青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免培訓(xùn)課件

1、青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免手術(shù)學(xué)基礎(chǔ) 角鞏膜緣的解剖 組織學(xué)的定義 手術(shù)學(xué)的定義 病理學(xué)的改變角鞏膜緣結(jié)構(gòu)2青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免手術(shù)學(xué)基礎(chǔ) 角鞏膜緣的解剖 組織學(xué)的定義角角鞏膜緣定義手術(shù)學(xué)（活體外觀） 前部半透明區(qū)（約1mm寬） 前彈力層止端到后彈力層止端的區(qū)域 后部白色鞏膜區(qū)（約1mm寬） 后彈力層止端到鞏膜突或虹膜根部（包含有小梁網(wǎng)和Schlemm管等結(jié)構(gòu)）3青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免角鞏膜緣定義手術(shù)學(xué)（活體外觀）3青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與眼外角鞏膜緣形態(tài)角鞏膜（外）溝 角膜和鞏膜過(guò)渡區(qū)的環(huán)行淺凹

2、（由于角膜與鞏膜的曲率半徑不同而形成） 球結(jié)膜止端與Tenon筋膜止端之間 （難以辨別出溝凹，只有手術(shù)切開(kāi)和翻轉(zhuǎn) 球結(jié)膜后才易識(shí)別） 是重要的內(nèi)眼手術(shù)切口標(biāo)志 4青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免眼外角鞏膜緣形態(tài)角鞏膜（外）溝4青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與 角鞏膜緣手術(shù)解剖前部 角膜和鞏膜組織交疊區(qū)，呈半透明 的灰藍(lán)色區(qū)帶 從該區(qū)后界垂直切入眼內(nèi)，切口在Schwalbe線或其稍后處（相當(dāng)于小梁網(wǎng)的前部無(wú)功能區(qū)） 后部 主要為小梁網(wǎng)及Schlemm 管，深埋于鞏膜內(nèi)溝中 表層鞏膜瓣剝制后如Schlemm管充血 時(shí)更容易識(shí)別該區(qū)帶，為非穿透小梁術(shù) 關(guān)鍵部位5青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥

3、的避免 角鞏膜緣手術(shù)解剖前部 角膜和鞏膜組織交疊區(qū)，呈半 角鞏膜緣臨床病理熟悉正常眼的解剖結(jié)構(gòu) 個(gè)體差異（男、女；兒童、老年人） 正確選擇內(nèi)眼切口的部位病理狀況下角鞏膜緣的變異 原發(fā)性嬰幼兒型青光眼 眼球擴(kuò)大，角鞏膜緣擴(kuò)張；發(fā)育不良 原發(fā)性閉角型青光眼 上方房角粘連關(guān)閉最早、最明顯 切口應(yīng)適當(dāng)前移6青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免 角鞏膜緣臨床病理熟悉正常眼的解剖結(jié)構(gòu)6青光眼小梁切除術(shù)的青光眼治療方式的選擇藥物激光習(xí)慣性與先進(jìn)性、科學(xué)性手術(shù)一線治療 first-line補(bǔ)充治療 adjunctive 有效性青光眼病情的控制安全性損傷最小，危險(xiǎn)最小7青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避

4、免青光眼治療方式的選擇藥物7青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥青光眼經(jīng)典的手術(shù)方式小梁切除術(shù)（+抗代謝藥物）濾過(guò)，眼外引流 房角房水引流功能障礙的大多數(shù)患眼8青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免青光眼經(jīng)典的手術(shù)方式小梁切除術(shù)（+抗代謝藥物）8青光眼小梁切青光眼的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：青光眼類型（房角），嚴(yán)重程度（眼壓、視功能） 可能并發(fā)癥的預(yù)測(cè)和防范措施 術(shù)前談話和患者知情同意 （手術(shù)目的是控制眼壓、保護(hù)視野，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減緩緊張心理） 術(shù)前眼壓的控制及術(shù)后目標(biāo)眼壓設(shè)定 藥物的應(yīng)用：抗青光眼藥及抗炎癥藥 預(yù)防感染藥物 鎮(zhèn)靜藥物 清潔術(shù)眼9青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免青光眼的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：

5、青光眼類型（房角），嚴(yán)重程度（眼壓、視青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免培訓(xùn)課件小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)局部麻醉 表面點(diǎn)滴+結(jié)膜下浸潤(rùn) 常用藥物 地卡因/倍諾喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 針孔對(duì)結(jié)膜瓣的影響 球筋膜下，“水”分離作用11青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)局部麻醉 表面點(diǎn)滴+結(jié)膜下浸潤(rùn)1小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)眼球固定 上直肌牽引 出血、直肌和結(jié)膜等損傷 結(jié)膜瓣高度受限 眼心反射 角膜緣牽引 角膜損傷（撕裂、穿孔） 縫針、縫線要求高 無(wú)任何牽引 無(wú)損傷，對(duì)手術(shù)者要求高 要求患者配合 12青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注

6、意點(diǎn)眼球固定 12青光眼小梁切除術(shù)的操作技小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)結(jié)膜瓣 （厚薄 高低 大小） 角膜緣為基底 手術(shù)后濾過(guò)理想，滲漏發(fā)生率較低 角結(jié)膜緣組織損傷少（干細(xì)胞、房水靜脈） 術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥對(duì)角膜影響小 手術(shù)后患眼相對(duì)舒適 不足： 手術(shù)操作相對(duì)麻煩，結(jié)膜瓣高度有要求，上直肌損傷可能 13青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)結(jié)膜瓣 （厚薄 高低 大?。?3青小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)結(jié)膜瓣 穹窿部為基底 操作方便，省時(shí)間 組織損傷少 不足：術(shù)后濾過(guò)不理想，易發(fā)生滲漏 角結(jié)膜緣組織損傷 術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥易影響角膜 術(shù)后眼部不適感（縫線刺激）14青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧

7、與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)結(jié)膜瓣 14青光眼小梁切除術(shù)的操作小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)球筋膜年輕患者豐富 濾過(guò)通道易于瘢痕化 （有應(yīng)用抗代謝藥指證）年老患者單薄，甚至缺如 濾過(guò)泡易于下墜，脫垂在角膜表面手術(shù)切除與否 遠(yuǎn)期的濾過(guò)效果沒(méi)有差異如果濾過(guò)區(qū)域球結(jié)膜有破損，可用球筋膜修補(bǔ)15青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)球筋膜15青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)止血 原則上完全、充分，但盡量減少損傷 （保障濾過(guò)通道功能的重要措施之一）水下電凝方式最優(yōu)止血區(qū)域較鞏膜瓣要大2mm在作鞏膜瓣前完成，以免鞏膜瓣收縮充血明顯的術(shù)眼，麻醉藥中加腎上腺素 （可引

8、起瞳孔散大）16青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)止血 16青光眼小梁切除術(shù)的操作小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)鞏膜瓣 位置 避開(kāi)結(jié)膜瓣破損、瘢痕處 形態(tài) 梯形、長(zhǎng)方、三角、圓弧形 大小 與小梁切除的大小有關(guān) 45mm2鞏膜瓣，11.52.53mm2小梁切除 厚度 1/31/2鞏膜，與目標(biāo)眼壓有關(guān)（薄低） 塑型性（復(fù)位好，減少濾過(guò)過(guò)暢） 鞏膜床 平整、光滑，止血徹底 （減少濾過(guò)道瘢痕）17青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)鞏膜瓣 17青光眼小梁切除小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)小梁切除 位置 角鞏膜緣透明與不透明交界處 開(kāi)角青光眼后移0.5mm 閉角據(jù)房

9、角粘閉狀況適當(dāng)前移 切除部分居中 兩側(cè)離鞏膜瓣邊緣至少0.51mm 18青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)小梁切除18青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧 小梁切除 大小 理論上直徑0.3mm的通道足以代償整個(gè)生理性房水 引流，但要考慮組織愈合及生物阻力等因素 形態(tài) 外口與內(nèi)口一致 避免內(nèi)口“活瓣” 方法 剪切，咬切 方式 從后前，操作方便； 從前后，可準(zhǔn)確切除小梁小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)19青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免 小梁切除小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)19青光眼小梁切除術(shù)的操作技小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)虹膜周邊切除 大小 大于小梁切除口（略微上提于鞏膜床平面剪除； 上

10、提過(guò)多虹膜切除孔太大） 形態(tài) 圓弧形（剪刀平行于角鞏膜緣） 三角形（剪刀垂直于角鞏膜緣） 虹膜膨出 在根部剪一小口，緩解后房壓力 恢復(fù)虹膜 瞳孔居中、圓，前房見(jiàn)到周切孔，小梁切 除口沒(méi)有虹膜組織粘附 出血 根部撕裂，粘連組織分離，睫狀突損傷 （棉簽/含腎上腺素棉簽壓迫1分鐘）20青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)虹膜周邊切除20青光眼小梁切除術(shù)的操作小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)鞏膜瓣復(fù)位 縫合松緊適當(dāng)，瓣邊緣對(duì)位均一 （前房及時(shí)形成與房水濾過(guò)量之間平衡） 用干棉簽拭后房水緩緩滲出為宜 （避免前房形成遲緩與濾過(guò)不足） 采用調(diào)節(jié)縫線、周邊角膜穿刺注液 10/0尼龍線（刺激性小

11、，組織反應(yīng)輕） 線結(jié)拉入針道內(nèi)，防止戳穿球結(jié)膜 （避免異物感、結(jié)膜瓣漏、感染危險(xiǎn)） 21青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)鞏膜瓣復(fù)位21青光眼小梁切除術(shù)的操作技小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)結(jié)膜瓣復(fù)位 要求水密縫合（與鞏膜瓣縫合要求不同） 角膜緣為基底： 筋膜與結(jié)膜分別縫合為好，尤其應(yīng)用抗代謝藥者（ 對(duì)位好，切口不易漏，解剖復(fù)位，再次手術(shù)易于打開(kāi)） 球結(jié)膜薄者需縫掛于上方球筋膜組織（以防濾過(guò)泡下墜） 球結(jié)膜水腫者注意： 避免牽拉切割，多束絞合線為好22青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)結(jié)膜瓣復(fù)位22青光眼小梁切除術(shù)的操作技小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)術(shù)畢處理檢查術(shù)眼狀況 前房深淺 瞳孔與虹膜周切孔形態(tài) 結(jié)膜瓣與濾過(guò)泡 縫線狀況 晚期患眼的視力等23青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧與并發(fā)癥的避免小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)術(shù)畢處理23青光眼小梁切除術(shù)的操作技巧小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)術(shù)畢用藥 睫狀肌麻痹劑（前房形成困難，手術(shù)操作損傷較多，術(shù)前炎癥明顯，惡性青光眼可能） 皮質(zhì)類固醇與抗生素