閉痛經(jīng)專題知識講座培訓(xùn)課件

1、閉痛經(jīng)專題知識講座閉痛經(jīng)專題知識講座概述 (summarize) 病因病理(etiology）臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)鑒別診斷（different diagnosis）治療(treatment)預(yù)防 (prevention)閉 經(jīng)2閉痛經(jīng)專題知識講座概述 (summarize) 閉 經(jīng)2閉痛經(jīng)專題知識閉經(jīng)是婦科疾病的常見癥狀，是指月經(jīng)停止至少個月。 概述 (summarize)一3閉痛經(jīng)專題知識講座閉經(jīng)是婦科疾病的常見癥狀，是指月經(jīng)停止至少個月。 一 概述 (summarize)幾個概念： 根據(jù)發(fā)生的原因可分為原發(fā)和繼發(fā)兩類 生理性

2、閉經(jīng)：其中因婦女某種生理原因，如初潮前、妊娠前期、產(chǎn)后哺乳期、絕經(jīng)后等而出現(xiàn)一定時期的月經(jīng)停閉經(jīng)。 病理性閉經(jīng)：而因某些病理性原因致使婦女月經(jīng)不來潮則為病理性閉經(jīng)，是本節(jié)討論的范圍。 原發(fā)性閉經(jīng)：凡年滿16歲或第二性征發(fā)育成熟2年以上仍未月經(jīng)來潮者稱原發(fā)性閉經(jīng)； 繼發(fā)性閉經(jīng)：曾已有規(guī)則月經(jīng)來潮，但以后由于某種病理性原因而月經(jīng)停止行經(jīng)達(dá)6 個月以上者稱繼發(fā)性閉經(jīng)?；虬醋陨碓陆?jīng)周期計算停經(jīng)3個以上周期。4閉痛經(jīng)專題知識講座一 概述 (summarize)幾個概念：4閉痛經(jīng)一 概述 (summarize)幾個概念： 真性閉經(jīng)：指無子宮內(nèi)膜增生、分泌變化和月經(jīng)產(chǎn)生者。 假性閉經(jīng)：即隱性閉經(jīng)，指實際有月

3、經(jīng)形成，而由于下生殖道（宮頸、陰道、處女膜）畸形或阻塞而造成經(jīng)血潴留形成宮腔陰道積血者。5閉痛經(jīng)專題知識講座一 概述 (summarize)幾個概念：5閉痛經(jīng)一 概述 (summarize)幾個概念：按閉經(jīng)嚴(yán)重程度分類 （1）度閉經(jīng)：指體內(nèi)有一定雌激素水平，用孕激素后有撤退性子宮出血。（2）度閉經(jīng)：指體內(nèi)雌激素水平低落，用孕激素后不出現(xiàn)撤退性子宮出血。6閉痛經(jīng)專題知識講座一 概述 (summarize)幾個概念：6閉痛經(jīng)一 中醫(yī)對閉經(jīng)的論述最早載于內(nèi)經(jīng)素問陰陽別論，又稱為“經(jīng)閉”、“月事不來”、“不月”等，是月經(jīng)疾病中較為嚴(yán)重的疾病之一。 概述 (summarize)7閉痛經(jīng)專題知識講座一 中

4、醫(yī)對閉經(jīng)的論述最早載于內(nèi)經(jīng)素問陰陽別論，又稱為 病因病理閉經(jīng)常按部位分類： 病理分區(qū)： 第一區(qū)：子宮和下生殖道病變引起的閉經(jīng)。 第二區(qū)：卵巢病變引起閉經(jīng)。 第三區(qū)：腦垂體病變引起的閉經(jīng)。 第四區(qū)：CNS和下丘腦病變引起的閉經(jīng)。 其它：全身性疾病、腎上腺、甲狀腺疾病等引起的閉經(jīng)。二病因及分類8閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理閉經(jīng)常按部位分類：二病因及分類8閉痛經(jīng)專 病因病理 子宮和下生殖道病變引起的閉經(jīng) 閉經(jīng)的原因在于子宮，多因子宮內(nèi)膜對卵巢性激素不能產(chǎn)生正常的反應(yīng)，而月經(jīng)調(diào)節(jié)功能及卵巢功能正常。常見疾病有： 子宮發(fā)育不全或缺如：由于副中腎管發(fā)育不全或不發(fā)育而致子宮發(fā)育不全或不發(fā)育，常表現(xiàn)為原發(fā)性閉

5、經(jīng)。 子宮內(nèi)膜損傷或粘連綜合征：常發(fā)于人工流產(chǎn)后、產(chǎn)后出血或流產(chǎn)后出血行刮宮術(shù)后，由于刮宮過度而造成子宮內(nèi)膜損傷，宮腔粘連而出現(xiàn)閉經(jīng)二9閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理 子宮和下生殖道病變引起的閉經(jīng)二9閉痛 病因病理 子宮和下生殖道病變引起的閉經(jīng) 子宮內(nèi)膜炎：如結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎，其他流產(chǎn)后或產(chǎn)后嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜炎也可致閉經(jīng)。 子宮腔內(nèi)放射治療后：某些子宮惡性腫瘤經(jīng)腔內(nèi)放射治療破壞子宮內(nèi)膜后出現(xiàn)閉經(jīng)。二10閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理 子宮和下生殖道病變引起的閉經(jīng)二10閉 病因病理 卵巢性閉經(jīng) 閉經(jīng)的原因在于卵巢，多由卵巢性激素水平低下，不能引起子宮內(nèi)膜正常的周期性變化而致閉經(jīng)。常見的疾病有： 先天性

6、卵巢發(fā)育不全或缺如：如特納綜合征、核嵌合型性染色體異常、單純卵巢發(fā)育不全等。多表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)。 卵巢功能早衰：婦女在40歲以前絕經(jīng)，并伴更年期綜合征的有關(guān)癥狀，如面部紅、多汗、情緒波動等，同時內(nèi)外生殖器官及第二性征逐漸萎縮及退化。二11閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理 卵巢性閉經(jīng)二11閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理 卵巢性閉經(jīng) 卵巢切除或組織被破壞：如手術(shù)切除雙側(cè)卵巢；雙側(cè)卵巢經(jīng)放射治療后組織被破壞而致功能喪失；嚴(yán)重的卵巢炎癥破壞了卵巢組織等而致閉經(jīng)。 卵巢功能性腫瘤：如顆粒細(xì)胞瘤、睪丸母細(xì)胞瘤分泌過量的雌激素或雄激素抑制了卵巢功能。二12閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理 卵巢性閉經(jīng)二12閉痛經(jīng)專題知

7、識講座 病因病理垂體性閉經(jīng) 主要病變在于垂體，多由垂體促性腺激素分泌失調(diào)，從而影響了卵巢功能而致閉經(jīng)。主要疾病有： 垂體前葉功能減退：由于垂體缺血、炎癥、放射及手術(shù)等破壞了垂體前葉的功能，致使部分或全部功能喪失而閉經(jīng)。如席漢氏綜合征、嚴(yán)重產(chǎn)褥感染等。 垂體腫瘤：如垂體微腺瘤可出現(xiàn)閉經(jīng)泌乳；其他各種類型的垂體腫瘤可分泌生長素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素等，除出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征外，多有閉經(jīng)的表現(xiàn)。由于發(fā)病年齡不同，其出現(xiàn)閉經(jīng)的種類也不同，在青春期前發(fā)病常表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，而青春期后發(fā)病則表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)。二13閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理垂體性閉經(jīng)二13閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二 下丘腦性

8、閉經(jīng) 神經(jīng)、精神因素：如環(huán)境改變、精神刺激、神經(jīng)性厭食癥等均可擾亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)與丘腦下部的功能，使排卵功能障礙而致閉經(jīng)。 藥物抑制綜合征：如避孕藥而導(dǎo)致的繼發(fā)閉經(jīng)，但此類閉經(jīng)常為可逆性，一般停藥36個月即可自然恢復(fù)。 閉經(jīng)泌乳綜合征：常由垂體腫瘤，或口服避孕藥，長期服用利血平、氯丙嗪、眠爾通等，抑制了下丘腦泌乳素抑制因子的分泌或多巴胺減低導(dǎo)致異常泌乳，促性腺素釋放激素分泌不足而引起閉經(jīng)14閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二 下丘腦性閉經(jīng)14閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二 下丘腦性閉經(jīng) 營養(yǎng)不良或全身性消耗性疾?。喝鐕?yán)重貧血、嚴(yán)重肺結(jié)核等疾病，由于全身性營養(yǎng)不良，影響丘腦下部的促性腺激素釋放激素與生

9、長激素的合成與分泌，從而抑制促性腺激素，性腺功能減退而導(dǎo)致原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)。 多囊卵巢綜合征：由于下丘腦功能障礙，垂體LH分泌過多，抑制了卵巢排卵而致閉經(jīng)。15閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二 下丘腦性閉經(jīng)15閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理其他內(nèi)分泌功能異常：如腎上腺、甲狀腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。二16閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理其他內(nèi)分泌功能異常：如腎上腺、甲狀腺、病 因 病 理中醫(yī)病因病機(jī)：中醫(yī)認(rèn)為閉經(jīng)的病因很多，病機(jī)復(fù)雜，但不外虛實二類。虛者多為精血不足，血?？仗?，無血可下；實者多為實邪阻隔，脈道不能，經(jīng)血不得下行。臨床以虛者為多。二17閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理中醫(yī)病因病機(jī)

10、：中醫(yī)認(rèn)為閉經(jīng)的病因很多，病機(jī)病 因 病 理二肝腎不足18閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理二肝腎不足18閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理氣血虛弱二19閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理氣血虛弱二19閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理陰虛血燥二20閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理陰虛血燥二20閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理二 氣滯血瘀。 21閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理二 氣滯血瘀。 21閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理二 寒凝血瘀。 22閉痛經(jīng)專題知識講座病 因 病 理二 寒凝血瘀。 22閉痛經(jīng)專題知識講座 痰濕阻滯二23閉痛經(jīng)專題知識講座 痰濕阻滯二23閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷診

11、斷依據(jù)：首先應(yīng)除外生理性閉經(jīng)如妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。另外還需除外由副中腎管發(fā)育異常引起的下生殖道部分梗阻，如處女膜閉鎖、陰道畸形等引起的經(jīng)血不能排出體所致的假性閉經(jīng)。根據(jù)女了年逾十六歲月經(jīng)尚未來潮，或原有過正常月經(jīng)，而又閉止6個月以上即可診斷為本病。在診斷時除重視病史、體檢外，還應(yīng)按一定的診斷步驟逐步深入地進(jìn)行檢查，以明確閉經(jīng)部位，從而進(jìn)一步尋找病因，指導(dǎo)治療。 三24閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：三24閉痛經(jīng)專題知識講25閉痛經(jīng)專題知識講座25閉痛經(jīng)專題知識講座病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng)陰性陽性（I度閉經(jīng)）陽性（II度閉經(jīng)）孕激素試驗陰性子宮性閉經(jīng)血PRL測定高PRL性閉

12、經(jīng)正常血LH,FSH,E2,T測定LH,FSH，E2 GnRH試驗雌孕激素試驗正常下丘腦性閉經(jīng)低下垂體性閉經(jīng)LH ,FSH T PCOS,CAHFSH E2 卵巢性閉經(jīng)CT或MRIB超腹腔鏡，染色體26閉痛經(jīng)專題知識講座病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng)陰性陽性（I度閉經(jīng)）陽性（II 診斷與鑒別診斷閉經(jīng)的診斷步驟： 第一步：孕酮撤退試驗 目的：了解體內(nèi)雌激素水平。 方法：常用黃體酮20mg/日，肌內(nèi)注射共3天，或安宮黃體酮10mg/日，口服共5天。 判斷： 陽性：停藥后37天出現(xiàn)撤藥性流血者為陽性，說明子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好，卵巢有一定量的雌激素分泌，為子宮內(nèi)膜生長做了足夠的準(zhǔn)備，下丘腦-垂體-卵巢軸功

13、能已基本建立但不完善，不能達(dá)到排卵，形成正常的月經(jīng)周期。 孕酮撤退試驗出血量多少往往與體內(nèi)雌激素水平有一定的關(guān)系，如僅有少量點滴出血，則提示雌激素在臨界水平，應(yīng)引起重視。 陰性：無出血。四27閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷閉經(jīng)的診斷步驟：四27閉痛經(jīng)專題知 診斷與鑒別診斷 第二步：雌激素撤退試驗 目的：孕酮撤退試驗陰性說明患者內(nèi)源性雌激素不足，或子宮內(nèi)膜缺陷或病變，可作雌激素撤退試驗。判斷子宮性閉經(jīng)或子宮以上因素導(dǎo)致閉經(jīng)。 方法：人工周期通常給予已烯雌酚20mg/日，連服20天，或肌內(nèi)注射苯甲酸雌二醇隔日2mg，共用5次，繼之黃全酮20mg/日，肌內(nèi)注射共3天。 判斷： 陽性：停藥后若有月

14、經(jīng)來潮即雌激素撤退試驗陽性，說明患者子宮內(nèi)膜正常，閉經(jīng)原因系由于內(nèi)源性雌激素不足。子宮以上因素所致。 陰性：若停藥后仍無月經(jīng)來潮為雌激素撤退試驗為陰性，說明閉經(jīng)原因是由于子宮內(nèi)膜無反應(yīng)，此時可診斷子宮性閉經(jīng)。四28閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷 第二步：雌激素撤退試驗四28閉痛 診斷與鑒別診斷第三步：促性腺激素試驗 目的：雌激素撤退試驗陽性患者應(yīng)尋找雌激素缺乏的原因，區(qū)別雌激素缺乏是由于卵巢本身病變喪失分泌雌、孕激素的能力，還是由于體內(nèi)促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需進(jìn)一步檢查垂體的功能。方法：常用放射免疫法測定促卵泡生成激素（FSH）和促性黃體生成激素（LH），其正常范圍

15、FSH 540IU/L,IU 525IU/L，正常月經(jīng)周期中排卵期高峰值為基值的3倍。如FSH增高大于40IU/L，提示卵巢功能衰竭，若FSH、LH均低，提示垂體或垂體以上部位即下丘及促性腺激素釋放激素(GRH)分泌不足。四29閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷第三步：促性腺激素試驗四29閉痛經(jīng) 診斷與鑒別診斷 第四步：垂體興奮試驗 目的：當(dāng)患者FSH、LH含量均低于正常范圍時，應(yīng)進(jìn)行垂體興奮試驗， 以鑒別病變在垂體還是由于下丘及所分泌捉性腺激素不足。方法：促黃體釋放素(LHRH)100g溶于生理鹽水5ml靜脈注射，30秒鐘內(nèi)注完。于注射前和注射后15分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘各采2

16、ml靜脈血，用放射免疫法測定LH含量。注射后1545分鐘釋放的LH較注射前測定值增高3倍以上，提示垂體功能良好，閉經(jīng)原因在丘及下部或以上部位。如注射后LH 值不增高或增高不多，提示病變部位在垂體。 四30閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷 第四步：垂體興奮試驗四30閉痛經(jīng) 診斷與鑒別診斷其他輔助檢查： 基礎(chǔ)體溫測定：了解有無排卵。若基礎(chǔ)體溫呈雙相變化，說明卵巢功能正常，可作為子宮性閉經(jīng)的診斷依據(jù)。 陰道脫落細(xì)胞檢查：觀察表、中、底層細(xì)胞的百分比，以了解體內(nèi)雌激素水平。連續(xù)測定可以了解有無周期性變化。 診斷性刮宮及子宮內(nèi)膜活組織檢查：多適用于已婚婦女，了解有無排卵，并排除器質(zhì)性病變?nèi)缃Y(jié)核性子宮內(nèi)

17、膜炎、宮腔粘連等。 子宮、輸卵管碘油造影術(shù)：了解子宮腔的形態(tài)、大小、有無畸形以及輸卵管的情況。四31閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷其他輔助檢查：四31閉痛經(jīng)專題知識 診斷與鑒別診斷其他輔助檢查：激素測定：了解下丘腦垂體卵巢軸功能狀況。除上術(shù)垂體LH、FSH外，還應(yīng)測定泌乳素PRL，卵巢雌、孕激素，睪丸酮等，必要時測定甲狀腺、腎上腺功能。 蝶鞍相檢查：疑有垂體腫瘤時可做蝶鞍X線照片、CT、核磁共振等檢查， 根據(jù)其體積大小及有無破壞，確定有無垂體腫瘤。 腹腔鏡檢查：直視子宮及性腺外觀除外先天發(fā)育異常，多囊卵巢，早衰等改變。必要時取卵巢活體組織檢查。四32閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷其他輔

18、助檢查：四32閉痛經(jīng)專題知識 診斷與鑒別診斷 鑒別診斷：閉經(jīng)的臨床特點是月經(jīng)停閉不來。 早孕：相混淆。臨診時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并作有關(guān)檢查發(fā)基礎(chǔ)體溫測定、婦科檢查、尿妊娠試驗、超等明確診斷。四33閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷 鑒別診斷：閉經(jīng)的臨床特點是月經(jīng)西醫(yī)治療閉經(jīng)的治療原則：支持療法改善全身健康情況及心理狀態(tài)；針對病因進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?；以相?yīng)的激素替代療法調(diào)節(jié)下丘腦垂體卵巢軸的周期關(guān)系，恢復(fù)月經(jīng)周期。 治 療 五34閉痛經(jīng)專題知識講座西醫(yī)治療閉經(jīng)的治療原則： 治 療 五34 治 療 五一般治療：合理安排工作及生活，避免精神緊張及過度勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，治療慢性疾病，對一時性閉經(jīng)如初潮后或避孕

19、藥后等可短期觀察。 病因治療：對引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變進(jìn)行及時恰當(dāng)?shù)闹委煛?如生殖道結(jié)核給予抗結(jié)核治療； 垂體或卵巢腫瘤在診斷明確后，根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質(zhì)確定治療方案，選擇手術(shù)、放療、化療及其它綜合措施； 宮頸、宮腔粘連者可行擴(kuò)張宮頸、分離粘連并放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，以防再次粘連。35閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五一般治療：合理安排工作及 治 療 五性激素替代療法： 適應(yīng)證：對先天性卵巢發(fā)育不良，或卵巢功能受損或破壞以致早衰者可根據(jù)患者年齡、閉經(jīng)的原因、體內(nèi)雌激素水平及有無生育要求，選擇性激素替代療法。36閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五性激素替代療法：36閉痛 治 療 五應(yīng)用性激素引起撤退性出血

20、摸擬月經(jīng)：一方面糾正患者的生理和心理狀態(tài)，另一方面促進(jìn)生殖器官和第二性征有一定程度的發(fā)育。37閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五應(yīng)用性激素引起撤退性出血摸 治 療 五應(yīng)用性激素引起撤退性出血摸擬月經(jīng) 孕激素：適用于一般閉經(jīng)。常用黃體酮20mg/日肌內(nèi)注射，連用3天；或安宮黃體酮10mg/日，連服5天，停藥后發(fā)生撤退性出血。 雌激素：適用于卵巢性閉經(jīng)及某些性發(fā)育異常替代治療。常用已烯雌酚0.51.0mg/日，連服20 天為一周期，撤退性出血的第5天繼續(xù)服用，共36個周期。38閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五應(yīng)用性激素引起撤退性出血摸 治 療 五應(yīng)用性激素引起撤退性出血摸擬月經(jīng)人工周期：適應(yīng)證同，常用已

21、烯雌酚0.5mg/日，連服20天，第21天開始肌內(nèi)注射黃體酮20mg/日，連用3天。一般可連續(xù)使用36個周期。 雌、孕激素合并治療：其作用是抑制垂體促性腺激素，停藥后偶有回跳作用而使月經(jīng)恢復(fù)并且排卵?？煽诜茉兴幟客矸?次，自月經(jīng)第五天起連續(xù)使用22天停藥。下次月經(jīng)第5天起開始第二療程，共用36周期。39閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五應(yīng)用性激素引起撤退性出血摸 治 療 五誘發(fā)排卵：如卵巢功能未衰竭，并要求生育的患者，可采用激素或類似物誘發(fā)排卵。 垂體功能不全：采用促卵泡成熟激素hMG，促進(jìn)卵泡發(fā)育和成熟，分泌雌激素， 卵泡成熟后再給予類似垂體黃體生成激素的絨毛膜促性腺激素hCG，模擬正常排卵周

22、期的LH高峰，從而使其破裂、排卵， 并維持黃體正常功能。 性功能低落，卵巢和垂體有正常反應(yīng)，丘腦下部功能不足或不協(xié)調(diào)者，可用氯酚胺促進(jìn)丘腦下部促性腺激素釋放激素的分泌，以糾正其功能并誘發(fā)排卵。 丘腦下部功能不足，以致LHRH分泌不足，可采用LHRH脈沖式微量注射法誘發(fā)排卵。40閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五誘發(fā)排卵：如卵巢功能未衰竭 治 療 五溴隱亭的應(yīng)用：用以治療閉經(jīng)溢乳綜合征，以促進(jìn)丘腦下部促泌乳素抑制因子的分泌，從而抑制乳素的合成與釋放，恢復(fù)促性腺激素的分泌，誘發(fā)排卵。開始用小劑量1.25mg/次，23次/日，如無明顯反應(yīng)即逐漸加量至2.5mg/次，3次/日，但最大劑量每天不超過10mg

23、。手術(shù)治療：如系垂體、卵巢或其它部位腫瘤而致閉經(jīng)，應(yīng)考慮手術(shù)切除，必要時可行放療或化療。 41閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五溴隱亭的應(yīng)用：用以治療閉【辨證論治】閉經(jīng)涉及臟腑功能活動和氣血沖任的盛衰暢滯，原因復(fù)雜，證型繁多，但不外虛、實兩類，辨證時根據(jù)全身情況，結(jié)合閉經(jīng)的病程及臨床表現(xiàn)以虛實為綱論治。分別采用虛者補(bǔ)之，實者通之之法，但無論虛實，又當(dāng)補(bǔ)中有通，瀉中有養(yǎng)，切勿濫用通破之藥以見血為快。 治 療 五42閉痛經(jīng)專題知識講座【辨證論治】閉經(jīng)涉及臟腑功能活動和氣血沖任的盛衰暢滯，原因復(fù)肝腎不足 證候年逾十六尚未行經(jīng)，或初潮較晚，月經(jīng)量少，色淡，漸至閉經(jīng)；或有頭暈耳鳴，腰腿酸軟。舌質(zhì)淡紅，苔少；

24、脈沉弱或細(xì)澀。 治法滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。 方藥歸腎丸加減：杜仲、熟地、菟絲子、枸杞、當(dāng)歸、山茱萸、山藥、茯苓、雞血藤、何首烏。地山山苓歸杜枸菟 若健忘、失眠者，加炒棗仁、夜交滕養(yǎng)血安神。若出現(xiàn)潮熱、五心煩熱，甚至盜汗、骨蒸勞熱等為肝腎陰虛生熱所致，可參照陰虛血燥經(jīng)閉處理。若見形寒肢冷，神倦納差，小便清長，大便不實，脈沉弱者乃屬腎陽虛，宜于上方中加巴戟、紫石英、鹿角霜、仙茅、仙靈脾以溫補(bǔ)腎陽。 治 療 五43閉痛經(jīng)專題知識講座肝腎不足 治 療 五43閉痛經(jīng)專題知 治 療 五氣血虛弱 證候經(jīng)期延后，量少，色淡質(zhì)薄，漸至停閉；面色蒼白或萎黃，頭昏眼花，神倦肢軟，氣短懶言，食欲不振，毛發(fā)不澤。唇舌色淡

25、，苔少或薄白；脈沉弱或虛緩無力。 治法益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。 方藥人參養(yǎng)營湯：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、陳皮、五味子、當(dāng)歸、白芍、熟地、桂心、炙甘草。八珍湯若加志陳味姜草，去芎養(yǎng)榮有專長 若因產(chǎn)后大出血所致的經(jīng)閉(即席漢氏綜合征)，除有氣血虛弱征象以外，更見神情淡漠，陰道干澀，陰、腋毛脫落，性欲減退，生殖器官萎縮等癥。此乃精血虧敗，腎氣虛憊，沖任虛衰，可于上方加仙茅專溫命火，鹿角霜、紫河車等血肉有情之品補(bǔ)精血，長期服用。亦可用四二五合方以養(yǎng)血益陰，補(bǔ)腎生精臺療：當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、仙茅、仙靈脾、菟絲子、覆盆子、枸杞、車前子、五味子。44閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五氣血虛弱44閉痛經(jīng)專題知識講

26、座陰虛血燥 證候經(jīng)血由少而漸至停閉；五心煩熱，潮熱汗出，兩顴潮紅，或骨蒸勞熱，或咳嗽唾血。舌紅，苔少；脈細(xì)數(shù)。 治法養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)。 方藥加減一陰煎：生地、熟地、白芍、麥冬、知母、地骨皮、炙甘草、黃精、牛膝、丹參、枳殼。二地冬芍牛丹草 若虛煩潮熱甚者，加青蒿、鱉甲養(yǎng)陰除熱；若兼咳嗽唾血者，酌加五味子、百合、川貝、阿膠養(yǎng)陰止咳止血；如有結(jié)核病應(yīng)同時給予抗癆治療。 治 療 五45閉痛經(jīng)專題知識講座陰虛血燥 治 療 五45閉痛經(jīng)專題知識講座氣滯血瘀 證候月經(jīng)數(shù)月不行；精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，少腹脹痛或拒按。舌邊紫暗，或有瘀點；脈沉弦或沉澀。 治法理氣活血，化瘀通經(jīng)。 方藥血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸、川

27、芎、生地、赤芍、紅花、桃仁、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草、澤蘭、香附。桃紅四物柴枳牛桔草 若肝郁脾虛而致氣滯血瘀之經(jīng)閉，可用逍遙散合四物湯加雞血藤、茺蔚子治療。若偏于氣滯，胸脅及少腹脹痛甚者，可加莪術(shù)、青皮、木香理氣止痛若因?qū)崯釡?，少腹疼痛灼熱，帶下色黃，脈數(shù)，苔黃者，上方加黃柏、紅藤、敗醬草、丹皮清熱化瘀。若因手術(shù)創(chuàng)傷所致宮頸粘連引起經(jīng)血滯留者，則應(yīng)及時采用手術(shù)剝離。 治 療 五46閉痛經(jīng)專題知識講座氣滯血瘀 治 療 五46閉痛經(jīng)專題知識講座5寒凝血瘀主癥以往月經(jīng)正常，突然經(jīng)閉，數(shù)月不行。次癥小腹疼痛拒按，得熱痛減，四肢不溫，或帶下量多，色白。舌脈舌質(zhì)淡或紫暗，或邊有瘀點，脈沉澀。治法

28、溫經(jīng)祛寒，活血化瘀。方藥：溫經(jīng)湯（金匱要略）吳茱萸 當(dāng)歸 白芍 川芎 人參 桂枝 阿膠 生姜 甘草 半夏 丹參 麥冬 治 療 五47閉痛經(jīng)專題知識講座5寒凝血瘀 治 療 五47閉痛經(jīng)專題知識講座6痰濕阻滯 證候月經(jīng)停閉：形體肥胖，胸脅滿悶，嘔惡痰多，神疲倦怠，或面浮足腫，或帶下量多、色白。苔膩；脈滑。 治法燥濕化痰，活血調(diào)經(jīng)。 方藥蒼附導(dǎo)痰丸加減：茯苓、陳皮、半夏、甘草、蒼術(shù)、香附、南星、枳殼、生姜、神曲、當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤。若因濕熱阻滯者，可用四妙散加減：蒼術(shù)、黃柏牛膝、苡仁、晚蠶砂、茜草、雞血藤、益母草除濕清熱，活血通經(jīng)。 治 療 五48閉痛經(jīng)專題知識講座6痰濕阻滯 治 療 五48閉

29、痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五其它治療 1.單方驗方： 蠶砂酒：蠶砂160g(炒黃)，陳酒1500ml，浸泡36小時，隔水煮2小時，濾去蠶砂，取酒服用。 每服30ml，2次/日，上午10時及下午4時各服一次。 益母草15g，紅糖30g，煎水服。1劑/日，連用24劑。 2.針灸療法： 體針：取三陰交、關(guān)元穴，虛證配足三里、血海、腎俞；實證配太沖、中極。 耳針：可取子宮、內(nèi)分泌、卵巢、皮質(zhì)下、神門、交感等穴。49閉痛經(jīng)專題知識講座 治 療 五其它治療 49閉痛經(jīng)專題知識講座閉經(jīng)時間不長，若屬情志、營養(yǎng)、生活等因素導(dǎo)致的功能失調(diào)性閉經(jīng)經(jīng)上述治療，預(yù)后多屬良好。若閉經(jīng)時間過長，癥狀日漸加重，可轉(zhuǎn)化為肝腎

30、虧損進(jìn)而腎氣虛憊的閉經(jīng)，恢復(fù)月經(jīng)則較困難。 預(yù) 后六50閉痛經(jīng)專題知識講座閉經(jīng)時間不長，若屬情志、營養(yǎng)、生活等因素導(dǎo)致的功能失調(diào)性閉經(jīng)預(yù) 防七積極治療引起閉經(jīng)的原發(fā)疾??；正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，糾正哺乳時間過長，采取行之有效的避孕措施，正確掌握口服避孕藥；注意調(diào)情志、避風(fēng)寒、加強(qiáng)營養(yǎng)及精神修養(yǎng)。51閉痛經(jīng)專題知識講座預(yù) 防七積極治療引起閉經(jīng)的原發(fā)疾病；正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)時研究進(jìn)展 西醫(yī)對閉經(jīng)的病因研究提出了多種觀點：環(huán)境改變、過度緊張或精神打擊等造成的精神應(yīng)激性閉經(jīng)；好發(fā)于25歲以下年輕女性的因減肥，體重驟然減輕兼伴神經(jīng)性厭食癥，也成為繼發(fā)性閉經(jīng)的主要致病因素（在臨床占20%病例

31、）；近親婚配或其他先天發(fā)育不全產(chǎn)生的染色體特別是性染色體的畸變（畸變率近50%）所致閉經(jīng)難以治愈；競爭性體育運(yùn)動及其他形式的超負(fù)荷訓(xùn)練極易導(dǎo)致運(yùn)動性閉經(jīng)；口服避孕藥或肌內(nèi)注射甲羥孕酮避孕針引起繼發(fā)性閉經(jīng)，但通常是可逆的；臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，性征發(fā)育缺如，伴嗅覺減退或喪失的無嗅覺綜合征。八52閉痛經(jīng)專題知識講座研究進(jìn)展 西醫(yī)對閉經(jīng)的病因研究提出了多種觀點：環(huán)境改變、過中醫(yī)論治閉經(jīng)，重在辨明虛實，或虛實夾雜的不同情況。近代發(fā)掘“經(jīng)本于腎”的理論，逐漸認(rèn)識到經(jīng)閉虛證，腎虛為本。眾醫(yī)家進(jìn)行相關(guān)研究，如馬寶璋關(guān)于月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理，闡述了“腎-天癸-沖任-胞宮”系統(tǒng)與下丘腦-垂體-卵巢軸功能的重要地位。廖玎

32、玲對繼發(fā)性閉經(jīng)婦女臨床觀察，進(jìn)一步探討月經(jīng)障礙“腎虛”與下丘腦功能紊亂有一定關(guān)系。20世紀(jì)80年代后期中醫(yī)研究閉經(jīng)領(lǐng)域拓展到對人工流產(chǎn)后閉經(jīng)、閉經(jīng)溢乳綜合征的研究，席漢氏綜合征以及專家們關(guān)注的高促性腺激素性閉經(jīng)的研究，認(rèn)為除與肝、氣血有關(guān)外，腎虛是致病關(guān)鍵 研究進(jìn)展 八53閉痛經(jīng)專題知識講座中醫(yī)論治閉經(jīng)，重在辨明虛實，或虛實夾雜的不同情況。近代發(fā)掘“中醫(yī)治療閉經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，相對于西醫(yī)療法，副作用小且較鞏固。大多從氣血不足或肝、脾、腎三臟著手，平衡腎陰腎陽，調(diào)治命門火衰。尤其在調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上，許多臨床醫(yī)家結(jié)合中藥人工周期療法，模仿月經(jīng)周期進(jìn)行治療，頗有療效，充分體現(xiàn)了從腎論治的原則。臨床觀察

33、能明顯增強(qiáng)垂體敏感性，改善E2水平；同時又能直接增加FSH的釋放和貯備能力，并降低LH基值，調(diào)整LH、FSH比值。閉經(jīng)實證，多從化瘀入手。但近來大量臨床資料表明，對于閉經(jīng)治療不能單純注重補(bǔ)虛或化瘀兩方面，應(yīng)多角度辨證用藥，多途徑治療。如常見的痰瘀膠結(jié)、相火過旺證型，分別采用溫腎化痰兼活血化瘀，或滋陰降火、補(bǔ)腎化瘀的治療大法。中醫(yī)藥治療閉經(jīng)研究目前中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)界引起關(guān)注的一個重要課題，在辨證基礎(chǔ)上，多途徑研究探討中醫(yī)藥對下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)機(jī)理，并通過臨床實踐來不斷提高療效。 研究進(jìn)展 八54閉痛經(jīng)專題知識講座中醫(yī)治療閉經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，相對于西醫(yī)療法，副作用小且較鞏第三節(jié) 痛 經(jīng)dys

34、ymenorrhea 55閉痛經(jīng)專題知識講座第三節(jié) 痛 經(jīng)dysymenorrhea 55閉痛經(jīng)專題概述 (summarize) 病因病理(etiology）臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)鑒別診斷（different diagnosis）治療(treatment)預(yù)防 (prevention)痛 經(jīng)56閉痛經(jīng)專題知識講座概述 (summarize) 痛 經(jīng)56閉痛經(jīng)專題知 概述 (summarize)一痛經(jīng)（dysmenorrhea）是指婦女在月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹部痙攣性疼痛，伴腰骶部疼痛及其他癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、面色蒼白、手足厥冷

35、等癥，影響工作及生活者。本病中醫(yī)病名國家標(biāo)準(zhǔn)亦稱痛經(jīng)，也屬于經(jīng)行腹痛范疇。 定義57閉痛經(jīng)專題知識講座 概述 (summarize)一痛經(jīng)（dysmen一 概述 (summarize)原發(fā)性痛經(jīng)：系指盆腔不伴有器質(zhì)性病變者，常見于初潮后612月內(nèi)或排卵周期初建立時， 亦稱為“功能性痛經(jīng)” 繼發(fā)性痛經(jīng)：系指因盆腔器質(zhì)性病變，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等疾病而致的痛經(jīng)。58閉痛經(jīng)專題知識講座一 概述 (summarize)原發(fā)性痛經(jīng)：系指盆 病因病理前列腺素釋放增多：排卵后在孕激素作用下分泌期子宮內(nèi)膜能合成和釋放較多的前列腺素，同時血中含量亦增高，因而促進(jìn)平滑肌收縮導(dǎo)致痙攣，子宮缺血引起痛經(jīng)。過多的

36、前列腺素作用于胃腸平滑肌可引起惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。 子宮因素：任何導(dǎo)致經(jīng)血外流不暢的因素均可造成痛經(jīng)，如子宮頸管狹窄、子宮極度屈曲或子宮內(nèi)膜整塊脫落以及子宮發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等。 精神神經(jīng)性因素：精神緊張、恐懼、憂慮、痛閾低下均可致痛經(jīng)。二59閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理前列腺素釋放增多：排卵后在孕激素作用下 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：發(fā)病有情志所傷、起居不慎或六淫為害等不同病因，并與素體因素、經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊的生理環(huán)境有關(guān)。發(fā)病機(jī)理：此時期受到致病因素的影響，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血運(yùn)行受阻，以致“不通則痛”。或沖任胞宮失于濡養(yǎng)而“不營而痛”。60閉痛經(jīng)專題知識講座

37、 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：發(fā)病有情志所傷、起居 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)： 其所以隨月經(jīng)周期發(fā)作，是與經(jīng)期沖任氣血變化有關(guān)。非行經(jīng)期間，沖任氣血平和，致病因素不能引起沖任、胞宮氣血瘀滯或不足，而在經(jīng)期或經(jīng)期前后，由于血海由滿盈而瀉溢，氣血變化急驟，致病因素乘時而作，引起沖任、胞宮氣血失調(diào)，因而導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生。經(jīng)凈后沖任氣血漸復(fù)，故疼痛消失。本病病位在沖任、胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為痛證。臨床有虛實兩大類，虛證多因氣血虛弱或肝腎虧損；實證多為氣滯血瘀、寒凝胞中或濕熱下注等。61閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：61閉痛經(jīng)專題知識講 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)： （1）氣滯血瘀62閉痛經(jīng)專題知識

38、講座 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：62閉痛經(jīng)專題知識講 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)： （2）寒凝血瘀 63閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：63閉痛經(jīng)專題知識講 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)： （3）濕熱蘊(yùn)結(jié) 64閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：64閉痛經(jīng)專題知識講 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)： （4）氣血虛弱 65閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：65閉痛經(jīng)專題知識講 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)： （5）肝腎不足 66閉痛經(jīng)專題知識講座 病因病理二中醫(yī)病因病機(jī)：66閉痛經(jīng)專題知識講 臨床表現(xiàn)（一）病史應(yīng)注意患者年齡、發(fā)育狀況、婚否、分娩史、月經(jīng)史（有無周期性發(fā)作、持續(xù)時間、疼痛程度

39、及發(fā)生時間等）和有無起居不慎、情志刺激、煩勞過度、經(jīng)期感寒或過食生冷食物等。三67閉痛經(jīng)專題知識講座 臨床表現(xiàn)（一）病史應(yīng)注意患者年齡、發(fā)育狀況、婚否 臨床表現(xiàn)（二）癥狀1原發(fā)性痛經(jīng)在青少年期常見，多在初潮后12年內(nèi)發(fā)病。2疼痛多自月經(jīng)來潮后開始，最早出現(xiàn)在經(jīng)前12h，以行經(jīng)第1日疼痛最劇，持續(xù)23d后緩解。疼痛常呈痙攣性，通常位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)。3可伴發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重時面色發(fā)白、出冷汗。三68閉痛經(jīng)專題知識講座 臨床表現(xiàn)（二）癥狀三68閉痛經(jīng)專題知識講座 臨床表現(xiàn)（三）體征經(jīng)前、經(jīng)時或經(jīng)后小腹疼痛，患者呈痛苦狀，甚至捂腹而臥，或冷汗淋漓，四肢

40、厥冷，或暈厥。腹部檢查無肌緊張及反跳痛。三69閉痛經(jīng)專題知識講座 臨床表現(xiàn)（三）體征經(jīng)前、經(jīng)時或經(jīng)后小腹疼痛，患者 診斷與鑒別診斷四診斷依據(jù)：通過詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全身及婦科檢查，根據(jù)伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)下腹疼痛的特征，一般可診斷為痛經(jīng)。檢查時應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無器質(zhì)性病變并作相應(yīng)的輔助檢查。 鑒別診斷：痛經(jīng)應(yīng)與其它原因所致的發(fā)生在經(jīng)期的腹痛， 如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮外孕等病相鑒別。后者均不具周期性發(fā)作的特點。痛經(jīng)一般無腹肌緊張或反跳痛，無發(fā)熱現(xiàn)象，經(jīng)血排出流暢時疼痛常緩解，經(jīng)凈后疼痛自然消失。70閉痛經(jīng)專題知識講座 診斷與鑒別診斷四診斷依據(jù)：通過詳細(xì)詢問病史，進(jìn)西醫(yī)治療病因治療：針對原發(fā)病

41、灶做適量的治療，如擴(kuò)張宮口、糾正子宮位置等。 藥物治療（1）前列腺素合成酶抑制劑苯基丙酸類 如布洛芬400mg，每日4次，或酮洛芬2550mg，每日4次。痛經(jīng)緩解率90%。滅酸類 如氟芬那酸200mg，每日3次，或甲芬那酸500mg，每日3次，月經(jīng)來潮即開始服藥，連續(xù)23d，療效迅速而完全。 治 療 五71閉痛經(jīng)專題知識講座西醫(yī)治療病因治療：針對原發(fā)病灶做適量的治療，如擴(kuò)張宮口、閉痛經(jīng)專題知識講座培訓(xùn)課件西醫(yī)治療3 手術(shù)治療（1）宮頸管擴(kuò)張術(shù)：適用于已婚宮頸狹窄的患者。用擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸至68號，利于經(jīng)血流暢。（2）神經(jīng)切除術(shù)：對頑固性痛經(jīng)還可考慮經(jīng)腹腔鏡骶前神經(jīng)切除治療，效果較好；近年來應(yīng)用腹

42、腔鏡下子宮神經(jīng)切除術(shù)治療耐藥患者，痛經(jīng)可減輕33%。4 其他：亦可于月經(jīng)來潮時用氫可酮或可待因。 治 療 五73閉痛經(jīng)專題知識講座西醫(yī)治療3 手術(shù)治療 治 療 五73閉痛經(jīng)辨證首當(dāng)辨別痛經(jīng)的屬性，根據(jù)疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)、部位以及疼痛的程度，結(jié)合月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)、兼證、舌脈及患者的體質(zhì)情況辨寒虛實。 治 療 五中醫(yī)治療74閉痛經(jīng)專題知識講座痛經(jīng)辨證首當(dāng)辨別痛經(jīng)的屬性，根據(jù)疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)、部位以 一般經(jīng)前痛為實，經(jīng)后痛屬虛； 實：疼痛劇烈、拒按屬實；虛：隱隱作痛、喜揉喜按屬虛； 寒：得熱痛減、絞痛、冷痛多為寒，得熱痛甚、灼痛者多為熱； 血瘀：痛甚于脹、血塊排出則痛減者、持續(xù)性疼痛為血瘀

43、； 氣滯：脹甚于痛者、時痛時止多為氣滯； 肝：痛在兩側(cè)少腹多在肝； 腎：痛連腰背多在腎。 治 療 五中醫(yī)治療75閉痛經(jīng)專題知識講座 一般經(jīng)前痛為實，經(jīng)后痛屬虛； 治 治療原則：根據(jù)“通則不痛”的原理，治療以調(diào)理沖任氣血為主。 又須根據(jù)不同證類或行氣、或活血、或散寒、或清熱、或補(bǔ)虛、或瀉實。 治療分兩步：經(jīng)期調(diào)經(jīng)止痛以治標(biāo)，平時辨證求因而治本。 并結(jié)合素體情況或調(diào)肝、或益腎、或扶脾，使氣血流通，經(jīng)血暢行則疼痛可愈。 治 療 五中醫(yī)治療76閉痛經(jīng)專題知識講座 治療原則：根據(jù)“通則不痛”的原理，治療以調(diào)理沖任氣血 治 療 五氣滯血瘀 證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)量少或行經(jīng)不暢，經(jīng)色紫黯有塊、塊下痛減，經(jīng)凈后疼痛自消；伴胸脅，乳房作脹。舌質(zhì)黯或有瘀點；脈弦或弦滑。 治法理氣化瘀止痛。 方藥膈下逐瘀湯：當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、延胡、五靈脂、丹皮、烏藥、 香附、甘草。歸芎桃赤紅枳，烏附元靈丹草 若兼口苦、苔黃，月經(jīng)持續(xù)時間延長，經(jīng)色紫黯，經(jīng)質(zhì)稠粘者，為肝郁化熱之象，當(dāng)佐以清泄肝熱，上方加梔子、夏枯草、益母草；兼前后二陰墜脹者，加川楝、柴胡；若痛甚而見惡心嘔吐者，為肝氣挾沖氣犯胃，當(dāng)佐以和胃降逆，加