非心源性缺血性卒中ASA之抗血小板篇課件

1、非心源性卒中二級(jí)預(yù)防ASA策略-之降壓篇 1編輯版ppt非心源性卒中二級(jí)預(yù)防ASA策略1編輯版ppt卒中：全球重要死因美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布2015卒中和心臟病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并首次對(duì)全球心臟病和卒中數(shù)據(jù)進(jìn)行了概述全球疾病負(fù)擔(dān)排名全球第2位死亡原因卒中導(dǎo)致的死亡占全球總死亡的11.13%美國(guó)疾病負(fù)擔(dān)排名美國(guó)第4位死亡原因2編輯版ppt卒中：全球重要死因美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA在中國(guó)，卒中高居我國(guó)居民死因首位2010年卒中成為中國(guó)第一位死亡原因1目前中國(guó)卒中患者：至少700萬(wàn)2?；疾÷食噬仙厔?shì)22013年卒中住院總費(fèi)用高達(dá)：590.46億元23編輯版ppt

2、在中國(guó)，卒中高居我國(guó)居民死因首位2010年卒中成為中國(guó)第一位我國(guó)卒中患者中近70%為缺血性卒中研究納入中國(guó)國(guó)家卒中登記（NSR）數(shù)據(jù)庫(kù)的21902例急性卒中患者。 結(jié)果顯示：在卒中亞型中，缺血性卒中為主，占66.4%N=21,9024編輯版ppt我國(guó)卒中患者中近70%為缺血性卒中研究納入中國(guó)國(guó)家卒中登記（缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石治療Antiplatelet抗血小板藥Statins 他汀Antihypertensive降壓藥Stroke. 2007;38:1110-1112抗血小板治療是基石的保障5編輯版ppt缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石治療AntiplateletSt非心源性腦梗死的二級(jí)預(yù)

3、防 抗血小板策略 1) 抗凝被否定：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究2) 阿司匹林大量證據(jù)證實(shí)其有效性和安全性，NNT 100奠定了阿司匹林的基石地位，各國(guó)指南最高級(jí)別推薦 更好的抗血小板藥？ 6編輯版ppt非心源性腦梗死的二級(jí)預(yù)防 抗血小板策略 1) 抗凝更好的抗A）Aggenox 優(yōu)于 ASA 1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673更好的抗血小板藥？ 7編輯版pptA）Aggenox 優(yōu)于 ASA 1: Halkes 25阿司匹林1,2 氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預(yù)防 / 年 /

4、 1,000名患者 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.P=3分；ESSEN=3；所有病人的風(fēng)險(xiǎn)均一樣嗎？NO！較阿司匹林更好的抗血小板藥？YES！高危患者使用更強(qiáng)效的抗血小板藥物的證據(jù)？ 16編輯版ppt非心源性腦梗死的二級(jí)預(yù)防抗血小板治療 高危復(fù)發(fā)患者：所有病人ESSEN 3 分： Aggrenox優(yōu)于ASA氯吡格雷優(yōu)于ASA Expert Opin. Pharmacother. (2005) 6(

5、5):755-764研究的后分析，證據(jù)很弱2014中國(guó)新版指南、歐美指南不明確推薦17編輯版pptESSEN 3 分：Expert Opin. PharF）阿司匹林與氯吡格雷短期應(yīng)用于高?；颊?？ TIA/輕型卒中（HR-NICE）？嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄？其他患者急性期？ 18編輯版pptF）阿司匹林與氯吡格雷短期應(yīng)用于高?；颊撸?TIA/輕型卒中Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER作為小樣本預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)CloASA減少卒中復(fù)發(fā)上有更多獲益的趨勢(shì)，但增加岀血

6、風(fēng)險(xiǎn)，但是風(fēng)險(xiǎn)效益。Lancet Neurol 2007; 6: 96169 任何 卒中 Clop+ASA ASA RR(95%CI) ARR(95%CI) P 14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019 2*2 雙盲RCT，預(yù)研究 TIA or 小卒中 (NIHSS=3)24h所有接受ASA 81mg/d治療氯吡格雷: 300mg負(fù)荷劑量再75mg/d使用 90 d The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after

7、 TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). 19編輯版pptFast Assessment of Stroke and HR-NICE 短程雙聯(lián)抗血小板治療新證據(jù)N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心（中國(guó)的114家中心）、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)納入人群：發(fā)病在24h內(nèi)的高危TIA患者（ABCD2 4）和輕型卒中患者（NIHSS3）研究

8、終點(diǎn)：主要終點(diǎn)90天卒中事件（缺血或出血性）； 次要終點(diǎn)90天新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)給藥方案：Day 1Day 2-21Day 22-90氯吡格雷+阿司匹林組氯吡格雷 300mg+阿司匹林75-300mg氯吡格雷 75mg+阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑HR-NICE 短程雙聯(lián)抗血小板治療新證據(jù)N Engl J 輕型卒中/TIA患者早期、短期雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林顯著降低終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.主要終點(diǎn)： 90天卒中

9、事件（缺血或出血性）HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P0.001HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.001無(wú)卒中復(fù)發(fā)生存率無(wú)新發(fā)血管事件生存率次要終點(diǎn)：90天新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)安全性終點(diǎn)ASA(N=2,586)氯吡格雷+ASA(N=2,584)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68輕度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12*GUSTO定義的出血：重度出血定義為致死性出血事件或顱內(nèi)出血或其他出血導(dǎo)致血流動(dòng)力不足而需要輸血或血液替

10、代品，使用縮血管藥物或外科干預(yù)。中度出血定義為需要輸血但出血未導(dǎo)致血流動(dòng)力不足而需要進(jìn)行干預(yù)。輕型卒中/TIA患者早期、短期雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林顯早期、短期雙抗治療較阿司匹林顯著降低輕型卒中/TIA的1年新發(fā)血管事件，并未增加長(zhǎng)期（1年）出血風(fēng)險(xiǎn)Wang Y, et al. Circulation. 2015 Jul 7;132(1):40-6.HR 0.78(0.65-0.93), P=0.005新發(fā)血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗或心血管死亡次要終點(diǎn)：1年新發(fā)血管事件發(fā)生率HR 0.67(0.24-1.87) P=0.44HR 1.39(0.24-1.87) P=0.09*GU

11、STO定義的出血：重度出血定義為致死性出血事件或顱內(nèi)出血或其他出血導(dǎo)致血流動(dòng)力不足而需要輸血或血液替代品，使用縮血管藥物或外科干預(yù)。中度出血定義為需要輸血但出血未導(dǎo)致血流動(dòng)力不足而需要進(jìn)行干預(yù)。安全性終點(diǎn)：1年出血風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林早期、短期雙抗治療較阿司匹林顯著降低輕型卒中/TIA的1年基于CHANCE研究證據(jù)，2014版指南新增推薦建議 2014指南推薦意見(jiàn)： 發(fā)病在24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者(NIHSS評(píng)分3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d （I,A），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。 此后可單用阿司匹林或氯

12、吡格雷作為缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I,A）中華神經(jīng)科雜志 2015;48(4):258-273基于CHANCE研究證據(jù)，2014版指南新增推薦建議 201WASID后分析結(jié)果 Circulation. 2006;113:555-563 WASID研究整體人群中，隨訪1.8年內(nèi)的缺血性卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)18.6%（106/569），其中73% （77/106）發(fā)生在狹窄動(dòng)脈對(duì)應(yīng)區(qū)域。狹窄程度70%以上者：再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更加高！提示：WASID的研究方案不夠理想！嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄？24編輯版pptWASID后分析結(jié)果 Circulation. 2006;25Chimowitz MI , et al.

13、 N Engl J Med 2011;365(11):993-1003兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin 325 mg / day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive, protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabetics) and low density cholesterol 70 mg / dl積極藥物治療組ASACLO三個(gè)

14、月似乎可以帶來(lái)比預(yù)期更低的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)ICAS的提示作用ICAS中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦依據(jù)編輯版ppt25Chimowitz MI , et al. N EnglKorean Stroke Registry (KSR)的提示（真實(shí)世界證據(jù)）Eur Heart J. 2013 May 31. Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acute ischaemicstroke.Regarding secondary preventionLAA-related st

15、roke：聯(lián)合抗血小板藥物優(yōu)于單抗 HR 0.89, 95% CI 0.80-0.98. CE-related stroke：OAC優(yōu)于抗血小板單用 HR 0.66, 95% CI 0.59-0.74. SVO-related stroke： 聯(lián)合抗血小板不優(yōu)于單用，應(yīng)用OAC者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高 HR 1.44, CI 95% 1.06-1.97 26編輯版pptKorean Stroke Registry (KSR)的提基于SAMMPRIS 研究證據(jù)，2014版指南新增推薦建議 2014指南推薦意見(jiàn)： 發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早

16、給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（II,B） 此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I,A）中華神經(jīng)科雜志 2015;48(4):258-273基于SAMMPRIS 研究證據(jù)，2014版指南新增推薦建議 28 Circulation . 2013;128:1656-1666Enrollment and randomization of all or at least a portion of the patients was within 3 days of the index event.研究結(jié)論：與單抗相比，早期聯(lián)雙抗合可以減少急性非心源性卒中TIA患者的卒中復(fù)發(fā)，和其

17、他血管事件，并不增加大出血。進(jìn)行中的大型研究將提供更多證據(jù)?；诂F(xiàn)有資料，急性非心源性卒中TIA的短期雙抗似乎（appears to be）安全有效的。目前指南不推薦！編輯版ppt28 Circulation . 2013;128:1656抗血小板小結(jié)長(zhǎng)期單用，阿司匹林，氯吡格雷首選地位（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)） ；不推薦長(zhǎng)期使用雙抗；強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇抗血小板藥物，部分高危者用氯吡格雷可能獲益更多短期ASA+Clo：HR-NICE患者 21d，I級(jí)推薦sICAS: 90d，II級(jí)推薦其他急性期：暫無(wú)充分證據(jù)?。◤?qiáng)調(diào)越嚴(yán)重患者，使用雙抗風(fēng)險(xiǎn)可能更高?。?抗血小板小結(jié)長(zhǎng)期單用，阿司匹林，氯吡格雷首選地位

18、（I類(lèi)推薦，學(xué)而時(shí)習(xí)之 不亦說(shuō)乎30編輯版ppt學(xué)而時(shí)習(xí)之 不亦說(shuō)乎30編輯版ppt個(gè)人史：病例介紹一般情況：主訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：SLD_LPT_150107_4498 有效期：2016-1-1531編輯版ppt個(gè)人史：病例介紹一般情況：主訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：SL病例介紹體格檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：血生化：血脂：腎功能：*eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率2007中國(guó)成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-409.寫(xiě)異常32編輯版ppt病例介紹體格檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：*eGFR：估算腎小球思考為明確病因&發(fā)病機(jī)制還需要哪些檢查？頸動(dòng)脈超聲心臟超聲CTAMRATCD微栓子檢測(cè)33編輯版ppt思考為明確病因&發(fā)病機(jī)制還需要哪些檢查？頸動(dòng)脈超聲33編輯版該患者進(jìn)一步檢查：34編輯版ppt該患者進(jìn)一步檢查：34編輯版ppt思考您的診斷？缺血性卒中35編輯版ppt思考您的診斷？缺血性卒中35編輯版ppt明確診斷診斷：36編輯版ppt明確診斷診斷：36編輯版ppt思考治療方案探討？1、2、3、37編輯版ppt思考治療方案探討？1、37編輯版ppt該患者他汀治療方案是如何考慮的？38編輯版ppt該患者他汀治療方案是如何考慮的？38編輯版ppt抗血小板方案是如何考慮的？39編輯版ppt抗血小板方案是如何