廣東省緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理中心運(yùn)行指南

1、 XX省緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理中心運(yùn)行指南目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc32374 一、目的意義 PAGEREF _Toc32374 2 HYPERLINK l _Toc17041 二、工作目標(biāo) PAGEREF _Toc17041 2 HYPERLINK l _Toc14552 三、組建形式和基本職能 PAGEREF _Toc14552 3 HYPERLINK l _Toc2798 （一）總醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診管理中心。 PAGEREF _Toc2798 3 HYPERLINK l _Toc16349 （二）縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的各臨床科室設(shè)立連續(xù)醫(yī)療服務(wù)

2、專(zhuān)員。 PAGEREF _Toc16349 4 HYPERLINK l _Toc425 （三）各分院設(shè)立連續(xù)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)絡(luò)員。 PAGEREF _Toc425 4 HYPERLINK l _Toc13295 四、運(yùn)作方式 PAGEREF _Toc13295 4 HYPERLINK l _Toc10705 （一）按照病種目錄開(kāi)展診療服務(wù)。 PAGEREF _Toc10705 4 HYPERLINK l _Toc1790 （二）建立患者雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。 PAGEREF _Toc1790 5 HYPERLINK l _Toc17453 （三）統(tǒng)籌總醫(yī)院內(nèi)部的病床使用，實(shí)行病床的有效管理。 PAGER

3、EF _Toc17453 7 HYPERLINK l _Toc6887 （四）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院患者的回訪工作。 PAGEREF _Toc6887 8為貫徹落實(shí)XX省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)XX省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知（粵府辦201918號(hào)）要求，進(jìn)一步引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，滿(mǎn)足人民群眾多樣的就醫(yī)需求，暢通雙向轉(zhuǎn)診流程，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療，為人民群眾提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)，提升縣域醫(yī)共體服務(wù)協(xié)同性和整體效能，特制定本運(yùn)行指南。一、目的意義提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)是改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提升群眾滿(mǎn)意度、提高基層就診率XX域內(nèi)住院率的有效抓手，利用雙向轉(zhuǎn)診管理中心作為連通下級(jí)基層分院和上級(jí)縣級(jí)醫(yī)

4、院的紐帶，為縣域內(nèi)患者提供連續(xù)性、閉環(huán)式的診療服務(wù)。二、工作目標(biāo)（一）落實(shí)分級(jí)診療制度，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療和就醫(yī)模式，實(shí)現(xiàn)“常見(jiàn)病不出鎮(zhèn)，大病不出縣”，達(dá)到“ 群眾得實(shí)惠、基層得發(fā)展、觀念得轉(zhuǎn)變、醫(yī)共體滿(mǎn)意度得提高”的目標(biāo)。（二）樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和能力建設(shè)，落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，提升醫(yī)療服務(wù)整體效率。（三）實(shí)施醫(yī)療全流程、閉環(huán)式的管理手段，為人民群眾提供連續(xù)性、可及性的醫(yī)療服務(wù)，整合醫(yī)療服務(wù)資源，人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)得到改善，就醫(yī)滿(mǎn)意度不斷提升，獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。（四）應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)、新理念持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)患者

5、科學(xué)就醫(yī)、就近就醫(yī)，提升城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)整體效能，提升縣域服務(wù)能力，提升縣域內(nèi)就診率。（五）整合縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療資源，盡量實(shí)現(xiàn)與上級(jí)相關(guān)的省級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)聯(lián)通，形成了大區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的“共享”醫(yī)療新格局。三、組建形式和基本職能（一）總醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診管理中心。1.成立縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理中心，由總醫(yī)院安排1名業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分管工作，設(shè)置1名中心主任、3-5名工作人員，由對(duì)外聯(lián)系業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)、熟悉醫(yī)共體醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展、對(duì)醫(yī)療政策掌握較好的人員擔(dān)任中心主任，由行政職能部門(mén)或護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的人員擔(dān)任中心干事，必要時(shí)可引入醫(yī)師力量開(kāi)展業(yè)務(wù)。在牽頭醫(yī)院設(shè)置雙向轉(zhuǎn)診管理中心辦公室

6、，應(yīng)設(shè)立在住院大樓或門(mén)診大樓一樓清晰位置。2.基本職能：設(shè)立工作專(zhuān)線(xiàn)，安排工作人員提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容包括上下轉(zhuǎn)診服務(wù)、住院預(yù)約、病床協(xié)調(diào)、連續(xù)性雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的質(zhì)量控制、回訪等，為患者提供醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院與分院之間貫通的一站式咨詢(xún)、一體化管理、一條龍服務(wù)，實(shí)現(xiàn)方便、快捷、適宜的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)全流程。（二）縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的各臨床科室設(shè)立連續(xù)醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)員。1.縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的各臨床科室（特別是內(nèi)、外、婦、兒、康復(fù)理療等臨床科室）設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診管理專(zhuān)員，專(zhuān)員一般由總住院醫(yī)師擔(dān)任，與雙向轉(zhuǎn)診管理中心保持緊密聯(lián)系。2.基本職責(zé)：在雙向轉(zhuǎn)診管理中心的統(tǒng)籌下，負(fù)責(zé)對(duì)接各分院上轉(zhuǎn)患者的入院各項(xiàng)安排與

7、跟蹤、符合下轉(zhuǎn)患者的轉(zhuǎn)院與隨訪、上轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系與協(xié)調(diào)及科室床位協(xié)調(diào)安排等工作。（三）各分院設(shè)立連續(xù)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)絡(luò)員。1.各分院挑選業(yè)務(wù)素質(zhì)好、協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員作為雙向轉(zhuǎn)診管理聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員一般由醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任。2.基本職責(zé)：充當(dāng)聯(lián)系患者上轉(zhuǎn)總醫(yī)院及下轉(zhuǎn)分院的紐帶，協(xié)助患者上下轉(zhuǎn)診的床位預(yù)約、患者接送、轉(zhuǎn)診平臺(tái)數(shù)據(jù)完善等工作，并推送給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成出院患者回訪等，努力完成打通上下轉(zhuǎn)診的服務(wù)通道，開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)共體內(nèi)上下貫通的服務(wù)流程。四、運(yùn)作方式（一）按照病種目錄開(kāi)展診療服務(wù)?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病的病種情況，結(jié)合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的實(shí)際服務(wù)能力，參照關(guān)于開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”

8、活動(dòng)的通知（國(guó)衛(wèi)基層函2018195號(hào)）中一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本病種目錄縣域次級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心病種目錄，科學(xué)設(shè)立動(dòng)態(tài)的病種目錄，依據(jù)各級(jí)能力提升后每年可動(dòng)態(tài)更新。為落實(shí)落細(xì)縣域分級(jí)診療制度，省制定了縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病病種參考目錄縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)中心衛(wèi)生院疾病病種參考目錄，各地可參照?qǐng)?zhí)行（見(jiàn)附件2、3）。（二）建立患者雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。雙向轉(zhuǎn)診管理中心是縣域醫(yī)共體的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部門(mén)，縣域醫(yī)共體應(yīng)建立“雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)”（下稱(chēng)“轉(zhuǎn)診平臺(tái)”），充分利用信息化手段做好患者雙向轉(zhuǎn)診工作，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，實(shí)現(xiàn)服務(wù)延伸。暫未建立轉(zhuǎn)診平臺(tái)的可利用人工電話(huà)預(yù)約、微信工作群等手段開(kāi)展工作，并填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單

9、（見(jiàn)附件4），確?；颊咴诳傇?、分院之間雙向轉(zhuǎn)診時(shí)對(duì)患者服務(wù)的連貫性和閉環(huán)性。1.上轉(zhuǎn)服務(wù)。對(duì)符合上轉(zhuǎn)指征需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院門(mén)診或住院部進(jìn)一步診治的非急診患者，由分院連續(xù)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)絡(luò)員登錄轉(zhuǎn)診平臺(tái)填寫(xiě)患者相應(yīng)的信息（包含患者個(gè)人基本信息、在分院的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、初步診斷、上轉(zhuǎn)的目的與訴求等），向上級(jí)醫(yī)院發(fā)起門(mén)診診治或住院申請(qǐng)，總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診管理中心工作人員登錄轉(zhuǎn)診平臺(tái)查看轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，對(duì)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)后通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)及電話(huà)形式通知分院聯(lián)絡(luò)員，并提前通知相應(yīng)科室做好接診準(zhǔn)備；分院聯(lián)絡(luò)員獲得轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)后，安排轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)護(hù)送患者至上級(jí)醫(yī)院，由雙向轉(zhuǎn)診管理中心安排患者在轉(zhuǎn)入的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診診治或辦理住院。遇急

10、危重癥患者須上轉(zhuǎn)治療的，應(yīng)報(bào)縣120急救指揮中心聯(lián)系救護(hù)車(chē)，做好病歷文書(shū)交接，同時(shí)電話(huà)通知上轉(zhuǎn)醫(yī)院做好接診工作。如其上轉(zhuǎn)的科室床位已滿(mǎn)，由接診醫(yī)院協(xié)調(diào)其他病區(qū)床位辦理入院。2.下轉(zhuǎn)服務(wù)。根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)下轉(zhuǎn)的情況與病種目錄，縣級(jí)醫(yī)院各專(zhuān)科應(yīng)及時(shí)下轉(zhuǎn)相關(guān)情況與病種的患者至其家里所在的分院，進(jìn)行后續(xù)治療。這里的“下轉(zhuǎn)”是指縣域醫(yī)共體的縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)下轉(zhuǎn)一些普通專(zhuān)科及病情穩(wěn)定期進(jìn)行后續(xù)治療和護(hù)理的情況。辦理出院手續(xù)后，當(dāng)天救護(hù)車(chē)連同病歷文書(shū)資料共同送回其家里所在的分院辦理入院手續(xù)，進(jìn)入分院的聯(lián)合病房，進(jìn)行后續(xù)治療或護(hù)理的過(guò)程?；颊咚诳剖裔t(yī)生確定符合下轉(zhuǎn)基層分院繼續(xù)住院治療的患者，科室雙向轉(zhuǎn)診管理專(zhuān)員

11、登錄轉(zhuǎn)診平臺(tái)向基層分院發(fā)起下轉(zhuǎn)申請(qǐng)，雙向轉(zhuǎn)診管理中心工作人員與分院聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系床位等，確認(rèn)下轉(zhuǎn)事宜后在轉(zhuǎn)診平XX確認(rèn)，同時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)將患者下轉(zhuǎn)至分院；患者下轉(zhuǎn)至分院住院后，分院聯(lián)絡(luò)員在轉(zhuǎn)診平臺(tái)完成患者下轉(zhuǎn)信息登記；對(duì)于出院回家康復(fù)或門(mén)診康復(fù)治療的患者，雙向轉(zhuǎn)診管理中心需提醒基層分院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，及時(shí)對(duì)接隨訪，進(jìn)行后續(xù)的健康監(jiān)測(cè)與健康管理。下轉(zhuǎn)病人的科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在分院的聯(lián)合病房繼續(xù)定期查房，下達(dá)醫(yī)囑，與分院聯(lián)合病房的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同管理病人。3.落實(shí)分級(jí)診療工作的措施。為暢通縣域醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診流程，總醫(yī)院對(duì)上下轉(zhuǎn)診工作出臺(tái)更快捷有效的政策措施。根據(jù)XX省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展省級(jí)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保

12、支付方式綜合改造試點(diǎn)工作的通知（粵醫(yī)保發(fā)201925號(hào)）中“參保人在醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診，視為同一次住院，參保人只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用”要求，患者同一天內(nèi)完成上下轉(zhuǎn)診的，免收第二次住院的起付費(fèi)用；對(duì)上下轉(zhuǎn)診收入院的患者提供免費(fèi)轉(zhuǎn)送服務(wù)，上轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)送服務(wù)由基層分院的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，下轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)送服務(wù)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，轉(zhuǎn)送工作量由雙向轉(zhuǎn)診管理中心統(tǒng)計(jì)。（三）統(tǒng)籌總醫(yī)院內(nèi)部的病床使用，實(shí)行病床的有效管理。雙向轉(zhuǎn)診管理中心根據(jù)總醫(yī)院和分院的實(shí)際情況，合理設(shè)計(jì)并不斷優(yōu)化病人從門(mén)診/急診、雙向轉(zhuǎn)診就診到入院的服務(wù)流程，統(tǒng)籌做好縣級(jí)醫(yī)院與各分院入院患者的住院預(yù)約和床位協(xié)調(diào)，提升縣域醫(yī)共體總體病床資源使用效益，

13、信息系統(tǒng)、醫(yī)保政策等條件支持的情況下，探索住院預(yù)約患者在雙向轉(zhuǎn)診管理中心完成常規(guī)檢查項(xiàng)目及特殊檢查預(yù)約的服務(wù)模式，確保病人在特需通道優(yōu)先完善入院信息、預(yù)約登記、入院、完成術(shù)前常規(guī)檢查等環(huán)節(jié)獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。中心工作人員應(yīng)動(dòng)態(tài)掌握縣域醫(yī)共體內(nèi)部各縣級(jí)醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院內(nèi)部的每日床位動(dòng)態(tài)變化情況，掌握各成員單位可使用的病床量，根據(jù)患者病情需要調(diào)度協(xié)調(diào)床位周轉(zhuǎn)與使用，提XX域內(nèi)床位總體使用率。雙向轉(zhuǎn)診管理中心、縣級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診管理專(zhuān)員、基層分院雙向轉(zhuǎn)診管理聯(lián)絡(luò)員相互間緊密銜接，實(shí)現(xiàn)患者在縣級(jí)醫(yī)院及基層分院之間上下轉(zhuǎn)診的聯(lián)系病床、安排入院等工作連貫實(shí)施，同時(shí)促使其他預(yù)約住院的患者得到及時(shí)、快速的床位安排。在對(duì)上下轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量、病種等進(jìn)行摸底的前提下，縣級(jí)醫(yī)院預(yù)留一定數(shù)量上轉(zhuǎn)床位，滿(mǎn)足患者上轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院住院治療的需求，同時(shí)基層分院應(yīng)設(shè)立聯(lián)合病房，及時(shí)為下轉(zhuǎn)住院康復(fù)治療的患者騰出床位，以加快患者上下轉(zhuǎn)診的運(yùn)轉(zhuǎn)速度，提高醫(yī)共體內(nèi)部的床位資源的總體使用效益。（四）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院患者的回訪工作。統(tǒng)籌開(kāi)展醫(yī)院轉(zhuǎn)院患者的院級(jí)隨訪工作，關(guān)心患者轉(zhuǎn)院后康復(fù)情況，主動(dòng)征求患者意見(jiàn)和建議，獲取指導(dǎo)縣域醫(yī)共體發(fā)展、改善縣域醫(yī)共體連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、提XX域醫(yī)