2019版：《慢性乙型肝炎防治指南》的臨床診治導(dǎo)向(全文)

1、2019 版：慢性乙型肝炎防治指南的臨床診治導(dǎo)向（全文）年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定 了中國(guó)首部慢性乙型肝炎防治指南1而第3 次更新，每次更新都伴隨著本事域的重大進(jìn)展與診治策略的新導(dǎo)向。作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)的會(huì)刊，中華傳染病雜志第一時(shí)間刊登 了慢性乙型肝炎防治指南年版)2，縱觀本次指南的公布，有幾大重要的臨床診治進(jìn)展與治療導(dǎo)向值得廣大臨床醫(yī)師關(guān)切。一、自然病程分期與臨床診治策略實(shí)施關(guān)于接免疫耐受期在臨床上屬于慢性 CHB 攜帶狀態(tài)，為臨床治愈的前期，是實(shí)現(xiàn)臨床治愈的重要階段。而再活動(dòng)期即為 CHB自然病程進(jìn)行分期的臨床難點(diǎn)乃是免疫耐受期與免疫清除期的區(qū)分， 受期

2、的慢性 感染患者進(jìn)行積極治療，在當(dāng)前是一個(gè)有爭(zhēng)議的論題。就治療呢，還只能在一次次指南的修訂中不斷接近真理。指南推薦的意見最終需要依靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而不僅僅是專家的主觀推薦。二、實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)切新指標(biāo)上一版指南大舉推薦的 定量檢測(cè)，目前已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng) 用，并且為臨床診治提供了非常重要的指導(dǎo)。這次新增了抗 定量檢測(cè)， 提示與肝臟組織學(xué)炎癥壞死程度呈顯著正相關(guān)； 定量檢測(cè)則提示與核苷類藥物停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) 核心相關(guān)抗原與聚乙二醇干擾素-，)和核苷(酸)類似物 抗病毒療效及停藥后復(fù)發(fā)、預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面存在相關(guān)性。值得肯定的是，在這些指標(biāo)的研究中，中國(guó)團(tuán)隊(duì)做出了很 大的貢獻(xiàn)，提供了關(guān)鍵性的

3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這些指標(biāo)在國(guó)際上也開始被用 于新藥的臨床研究，剛結(jié)束的美國(guó)肝病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的新藥臨床研究都 開始評(píng)判與 ，將其作為實(shí)施臨床治愈研究的重要標(biāo)志3。但是，這些新指標(biāo)目前在臨床上還不能做到統(tǒng)一，不同檢測(cè)方法之間 還存在差異，同時(shí)還需要臨床更多的驗(yàn)證與更為廣泛和高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)。這些檢測(cè)廣泛用于臨床有待時(shí)日。三、臨床治功能性治成為治療目標(biāo)，但還缺乏高效的治療藥物與策略臨床治愈與功能性治愈實(shí)屬同一個(gè)概念，在國(guó)際上不同場(chǎng)所都有類似的表述。當(dāng)前國(guó)際上更多地使用功能性治愈的概念，我國(guó)指南為了有助于臨床理解這一律念，傾向于采用臨床治愈的概念。但是就臨床治愈的策略而言，目前還乏善可陳，除了我

4、國(guó)在國(guó)際上貢獻(xiàn)比較多的干擾素聯(lián)合核苷類藥物優(yōu)化治療策略外，國(guó)內(nèi)外尚無可供臨床使用的新型藥物與新型治療方案。臨床治愈作為一個(gè)觀念，逐漸會(huì)成為臨床新藥與新策略評(píng)估的重要標(biāo)志，在美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和歐洲肝病學(xué)會(huì)剛發(fā)表的關(guān)于治療中獲得功能性治愈 的治療終點(diǎn)給出了清晰的定義下一步國(guó)際上和國(guó)內(nèi)可能會(huì)普遍采用 治療6 個(gè)月后除了檢測(cè)不到外，HBsAg 也持續(xù)消失作為獲得功能性治愈的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于當(dāng)前證據(jù)的缺乏，該指南僅定義了臨床治愈，除了干 擾素聯(lián)合核苷類藥物的傳統(tǒng)治療方案以外，尚無新方案的推薦。四、擴(kuò)大抗病毒治療適應(yīng)證成為最大亮點(diǎn)國(guó)際上總體趨勢(shì)是放寬抗病毒治療的適應(yīng)證。放寬適應(yīng)證是平衡不治 療的風(fēng)險(xiǎn)與治療的成本和不

5、良反映而做出的治療推薦決定。本指南推薦若持續(xù)異常正常值上限)且排除其他原因?qū)е碌?升高，均應(yīng)考慮開始抗病毒治療。這一點(diǎn)與 攜帶者只要檢查到病毒陽性即治療的策略開始接近。這是根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)決定的，進(jìn)行積極治療有可 能進(jìn)一步降低肝癌的發(fā)生率4,5同時(shí)也得益于當(dāng)前我國(guó)抗病毒治療藥物大幅度降價(jià)，以及長(zhǎng)期治療的安全性已經(jīng)獲得長(zhǎng)期不良反映監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的支 持。除此之外，還存在肝硬化的客觀依據(jù)，不論 和的狀態(tài)如何，只要可檢測(cè)到，均建議進(jìn)行積極的抗病毒治療。關(guān)于于失代償期肝硬化患者， 檢測(cè)不到但陽性，建議采用抗病毒治療；關(guān)于于持續(xù)正常(每3 個(gè)月檢查1 次，持續(xù) 個(gè)月)，但有肝硬化/肝癌家族史且年齡30歲

6、者均需要治療。這些適應(yīng)證的推薦將大幅度增加需要治療的患者數(shù)量 6 。五、細(xì)化特殊人群的治療方案可用于多學(xué)科乙型肝炎感染問題的處理應(yīng)用化學(xué)治療和免疫克制劑治療的患者如何進(jìn)行篩查并且開展規(guī)矩化的 合并且感和合并且感染患者的方案，以及肝移植患者的抗病毒治療等。雖然不同的學(xué)會(huì)均制定自己的治 療共識(shí)，但是本指南從循證醫(yī)學(xué)角度而言，是迄今與國(guó)際指南最為接軌的 一個(gè)指南推薦，可作為臨床感染科會(huì)診時(shí)處理多學(xué)科問題的重要推薦。 診治出現(xiàn)重大進(jìn)展但尚待突破的重要關(guān)口實(shí)施的一次更新，較以往治療指南已經(jīng)有較大的更新，但有更多問題 還需要在未來予以解決，將來臨床重大關(guān)切點(diǎn)將會(huì)集中在乙型肝炎終末期 結(jié)局改善相關(guān)的治療藥物與策略，而功能性治愈是未來 5 年的