霍亂匯總醫(yī)學知識宣講培訓課件

1、歷史回顧& 霍亂流行已達2個多世紀& 1817始從印度傳往世界各地，共造成7次世界大流行（前六次流行-古典生物型）&1883年第五次大流行時，Koch發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌& 1961年始第七次大流行（埃爾托生物型）& 1992年始“第八次”大流行（O139）?1霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022歷史回顧& 霍亂流行已達2個多世紀1霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10全球霍亂流行現(xiàn)狀2006年全球共有56個國家和地區(qū)向WHO正式報告霍亂101383例，死亡2345例，其中非洲95560例，占94%，病例數(shù)較2005年下降，但死亡數(shù)增加24。2霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022全球霍亂流行現(xiàn)狀2006年全球共

2、有56個國家和地區(qū)向WH我國霍亂流行情況七次世界大流行均受波及外來性（1820年傳入）古典生物型被控制EI-Tor 型流行應(yīng)警惕O139型的流行（1993年新疆）3霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022我國霍亂流行情況七次世界大流行均受波及3霍亂匯總醫(yī)學知識宣講概 述霍亂弧菌（Vibrio cholerae）引起烈性腸道傳染病 發(fā)病急，傳播快亞洲、非洲、拉丁美洲腹瀉的重要原因國際檢疫傳染病我國兩種甲類傳染病之一臨床特點：劇烈腹瀉、嘔吐 重者脫水、肌肉痙攣、休克及腎衰4霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022概 述霍亂弧菌（Vibrio cholerae）引起烈性病原學病原體：霍亂弧菌（vibri

3、o cholera） 1883年由Koch從霍亂病人糞便中分離出。特點： G-，弧形或逗點狀，兼性厭氧。鞭毛、菌毛、莢膜（O139）； 運動極活躍，呈穿梭狀或魚群樣運動 ，堿性環(huán)境生長繁殖快 對干燥、加熱、消毒劑敏感 自然環(huán)境中存活時間長5霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病原學病原體：霍亂弧菌（vibrio cholera）5霍亂1883年由Robert Koch首先發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌6霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/20221883年由Robert Koch首先發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌6霍亂匯圖示：霍亂弧菌，有一條鞭毛，運動活躍7霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022圖示：霍亂弧菌，有一條鞭毛，運動活躍7

4、霍亂匯總醫(yī)學知識宣講1圖示：霍亂弧菌（低倍鏡），呈弧狀及豆點狀8霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022圖示：霍亂弧菌（低倍鏡），呈弧狀及豆點狀8霍亂匯總醫(yī)學知識宣病原學抗原結(jié)構(gòu) 耐熱的菌體（O）抗原 群特異性和型特異性 不耐熱的鞭毛（H）抗原共有的抗原9霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病原學抗原結(jié)構(gòu)9霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022病原學分類： O1 群 古典生物型（classical biotype） 埃爾托生物型（El Tor biotype）較輕 是主要的致病菌分3個血清型（O抗原不同）： 小川型（A、B）；稻葉型（A、C）； 彥島型（A、B、C） 不典型O1群 沒有致病性

5、非O1群：不凝集弧菌 。O139型1992年發(fā)現(xiàn)的新血清型，具有 與O1群相同的毒素基因10霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病原學分類：10霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022病原學致病因素 鞭毛運動、黏蛋白溶解酶、黏附素； 霍亂腸毒素； 內(nèi)毒素及其他毒素（Zot毒素和Ace毒素）； 毒素協(xié)同菌毛（Tcp）定居因子 霍亂腸毒素（CT） 最主要的致病因素11霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病原學致病因素11霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022病原學抵抗力對熱、干燥、酸及一般消毒劑敏感正常胃酸中，存活5min一般在河水、海水和井水中，挨爾托生物型可存活1-3周粘附于藻類或甲殼類動物

6、時，存活時間延長，合適的外環(huán)境中可存活1年以上12霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病原學抵抗力12霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022流 行 病 學傳染源 病人和帶菌者(carrier)傳播途徑 消化道傳播 傳播方式 污染水源和食物（最主要） 生活接觸、蒼蠅傳播 細菌污染魚、蝦等水產(chǎn)品易感性 普遍易感。隱性感染多，顯性感染少 病后有一定的免疫力，抗菌抗體和抗腸 毒素抗體?？稍俑腥?3霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022流 行 病 學傳染源 病人和帶菌者(carrier)114霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/202214霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022流行特點流行久，范圍廣，七次世

7、界大流行新的血清型（O139）流行季節(jié)性 夏秋季，710月為多。 地區(qū)性 印度為古典生物型霍亂的發(fā)源地，印尼為EI-Tor型的發(fā)源地。 我國沿海地區(qū)如廣東、廣西、浙江、江蘇等地多見。15霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022流行特點流行久，范圍廣，七次世界大流行15霍亂匯總醫(yī)學知識宣O139霍亂流行特征無家庭聚集性發(fā)病以成人為主（74%），男多于女主要經(jīng)水和食物傳播為新的流行株，人群普遍易感與O1群無交叉免疫現(xiàn)有霍亂菌苗對O139無保護作用16霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022O139霍亂流行特征無家庭聚集性16霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10發(fā)病機制及病理解剖發(fā)病相關(guān)因素 機體免疫力 食入弧菌的

8、數(shù)量、生物型 霍亂腸毒素是主要致病因素 17霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022發(fā)病機制及病理解剖發(fā)病相關(guān)因素17霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/發(fā)病機制腸道穿過黏液層粘附于上皮細胞刷狀緣鞭毛運動蛋白酶TcpA HAS霍亂弧菌大量繁殖CT胃酸、腸道特異性IgM、IgG及IgA抗體抑制18霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022發(fā)病機制腸道穿過黏液層粘附于上皮細胞刷狀緣鞭毛運動TcpA 發(fā) 病 機 制B 與細胞粘附AC活性增強隱窩細胞H2O、CL-、HCO3-分泌增強 絨毛細胞Na+ 重吸收減少 杯狀細胞分泌粘液增多大量水、電解質(zhì)丟失脫水、休克、急性腎衰CTA毒素活性細胞內(nèi)cAMP 增加 膽汁分泌減少

9、米泔水樣嚴重的水樣腹瀉19霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022發(fā) 病 機 制B 與細胞粘附AC活性增強隱窩細胞H2O、C霍亂腸毒素作用示意圖20霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022霍亂腸毒素作用示意圖20霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/202霍亂腸毒素的作用機理21霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022霍亂腸毒素的作用機理21霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/202病理生理糞便為等滲性，電解質(zhì)含量：鈉為130mmol/L氯為100mmol/L鉀為15mmol/L碳酸氫鹽為45mmol/L為血濃度的4-6倍22霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病理生理糞便為等滲性，電解質(zhì)含量：為血濃度的4-6

10、倍22霍亂病理生理水和電解質(zhì)紊亂脫水，循環(huán)障礙、腎功衰竭代謝性酸中毒:HCO3-丟失；乳酸產(chǎn)生過多；腎衰時酸性物質(zhì)蓄積23霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病理生理水和電解質(zhì)紊亂23霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/20病理解剖嚴重脫水，臟器實質(zhì)性損傷不重皮膚干燥，無彈性，皮下組織和肌肉脫水心、肝、脾等實質(zhì)器官縮小小腸僅見蒼白、水腫，黏膜面粗糙腎小球及間質(zhì)毛細血管擴張，腎小管上皮渾腫、變性及壞死24霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022病理解剖嚴重脫水，臟器實質(zhì)性損傷不重24霍亂匯總醫(yī)學知識宣講臨床表現(xiàn)潛伏期短 1天短者小時長者天古典型、O139重型較多，輕型較少 埃爾托型 輕型較多，重型較少

11、多數(shù)突然起病25霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022臨床表現(xiàn)潛伏期短 1天25霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10典型病人臨床表現(xiàn)瀉吐期脫水虛脫期反應(yīng)期及恢復(fù)期26霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022典型病人臨床表現(xiàn)瀉吐期26霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/20瀉吐期劇烈腹瀉 首發(fā) ，多無腹痛、里急后重及發(fā)熱 大便次數(shù) 數(shù)次甚至數(shù)十次，重者排便失禁 性 狀 初含糞質(zhì)，后黃水樣或清水樣、米泔樣，出血為洗肉水樣， 糞質(zhì)少，無糞臭， 略帶魚腥，無膿細胞 嘔 吐 腹瀉后出現(xiàn)，噴射狀。初為胃內(nèi)容物， 后為水樣，嚴重米泔樣 此期維持數(shù)小時或1-2天27霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022瀉吐期劇烈腹瀉 首發(fā) ，多

12、無腹痛、里急后重及發(fā)熱27霍脫水虛脫期周圍循環(huán)衰竭：本期持續(xù)數(shù)小時至2天脫水表現(xiàn)輕度：皮膚粘膜稍干燥，皮膚彈性略差，一般失水1000ml ，兒童7080 ml/kg 中度：皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降及尿量減少，失水30003500ml，兒童80100 ml/kg重度：皮膚干皺，“洗衣工”手，聲嘶，兩頰深凹，舟狀腹，神志淡漠或不清，極度無力，尿量減少，脫水程度 體重的8%（兒童10%)失水約4000ml， 兒童 100120 ml/kg28霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022脫水虛脫期周圍循環(huán)衰竭：本期持續(xù)數(shù)小時至2天28霍亂匯總脫水虛脫期電解質(zhì)紊亂（尤其低血鉀）：肌張力減低

13、、腱反射消失，鼓腸，心律失常代謝性酸中毒：呼吸增快，嚴重Kussmaul大呼吸，意識障礙肌肉痙攣：低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣，痙攣部位疼痛和肌肉呈強直狀態(tài)循環(huán)障礙：低血容量休克。四肢厥冷，脈速，觸不到，血壓下降或測不出。腦部供血不足，意識障礙，煩躁不安，呆滯、嗜睡甚至昏迷 29霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022脫水虛脫期電解質(zhì)紊亂（尤其低血鉀）：肌張力減低、腱反射消失，示霍亂患者舟狀腹30霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022示霍亂患者舟狀腹30霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022示霍亂患者洗衣工腳31霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022示霍亂患者洗衣工腳31霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/

14、3/2022反應(yīng)期及恢復(fù)期腹瀉停止，脫水糾正后癥狀消失，尿量增加，體溫、脈搏、血壓恢復(fù)正常反應(yīng)性發(fā)熱 T 3839C 兒童多見，持續(xù)13天。與腸毒素吸收有關(guān)。32霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022反應(yīng)期及恢復(fù)期腹瀉停止，脫水糾正后癥狀消失，尿量增加，體溫、臨床類型分型依據(jù)： 脫水程度、血壓、脈搏及尿量分型： 輕型（10次，無脫水） 中型（10-20次，失水、BP下降,少尿） 重型（循環(huán)衰竭、血壓下降、無尿） 爆發(fā)型或中毒型霍亂（干性霍亂）：起病急，發(fā)展快，無瀉吐即進入中毒性休克而死亡33霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022臨床類型分型依據(jù)：33霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022霍亂臨

15、床分型表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)脫水（體重%）神志皮膚口唇前囟、眼窩肌肉痙攣脈搏血壓尿量血漿比重10次以下5%以下清稍干，彈性稍差稍干稍陷無正常正常稍減少1.0251.0301020次5%10%不安或呆滯彈性差，干燥干燥，發(fā)紺明顯下凹有稍細，快129.3Kpa少尿1.0301.04020次以上10%以上煩躁，昏迷彈性消失，干皺極干，青紫深凹，目不可閉多細速或摸不到9.3kpa或測不到無尿1.04034霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022霍亂臨床分型表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下1020次2O139型臨床特點病情重有發(fā)熱、腹痛、血便可有菌血癥35霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022O139

16、型臨床特點病情重35霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2并發(fā)癥急性腎功能衰竭：早期腎前性少尿，及時補液可不發(fā)生腎衰；如不及時糾正，腎小管缺血性壞死氮質(zhì)血癥急性肺水腫：代謝性酸中毒可導致肺動脈高壓36霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022并發(fā)癥急性腎功能衰竭：早期腎前性少尿，及時補液可不發(fā)生腎衰；實驗室檢查血液檢查：血常規(guī)及生化（血液濃縮）RBC和WBC ； BUN和CREA ； HCO3-早期血清鉀正常；酸中毒糾正后，低鉀血癥尿液檢查：少量蛋白，少許紅白細胞、管型37霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022實驗室檢查血液檢查：血常規(guī)及生化（血液濃縮）37霍亂匯總醫(yī)學實驗室檢查血清學檢查：抗菌抗體中的

17、抗凝集素抗體，發(fā)病后第5天出現(xiàn)，1015天達高峰 雙份血清滴度增加4倍有意義 主要用于流行病學的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性的可疑病人的診斷38霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022實驗室檢查38霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022糞便檢查（最重要）常規(guī) 1/2有粘液，鏡檢見少許紅白細胞病原學檢查糞便涂片染色鏡檢革蘭陰性弧菌無芽胞、無莢膜懸滴或暗視野鏡檢 動力試驗+ 增菌培養(yǎng) 分離培養(yǎng)PCR檢測：毒素基因亞單位及TcpAO1或O139抗血清 制動試驗+運動停止運動活潑呈穿梭狀的弧菌39霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022糞便檢查（最重要）常規(guī) 1/2有粘液，鏡檢見少許紅白細 霍亂弧菌培養(yǎng)菌落 示

18、懸滴檢查霍亂弧菌40霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022 霍亂弧菌培養(yǎng)菌落 示懸滴檢查霍亂弧菌40霍亂匯總醫(yī)學知診斷標準有下列情況之一者，可診斷為霍亂：有腹瀉癥狀、糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性。霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型霍亂臨床表現(xiàn)者；雖糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但無其它原因可查者；雙份血清凝集素試驗滴度4倍上升者可診斷。疫源檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。41霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022診斷標準有下列情況之一者，可診斷為霍亂：41霍亂匯總醫(yī)學知識疑似診斷具備以下之一者：具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學檢查尚未肯定前霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生

19、瀉吐癥狀而無其他原因可查者42霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022疑似診斷具備以下之一者：42霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2鑒別診斷（尤其是輕癥患者）非O1、非 O139群霍亂弧菌性腸炎急性細菌性胃腸炎病毒性胃腸炎急性細菌性痢疾43霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022鑒別診斷（尤其是輕癥患者）非O1、非 O139群霍亂弧菌性預(yù) 后影響因素：霍亂弧菌的生物型病情輕重治療是否及時和正確年齡及體質(zhì)并發(fā)癥44霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022預(yù) 后影響因素：44霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/20死亡原因循環(huán)衰竭急性腎功能衰竭45霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022死亡原因45霍亂匯總醫(yī)學知

20、識宣講10/3/2022原則 嚴格隔離 及時補液（關(guān)鍵） 輔以抗菌和對癥治療治 療46霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022原則治 療46霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/202補液治療關(guān)鍵治療目的：及時補充液體和電解質(zhì)補液方式靜脈補液主要為重度及不能口服的中度患者，是主要的補液方式 原則：早期、迅速、足量、先鹽后糖、先快后慢、糾酸補鈣、見尿補鉀 47霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022補液治療關(guān)鍵治療47霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022靜脈補液液體選擇液體選擇： 541溶液 為主。 或 321溶液 541溶液成份： 氯 化 鈉 5g 碳酸氫鈉 4g L 氯 化 鉀 1g 50% G.S

21、20ml48霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022靜脈補液液體選擇液體選擇： 541溶液 為主。48霍亂匯靜脈補液補液量液體量根據(jù)失水程度而定成人：最初24h 輕度失水 3000 4000 ml中度失水 4000 8000 ml重度失水 800012000 ml49霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022靜脈補液補液量液體量根據(jù)失水程度而定49霍亂匯總醫(yī)學知識宣靜脈補液補液量 兒童： 輕型 100150 ml/kg 中型 150200 ml/kg 24小時內(nèi) 重型 200250 ml/kg50霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022靜脈補液補液量 兒童：50霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3靜脈補液速度

22、最初12小時內(nèi)應(yīng)快速輸入中度患者510ml/min；重度患者開始4080ml/min，以后2030ml/min注意出現(xiàn)心衰及急性肺水腫見尿注意補鉀，尤其對兒童51霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022靜脈補液速度51霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/2022口服補液適用于輕型及中、重型經(jīng)靜脈補液后糾正休克者。 口服補液能防止補液量不足或過多而引起的心肺功能紊亂及醫(yī)源性低血鉀 對年老體弱、心肺功能不良及需要及時補鉀的病人尤為重要52霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022口服補液適用于輕型及中、重型經(jīng)靜脈補液后糾正休克者。52霍口服補液（ORS）成份 葡萄糖 20 g 氯化鈉 3.5 g 碳酸氫鈉 2

23、.5 g 氯化鉀 1.5 g 水 1000 ml53霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022口服補液（ORS）成份53霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/3/20ORS用量在最初6h，成人750ml/h，兒童（20kg）250ml/h，以后用量約為腹瀉量的1.5倍。 嘔吐不一定是口服補液的禁忌54霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022ORS用量在最初6h，成人750ml/h，兒童（20kg抗菌治療輔助治療液體療法的輔助治療目的：縮短病程 減少腹瀉次數(shù) 迅速清除病原菌55霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022抗菌治療輔助治療液體療法的輔助治療55霍亂匯總醫(yī)學知識宣講諾氟沙星（Norfloxacin) 成人

24、200 mg t.i.d 療程 3日 環(huán)丙沙星（Ciprofloxacine) 成人 250500 mg b.i.d 療程3日 注意：兒童不宜服用抗菌治療藥物選擇56霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022諾氟沙星（Norfloxacin) 抗菌治療藥物選擇56霍抗菌治療藥物選擇多西環(huán)素（Doxycycline） 成人 200 mg b.i.d 療程3日 兒童 3 mg/kg b.i.d 療程3日 注意：8歲不宜服用57霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022抗菌治療藥物選擇多西環(huán)素（Doxycycline）57霍亂抗菌治療藥物選擇復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP） 成人 2片/次，每日2次，療程3

25、日 兒童 30 mg/kg/日，分2次服用氨芐西林(Ampiciline) 58霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022抗菌治療藥物選擇復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）58霍亂匯抗菌治療O139型藥物選擇敏感藥物 四環(huán)素 氨芐西林 氯霉素 紅霉素 頭孢唑啉 環(huán)丙沙星耐藥 SMZ-TMP 鏈霉素 呋喃唑酮59霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022抗菌治療O139型藥物選擇敏感藥物59霍亂匯總醫(yī)學知識宣講對癥治療重癥患者補足血容量后，血壓仍低，腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥糾正心力衰竭糾正低血鉀高血容量、高血鉀、嚴重酸中毒，可酌情透析治療氯丙嗪、黃連素有抗腸毒素作用60霍亂匯總醫(yī)學知識宣講10/9/2022對癥治療重癥患者補足血容量后，血壓仍低，腎上腺皮質(zhì)激素、血管預(yù) 防控制傳染源