醫(yī)療風險的行政管理和作為課件

1、醫(yī)療風險的行政管理和作為 衛(wèi)生部醫(yī)療風險預警和監(jiān)測專家組 北京市律師協(xié)會醫(yī)療專業(yè)委員會 北京康盛律師事務所醫(yī)學事務部 1北京市康盛律師事務所 醫(yī)療風險培訓課件1、 醫(yī)療風險的行政管理和作為 2、 醫(yī)患和諧與醫(yī)師維權(quán)3、 病人安全和合理用藥 4、 醫(yī)療差錯和醫(yī)療傷害的責任認定5、 醫(yī)療糾紛處理的行政和法律程序6、 醫(yī)患溝通與臨床診療技巧7 、醫(yī)患權(quán)益的雙向保護8 、護士行為與法律責任9、 處方行為與法律責任 10、 知情同意書的簽署和法律責任2北京市康盛律師事務所 3北京市康盛律師事務所 一、行政在風險管理中地位二、醫(yī)療風險的特點和表現(xiàn)三、理清關(guān)系才能醫(yī)患和諧四、科主任主動管理和作為五、臨床風險

2、具體防范措施 六、風險的應對及管理模式 醫(yī)療風險的行政管理和作為4北京市康盛律師事務所 醫(yī)療風險行政管理 狹義： 醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務過程中，對醫(yī)療行為面臨的風險實施的管理，（包括院長 、 醫(yī)務科和各科行政管理職務者）。廣義： 包括政府對醫(yī)療機構(gòu)風險實施的政策、指導、監(jiān)督和許可等行政管理。5北京市康盛律師事務所 風險管理是行政領(lǐng)導 1、嚴格執(zhí)行 醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療規(guī)范 2、科室管理 日常出現(xiàn)新問題匯報、解釋和處理； 3、部門協(xié)調(diào) 醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作，一切為病人安全服務。7北京市康盛律師事務所 風險管理可以主動作為1、醫(yī)療風險防范是有效的； 2、有效的操作管理模

3、式 ；3、醫(yī)務人員培訓和指導；4、設(shè)計科室管理程序；5、病人安全和風險教育；6、明確科室風險注意事項等 8北京市康盛律師事務所 風險管理核心是檢查落實 1、布置防范措施的具體內(nèi)容； 2、經(jīng)常性檢查和及時性的給予缺陷； 3、監(jiān)督實施情況和反饋信息； 4、評價工作人員的風險意識狀況； 5、評價科主任風險防范、指揮和控制能力。10北京市康盛律師事務所 院長行政管理的行使和限制一、積極防范權(quán)利的行使 1、防范成本預算和支出； 2、軟硬件建設(shè)的正常支出； 3、聘請醫(yī)學律師擔當法律顧問等；二、被動賠付權(quán)利的限制 1、國有資產(chǎn)不能無原則的支出； 2、醫(yī)療糾紛的不得隨意賠付。11北京市康盛律師事務所 一、行政

4、在風險管理中地位二、醫(yī)療風險的特點和表現(xiàn)三、理清關(guān)系才能醫(yī)患和諧四、科主任主動管理和作為五、臨床風險具體防范措施 六、風險的應對及管理模式 醫(yī)療風險的行政管理和作為12北京市康盛律師事務所 醫(yī)療風險的特點（二）水平高 對象是各式各樣的病人； 個體差異大，基本病種多； 病情輕重不一，不確定性大； 涉及人的健康和生命。14北京市康盛律師事務所 醫(yī)療風險的特點（三）背景復雜 醫(yī)療活動過程的自始至終； 診治過程的復雜性； 受外部環(huán)境影響大； 各個層次、多類人員上。 15北京市康盛律師事務所 醫(yī)療風險的特點（五）后果嚴重 風險一旦發(fā)生，糾紛、訴訟； 導致患者死亡、致殘或臟器功能損害； 對患者及家屬造成精

5、神傷害； 對醫(yī)院形象及醫(yī)務工作者信譽均可造成不良影響。17北京市康盛律師事務所 醫(yī)療風險的特點（六）醫(yī)學本身的不確定性 現(xiàn)代醫(yī)學在許多領(lǐng)域是未知的，不清楚的，許多疾病發(fā)病“原因不明、尚未明了、尚未完全明了”等，本身存在很大的局限性和不確定性，還不能稱為科學。 我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展相對落后，相當一部分臨床醫(yī)生是中專、大專學歷，全科醫(yī)生少。 中國和美國醫(yī)患糾紛結(jié)果的差異18北京市康盛律師事務所 案例： 麻痹大意 某醫(yī)院，48歲女性，在門診痔瘡術(shù)后收入院，病房醫(yī)生未詳細看門診病歷對青霉素過敏的記錄，開出了青霉素皮試，護士按照醫(yī)囑操作，皮試拔針，患者休克，搶救無效死亡。 腎移植后推出手術(shù)室無呼吸，家屬提

6、醒，麻醉師漫不經(jīng)心地說：沒事，麻醉還沒有醒。三樓到六樓仍無呼吸，急返回手術(shù)室，搶救無效死亡。 19北京市康盛律師事務所 案例二： 領(lǐng)導問題CCTV 2007/1/20 焦點訪談 2006年12月 河南省駐馬店泌陽縣老河口衛(wèi)生院，檢驗科把產(chǎn)婦O型血報告為B型，輸入400毫升B型血后急性腎功能衰竭轉(zhuǎn)駐馬店中心醫(yī)院，衛(wèi)生局長說檢驗人員沒有上崗資格。 醫(yī)院行政領(lǐng)導為什么讓沒有資質(zhì)的人員上崗？并非少數(shù)醫(yī)院有此問題！ 20北京市康盛律師事務所 案例三： 過度治療 2005年北京某三級醫(yī)院給一冠心病患者放了11個支架，在冠狀動脈降支血管也放置支架，結(jié)果血管破裂，血栓導致心肌梗死，搶救無效死亡。 成都一家醫(yī)院

7、給冠心病患者最多放17個支架，這種行為不去評價，但是，風險遠遠大于療效？21北京市康盛律師事務所 案例四： 醫(yī)療美容 2006年元旦各大網(wǎng)站相繼報道：施 女 24歲 遼寧撫新縣大板鎮(zhèn)人。 于2005年12月29日在北京整形門診，做下頜整形術(shù)中死亡，最后協(xié)商解決，賠償20萬元。 2006年5月7日一43歲女子在北京醫(yī)院使用肉毒素美容，后發(fā)生過敏等一系列反應死亡。 22北京市康盛律師事務所 案例六： 治療設(shè)計欠妥 某男73歲，肺心病、 心功能不全入院，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，年輕住院醫(yī)生看到患者白蛋白18.9/L，以支持療法促進病情恢復，在48小時內(nèi)給白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，1

8、8種氨基酸500毫升，10氯化鈉100毫升等液體，導致患者心功能不全加重而死亡。 醫(yī)療糾紛發(fā)生，家屬起訴索賠18萬。24北京市康盛律師事務所 案例七： 無醫(yī)療過錯 患兒劉璽，12個月，2001年10月21日因嘔吐求醫(yī)，診斷為胃炎，大夫給藥中有慶大霉素4萬單位每日兩次口服，共服5次。 服藥后當天即出現(xiàn)走路不穩(wěn)，煩躁不安，夜里哭鬧，隨后對聲源無反映。2002年3月患兒向人民法院起訴，認為醫(yī)院給予的慶大霉素導致了她耳聾。 經(jīng)兩審終結(jié)，法院因“劉璽的雙側(cè)重度感音神經(jīng)性耳聾不能排除與口服慶大霉素的因果關(guān)系”故判決醫(yī)院承擔61萬余元的賠償。25北京市康盛律師事務所 案例九：忽視新信息 2004年國家SFD

9、A第七期藥品不良反應信息通報：鑒于莪術(shù)油注射液可引起嚴重的不良反應，建議臨床醫(yī)師嚴格掌握適應癥，對此藥過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。禁忌與頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮、慶大霉素、速尿配伍使用。 湖南某醫(yī)院兒科處方：莪術(shù)油、頭孢曲松聯(lián)合使用，在發(fā)生不良反應后的搶救中，又兩次使用速尿，最后導致孩子死亡。27北京市康盛律師事務所 案例十： 違反診療常規(guī) CCTV消息：2007年7月4號下午，深圳不到兩歲的男孩龍圳意外地被一根金屬管插入肛門，之后父母帶著他馬不停蹄地輾轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，但終于因為延誤治療而夭折。 深圳市衛(wèi)生局負責人表示，兒童醫(yī)院的首位接診醫(yī)生沒有對病人進行詳細的問診，檢查也沒有請上級醫(yī)生進行

10、會診，擅自提出要進行腸鏡檢查，事后我們發(fā)現(xiàn)實際上并不需要。該醫(yī)生違反醫(yī)療常規(guī)，對小龍圳的死亡負有重大責任，目前這名醫(yī)生已經(jīng)被停職。28北京市康盛律師事務所 來自大醫(yī)院的風險 北京某三級醫(yī)院，門診收治輕度肺炎患者，住院3天稽留熱，只給點滴紅霉素，未給特殊檢查和治療，第4天下午出現(xiàn)呼吸衰竭，才想起拍胸片，結(jié)果右側(cè)肺部大面積炎癥實變，伴有胸腔積液，當晚死亡。 醫(yī)療事故鑒定：一級甲等醫(yī)療事故29北京市康盛律師事務所 來自同行的風險下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來病人，上級醫(yī)院醫(yī)生對療效、時間、或用藥進行不當、負面的評價；A醫(yī)生說B醫(yī)生診治有問題；患者對醫(yī)生有疑問時，不解釋，默認、甚至支持患者的評價； 醫(yī)務人員要克服“文人

11、相輕”的陋習，要顧全大局，尊重您的同事。30北京市康盛律師事務所 來自行業(yè)“忌語”的風險患者常問有事嗎，答“沒事”急診時說“不要緊”特殊治療時“沒問題”、“不可能”慢病患者“能治好”說話要有余地，不要講到十分，臨床上很少有絕對的肯定和否定。有些詞句在執(zhí)業(yè)生涯中終身禁忌。31北京市康盛律師事務所 來自專家偏面知識的風險新華社：北京2006年5月25日電 四位專家認為：我國心血管疾病如果全部使用阿司匹林，每年能避免一百萬人死亡。那么中國至少有390萬阿司匹林性哮喘患者，病情可發(fā)作和加重，有1/4需要上呼吸機治療，甚至導致死亡。 某一級醫(yī)院一哮喘病患者，夜間4點發(fā)作5分鐘死亡，醫(yī)療事故鑒定專家認為改

12、院沒有插管和上有創(chuàng)呼吸機治療，屬于一級甲等醫(yī)療事故，但是，衛(wèi)生部沒有規(guī)定基層醫(yī)院必備有創(chuàng)呼吸機。32北京市康盛律師事務所 醫(yī)生行使診斷權(quán)的風險 北京市某縣醫(yī)院外科醫(yī)生，處理斗毆外傷的病人后開出診斷證明，法醫(yī)鑒定輕微傷；后當事人又讓該醫(yī)生補充一個口腔損害的診斷證明，經(jīng)鑒定為輕傷，警察以涉嫌偽證將醫(yī)生刑事拘留。 醫(yī)療文件已經(jīng)成為醫(yī)療法律文件。 33北京市康盛律師事務所 經(jīng)濟利益引發(fā)的風險醫(yī)院的考核與核算方式：醫(yī)生收入與開藥和開單掛鉤；造成醫(yī)生攬病人，在住院、轉(zhuǎn)科、會診、轉(zhuǎn)院等問題上出血問題；一位醫(yī)生因在門診攬病人造成死亡，后鑒定為以來事故。34北京市康盛律師事務所 一、行政在風險管理中地位二、醫(yī)療

13、風險的特點和表現(xiàn)三、理清關(guān)系才能醫(yī)患和諧四、科主任主動管理和作為五、臨床風險具體防范措施 六、風險的應對及管理模式 醫(yī)療風險的行政管理和作為35北京市康盛律師事務所 醫(yī)患關(guān)系的多元化醫(yī)患是一種什么關(guān)系？這種關(guān)系為什么突然緊張起來？和諧醫(yī)患關(guān)系需要誰主動去建立？36北京市康盛律師事務所 醫(yī)患關(guān)系的建立 臨床和醫(yī)技科室的醫(yī)護人員，對一旦確診為有疾病的自然人，那么才算構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系。 “茶水門”事件的始傭作者不是醫(yī)患關(guān)系中的患者。是一種損害社會公共利益的違法侵權(quán)行為。 單憑掛號證能不能確定為醫(yī)患關(guān)系？37北京市康盛律師事務所 醫(yī)患關(guān)系特點1、人道主義上的平等關(guān)系 公民人格上相互尊重的平等性2、以法制保

14、障的信賴關(guān)系 法律賦予醫(yī)生對活人下藥、開刀3、以醫(yī)療技術(shù)保證的委托關(guān)系 具有的?？萍夹g(shù)為基礎(chǔ)38北京市康盛律師事務所 傳統(tǒng)上：受尊重的醫(yī)患關(guān)系 幾千年來中國一直保持著唇齒相依、休戚與共良好的醫(yī)患關(guān)系； “白衣天使” 、 懸壺濟世，治病救人、救死扶傷、妙手回春、華佗再世等； 不做良相，就為良醫(yī)；社會對醫(yī)生尊稱“先生”，因患而求醫(yī)，有患才有醫(yī)；醫(yī)因患愈而榮，患因醫(yī)高而敬。39北京市康盛律師事務所 現(xiàn)實上：尷尬的醫(yī)患關(guān)系 上世紀90年代以后，良好醫(yī)患逐步發(fā)生變化、扭曲，許多令人不理解、不愉快，甚至傷害感情的事情不斷發(fā)生和上升。 患者：“ 要想富，找大夫 “只要起訴，就有賠付 在少數(shù)人眼里，醫(yī)護人員由

15、白衣天使轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕鞍滓吕恰?人們、社會在說：醫(yī)患關(guān)系倒退了40北京市康盛律師事務所 醫(yī)生說：膽怯的關(guān)系少數(shù)醫(yī)生認為： “小心提防”關(guān)系 “農(nóng)夫和蛇”關(guān)系 “防賊似的”關(guān)系 “原告被告”關(guān)系 “敵對關(guān)系”關(guān)系 工作如臨深淵、如履薄冰41北京市康盛律師事務所 消 費消費是社會再生產(chǎn)過程中的一個重要環(huán)節(jié)，也是最終環(huán)節(jié)。它是指利用社會產(chǎn)品來滿足人們各種需要的過程。消費又分為生產(chǎn)消費和個人消費。前者指物質(zhì)資料生產(chǎn)過程中的生產(chǎn)資料和活勞動的使用和消耗。后者是指人們把生產(chǎn)出來的物質(zhì)資料和精神產(chǎn)品用于滿足個人生活需要的行為和過程，是 “生產(chǎn)過程以外執(zhí)行生活職能”。它是恢復人們勞動力和勞動力再生產(chǎn)不可少的條件。

16、通常講的消費，是指個人消費。生產(chǎn)決定消費，消費反過來影響生產(chǎn)。因為只有在消費中產(chǎn)品才成為現(xiàn)實的產(chǎn)品，并創(chuàng)造出新的生產(chǎn)需要。42北京市康盛律師事務所 服務上：不是消費關(guān)系經(jīng)營與消費 （目的不一致） 公司經(jīng)營以盈利為目的； 消費以付出貨幣得到享受為目的； 客戶是上帝：在現(xiàn)實生活中，人們習慣了等價交換，甚至期望得到更高的回報，而在醫(yī)療消費中，如果把就醫(yī)看作為一種消費的話，那往往是付出后而不能獲得等值的回報。43北京市康盛律師事務所 消費服務和醫(yī)療服務的鑒別 消費服務 醫(yī)療服務 對象 大眾 患者 稱謂 上帝 病人 標的 結(jié)果 過程 主觀 主動 被動 價值 等值 不等值 目的 賺錢 救死扶傷 服務 滿意

17、 微笑 特殊方式44北京市康盛律師事務所 法律上：特殊服務合同關(guān)系1、強制締約（如急診病人）2、合同的標的是診療過程而不是結(jié)果3、態(tài)度既微笑又不能微笑 4、特殊情況先行救治5、強制診療關(guān)系：甲類傳染病、兒童免疫、精神病發(fā)作期45北京市康盛律師事務所 人道上：救死扶傷關(guān)系 求助與救助 求救與施救 患者求助消除病痛 醫(yī)生全力救死扶傷 46北京市康盛律師事務所 疾病面前：戰(zhàn)友關(guān)系疾病面前 征服疾病的同路人 人類戰(zhàn)勝病魔的戰(zhàn)友 醫(yī)生和患者是一個戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，惟有互相配合、多多溝通，才能最大限度地戰(zhàn)勝病魔，彼此不和諧只會有害無益。47北京市康盛律師事務所 學術(shù)上：合作伙伴關(guān)系診治指南 合作伙伴關(guān)系 特別

18、是一些慢性疾病、社區(qū)患者的管理，是一種相互合作、參與和指導型的伙伴關(guān)系。 48北京市康盛律師事務所 院外救治：無因管理關(guān)系 1、火車、飛機等途中， 紅十字會員：有義務和責任； 2、無因管理：無因管理是指無法定的或約定的義務為他人利益而管理他人事務的行為。 3、緊急避險：刑法第21條第1款的規(guī)定，緊急避險，是指為了國家、公共利益、本人或者他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受正發(fā)生的危險，不得已而采取的損害另一較小合法權(quán)益的行為。 4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十四條對急危患者，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。 5、戰(zhàn)爭、自然災害、傳染病流行49北京市康盛律師事務所 仇醫(yī)情緒制度缺陷社會綜合因素醫(yī)療

19、糾紛50北京市康盛律師事務所 網(wǎng)“友”的過激行為 醫(yī)生和強盜：強盜通常只在晚上作案，醫(yī)生卻全天候搶錢；強盜風里來雨里去四處流竄，醫(yī)生冬天暖夏天涼環(huán)境優(yōu)雅；你把錢交給強盜是為了活命，你為了活命而把錢交給醫(yī)生；強盜只能搶光你身上的財富，醫(yī)生卻能搶光你一生的積蓄；強盜只會逼你掏錢，醫(yī)生卻能逼你借債；你碰上強盜作案可以破財消災，你碰上醫(yī)生搶錢卻得傾家蕩產(chǎn)；強盜作案時膽戰(zhàn)心驚小心翼翼，醫(yī)生搶錢時理直氣壯無所顧忌；強盜還怕你人多勢眾，醫(yī)生連警察也照搶不誤；你被強盜搶了可以報警，你被醫(yī)生搶了只能認命；強盜作案時把自己打扮成魔鬼，醫(yī)生搶錢時把自己偽裝成天使；強盜搶光你的錢他逃跑，醫(yī)生搶光你的錢你滾蛋；強盜錢搶

20、多了叫數(shù)額巨大得槍斃，醫(yī)生錢搶多了稱貢獻突出受表彰；你把強盜殺了叫正當防衛(wèi)，你把醫(yī)生宰了叫違法犯罪；醫(yī)生一輩子也許不會被強盜搶，強盜一生中肯定會被醫(yī)生搶；醫(yī)生上輩子肯定是強盜，強盜下輩子一定想當醫(yī)生。51北京市康盛律師事務所 醫(yī)生“網(wǎng)友”的無奈 滿腔熱血把醫(yī)學會，當了醫(yī)生吃苦受累 急難險重必須到位，病房門診終日疲憊 從早到晚比牛還累，一日三餐時間不對 屁大點事不敢不對，逢年過節(jié)值班應對 一時一刻不敢離位，周末不休還要開會 迎接檢查讓人崩潰，天天學習不懂社會 病人告狀回回都對，工資不高還要交稅 晉升職稱回回被退，拋家舍業(yè)愧對長輩 回到家中還要懼內(nèi)，囊中羞澀見人慚愧 青春年華如此狼狽，百姓還說我們

21、受賄 仰望青天欲哭無淚！ 52北京市康盛律師事務所 自白：我不會再當醫(yī)生了 如果再讓我選擇,我不會再當醫(yī)生了.待遇低還不是主要的.我曾經(jīng)親眼目睹一個蠻橫的家屬舉起一張椅子朝我們主任砸過去,我們主任哭了,她是一個女人哪,性情溫厚,我想她這輩子都沒受過這樣的屈辱.病人不懂病情我們可以解釋,但是不能因為你的不懂就可以成為一切無理取鬧的理由,醫(yī)生也要享受普通人的尊嚴.難道非要把每一個人的醫(yī)學知識普及到專業(yè)醫(yī)生的水準,這種中國特色的醫(yī)患關(guān)系才會有所緩解嗎?53北京市康盛律師事務所 醫(yī)務人員的直接壓力醫(yī)患矛頭直指醫(yī)務人員 社會輿論的大量炒作病人維權(quán)意識和要求不斷升級執(zhí)業(yè)大環(huán)境較差 法律知識少，應對經(jīng)驗不足

22、高風險行業(yè)中的保障和保險措施少54北京市康盛律師事務所 中國醫(yī)務人員面臨的困境行業(yè)風險大、工作壓力大，醫(yī)療責任大；技術(shù)高要求、上班高負荷、生活高壓力；工資待遇低、社會評價低、風險保障低； 55北京市康盛律師事務所 天使的壓力天使在天堂，妖魔化的天使，數(shù)不清的規(guī)章制度病人往往在出院時打醫(yī)生哈爾濱醫(yī)科大學調(diào)查顯示：醫(yī)務人員壽命比普通人群短2歲；德國調(diào)查：醫(yī)務人員壽命處于總?cè)丝诘钠骄剑陀谕冉逃巳核剑?564歲自殺率比普通人高23倍。56北京市康盛律師事務所 社會的壓力“醫(yī)鬧”封門堵道吆呵57北京市康盛律師事務所 行政的壓力醫(yī)療糾紛多 院長要撤職2006年01月08日新華社電：2006年衛(wèi)

23、生部部長高強在全國衛(wèi)生工作會說：“ 醫(yī)療糾紛多的醫(yī)院院長要下臺”。3月10日衛(wèi)生部新聞發(fā)言人： 今年衛(wèi)生行政部門下達醫(yī)院院長的管理目標和管理責任。對管理混亂、醫(yī)療糾紛不斷、群眾意見很大，要及時撤換院長。 58北京市康盛律師事務所 知識壓力越來越多的醫(yī)療指南59北京市康盛律師事務所 醫(yī)務科長的話今天沒風險、明天沒風險、后天會有風險今年不告你、明年不告你、后年會告你；中國醫(yī)療風險處于啟蒙期和快速發(fā)展期；這種速度將成幾何態(tài)勢上升；相當一些人潛在的敵視醫(yī)生；所有醫(yī)務人員必須有足夠的認識；經(jīng)濟輿論敵視麻痹缺陷風險60北京市康盛律師事務所 風險和壓力需要社會分擔醫(yī)院完整的醫(yī)療風險管理機制醫(yī)療風險責任保險商

24、業(yè)醫(yī)療責任再保險政府行政機構(gòu)的支持、指導和監(jiān)督 新聞媒體的正確輿論導向發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會維權(quán)和醫(yī)師自律司法部門及時糾正“過度維權(quán)”61北京市康盛律師事務所 醫(yī)患關(guān)系緊張的后果醫(yī)生的跳槽和改行下一代不做醫(yī)生有風險的醫(yī)療不作為過度防衛(wèi)性醫(yī)療行為出現(xiàn)醫(yī)療糾紛大幅度上升醫(yī)院公益性服務理念面臨挑戰(zhàn)最終“醫(yī)院受累、患者受罪”62北京市康盛律師事務所 醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生的主動角色 信息不對稱，決定醫(yī)生扮演如下重要角色：治療決策者，即能從倫理、費用等角度，綜合考慮和合理選擇診療新技術(shù)； 健康教育者，即醫(yī)生不只是診療疾病，更應主動承擔起健康教育的任務，有效地增強群體的健康保護意識；社區(qū)健康領(lǐng)導者，即能參與社區(qū)保健決策，平

25、衡與協(xié)調(diào)個人、社區(qū)和社會對衛(wèi)生保健的需求；社會健康管理者，即協(xié)同衛(wèi)生部門及其他社會機構(gòu)，促進衛(wèi)生保健事業(yè)的開展。63北京市康盛律師事務所 醫(yī)患關(guān)系的相互作用醫(yī)務人員應積極與患者溝通給醫(yī)師創(chuàng)造寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境 社會對白衣天使的尊重 醫(yī)師安全的最大受益者是患者患者安全了才有醫(yī)師的安全醫(yī)護人員和患者權(quán)益的雙向保護保護好救助者就是最有效地保護求助者 64北京市康盛律師事務所 學會應對新的醫(yī)患關(guān)系1、現(xiàn)代醫(yī)療模式：生物心理社會（包括環(huán)境和法律）2、具備更多的社會和法律綜合知識，才能做一個好醫(yī)生。3、社會需要 DoctorLawyer 4、醫(yī)務人員要主動的去建立良好的醫(yī)患關(guān)系65北京市康盛律師事務所 地震災

26、難使醫(yī)患關(guān)系回歸CCTV 2008.5.18愛的奉獻募捐活動偉大的醫(yī)務人員救死扶傷的英雄們新聞媒體報道白衣天使的感人事跡人們、社會、自然在呼喊醫(yī)患關(guān)系的回歸。CCTV 2008.6.30 “提燈天使”66北京市康盛律師事務所 一、行政在風險管理中地位二、醫(yī)療風險的特點和表現(xiàn)三、理清關(guān)系才能醫(yī)患和諧四、科主任主動管理和作為五、臨床風險具體防范措施 六、風險的應對及管理模式 醫(yī)療風險的行政管理和作為67北京市康盛律師事務所 作為科室早期發(fā)現(xiàn) 住院病人及家屬對醫(yī)療服務質(zhì)量不滿意或持有異議，首先向科室主任反映，由科主任調(diào)查或安排有關(guān)人員給患方作出解釋或答復。 北京醫(yī)師協(xié)會的調(diào)查：對醫(yī)師施暴的，2040

27、歲占83、初中文化占58、無業(yè)人員占77、經(jīng)濟狀況差的占68北京市康盛律師事務所 作為科室早期處理 醫(yī)療糾紛阻斷在顯露期 潛伏期情緒上變化 顯露期行為上變化 爆發(fā)期糾紛發(fā)生 早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理 科主任不僅具有高超的醫(yī)術(shù)，要身先士卒，還要組織和承受著巨大的身體和精神壓力，既緩沖又潤滑，是承上啟下團隊的帶頭人。69北京市康盛律師事務所 作為-人性化服務將“人性化服務”融入日常服務規(guī)范中：接待時熱情周到，不厭其煩；詢問病情時耐心進行溝通，讓患者暢所欲言；體格檢查時動作輕柔，盡量用屏風或布簾遮擋；開處方或擬訂手術(shù)方案時盡可能減輕患者的負擔；手術(shù)前詳細告知和安慰患者，多考慮殘疾人便利；運用副語言、肢

28、體語言等多種形式的交流。70北京市康盛律師事務所 作為法律知識培訓醫(yī)療風險的管理和防范醫(yī)患和諧和與醫(yī)師維權(quán)病人安全和合理用藥醫(yī)療糾紛責任、舉證與賠償 知情同意書的制作和簽署醫(yī)患溝通和接診藝術(shù) 71北京市康盛律師事務所 作為-科室舉證1、增強證據(jù)觀念，出現(xiàn)糾紛時舉證人是誰；2、完善病歷，搶救時現(xiàn)場專人記錄；3、醫(yī)院增設(shè)錄像裝置；4、醫(yī)務人員錄音和拍照；5、醫(yī)鬧的影像證據(jù)；6、在場別的患者及家屬的證言。72北京市康盛律師事務所 作為-科室經(jīng)驗談科主任親自授課對異常情況的處理；請本科室無醫(yī)療糾紛醫(yī)生談體會；不同情況患者的處理程序；科室警示和預警；不斷醫(yī)療缺陷的查找和修復；對外保護性和對內(nèi)的嚴格性。7

29、3北京市康盛律師事務所 作為寫好管好病歷 法律是講證據(jù)的，醫(yī)療侵權(quán)由醫(yī)療機構(gòu)出具證據(jù)來證明自己沒有侵權(quán)。由于醫(yī)療行為已經(jīng)發(fā)生，此時只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據(jù)都不能像病歷一樣能全面系統(tǒng)反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據(jù)。74北京市康盛律師事務所 病歷是醫(yī)療信息的載體 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 北京某醫(yī)院一位醫(yī)務科長的話：“我們的病歷只要認真檢查，100的都有問題?！币徽Z道出了我們的缺陷。75北京市康盛律師事務所 門診病歷管理主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。 1、“三

30、次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請?？茖＜視\。 2、處方書寫必須符合規(guī)定。 3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。 4、門診在病歷上易出現(xiàn)的問題：丟失、不全、回家死亡、漏診等。76北京市康盛律師事務所 住院病歷管理1 、病歷首頁的填寫是否按照規(guī)定，病歷質(zhì)控檢查；2 、科主任對病歷終末質(zhì)量負責；3 、住院病歷必須在24 小時之內(nèi)完成，首次病程必須在8 小時內(nèi)完成。4、 在規(guī)定時間內(nèi)，主治醫(yī)師查房、主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。5、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。77北京市康盛律師事務所 6、主治醫(yī)師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。 7 、科

31、主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成，死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。8、手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24 小時由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應審閱記錄并簽字。9、搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 10 、各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。 78北京市康盛律師事務所 無病歷無法證明自己沒有侵權(quán) 湖北某醫(yī)院因熟人關(guān)系，在沒有住院手續(xù)的情況下在該院分娩順產(chǎn)產(chǎn)下一女嬰。由于沒有住院手續(xù)故該女嬰沒有任何分娩記錄。出生10天后因黃疸持續(xù)不退再入該院，間接膽紅素高達335.

32、1mgdl。 患兒二月起因哭鬧不安、尖叫、四肢硬做CT示：先天性大腦發(fā)育不良?；純?0個月到北京兒童醫(yī)院診斷為：腦癱?；純杭覍傧蚍ㄔ浩鹪V要求賠償。 宜昌中級人民法院認為“因被告不能舉證證明其醫(yī)療行為與原告的腦癱不存在因果關(guān)系，也不能舉證證明其無過錯，故只能推定被告醫(yī)療行為與原告的腦癱存在因果關(guān)系，且其醫(yī)療行為存在過錯”一審判決醫(yī)院賠償六十五萬余元。 79北京市康盛律師事務所 修改病歷醫(yī)院敗訴 2001年患者關(guān)某在某醫(yī)院就醫(yī)死亡，家屬復印了原始。醫(yī)院認為病歷不全，擅自修改。當家屬再次查閱病歷時，發(fā)現(xiàn)院方有關(guān)人員對病歷進行改動。關(guān)某將醫(yī)院告上法院。 法院判決： 醫(yī)院在對關(guān)某進行治療完畢后，違反病歷

33、書寫規(guī)定，擅自涂改、修改病歷，與患者家屬提交的復印件不一致。依據(jù)法律規(guī)定，由于涂改，不能反映醫(yī)院進行的真實治療，失去了真實性和客觀性，不能證明醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯，依法承擔舉證不能的責任。判賠經(jīng)濟損失3萬元。 80北京市康盛律師事務所 訴訟中常見的病歷問題1、記錄不全。 醫(yī)療工作做了但未記錄，記錄與事實不符2、未履行相應手續(xù)。 患者和家屬未簽字（或事后簽字）3、實習醫(yī)生記錄的病案本院大夫未審查簽字。4、粗心了草、名字寫錯、左右顛倒（醫(yī)院肺癌術(shù)后糾紛案）5、涂改 6、丟失81北京市康盛律師事務所 病人已死亡病歷記錄病情好轉(zhuǎn)82北京市康盛律師事務所 科主任對重點病人的關(guān)注 1 、低收入階層的患者。

34、2 、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 3 、自費患者。 4 、在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。 5 、預計手術(shù)等治療效果不佳或預后難以預料者。 6 、本人對治療期望值過高者。 7 、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。83北京市康盛律師事務所 8 、發(fā)生院內(nèi)感染者。 9 、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者。 10 、住院預交金不足者。 11 、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。 12 、需使用貴重自費藥品或材料者。 13 、由于交通事故有可能推諉責任者。 14 、經(jīng)他人介紹者。 15 、患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。 16 、艾滋病患者。84北京市康盛律師事務所 一、行政在風險管理中地位二、醫(yī)療風險的特

35、點和表現(xiàn)三、理清關(guān)系才能醫(yī)患和諧四、科主任主動管理和作為五、臨床風險具體防范措施 六、風險的應對及管理模式 醫(yī)療風險的行政管理和作為85北京市康盛律師事務所 風險防范常規(guī)要求1、已出現(xiàn)了糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和處理。專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2 、手術(shù)、特殊檢查和治療， 必須履行書面知情同意，說話要留有充分的余地，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。3 、針對性安排各項檢查，對檢查及化驗的陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應認真分析和保存資料。86北京市康盛律師事務所 4 、合理使用藥物，重點注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。5 、重視院內(nèi)感染的預防和控制

36、工作，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導。6 、輸血時必須進行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。 87北京市康盛律師事務所 7 、各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。 8 、藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。特別氧氣的充足供應。9、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為10、科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合。 88北京市康盛律

37、師事務所 技術(shù)風險的行政管理 1 、流產(chǎn)手術(shù)前必須進行B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應提高警惕做相應檢查。 2 、兒科對于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問題。 3 、各手術(shù)科室必須嚴格按照診療常規(guī)，嚴格掌握手術(shù)適應癥、禁忌癥，術(shù)后注意事項。89北京市康盛律師事務所 4 、植入治療使用材料，醫(yī)師護士雙方簽字，并將條形碼、批號等貼到病歷中。 5 、凡新開展的手術(shù)和項目，必須書面向醫(yī)務科申報，批準后用于病人。6 、涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須履行正當手續(xù)。 7 、病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人。90北京市康盛律師事務所 8 、對于慢性病和危重病人，各科

38、必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。9、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。10 、病人在辦理住院手續(xù)時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)。91北京市康盛律師事務所 11、各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。 12、對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。并及時記錄。13、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應及時查房巡視。92北京市康盛律師事務所 14、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者

39、，必須及時報告醫(yī)務科，組織全院會診。15、各科必須保證對急診醫(yī)師以上的技術(shù)支持。16、急會診必須在10 分鐘內(nèi)到位。17、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫(yī)務科或院總值班的協(xié)調(diào)。93北京市康盛律師事務所 怎樣簽署患者知情同意書 衛(wèi)生部：簽字制度不意味責任轉(zhuǎn)移 。 手術(shù)和特殊檢查、特殊治療的這種簽字制度，設(shè)立的初衷是為了保障患者的權(quán)利，對醫(yī)療機構(gòu)而言，是必須履行的義務?；颊咴谥委熯^程當中，應當有自主選擇的權(quán)利，手術(shù)之前，簽字同意制度體現(xiàn)了對生命的尊重，同時也可以有效防止醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員濫用權(quán)力。我們國家現(xiàn)行的簽字制度是符合知情同意的原則

40、。94北京市康盛律師事務所 能否簽署免責的知情同意書 這個簽字制度并不意味著責任的轉(zhuǎn)移。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員得到患方的簽字，只能說明患方同意實施醫(yī)療行為，并不能免去醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員一旦違反醫(yī)療原則所應承擔的責任。也就是說，患方的簽字并不意味著要承擔所有不利的后果。95北京市康盛律師事務所 什么樣的知情同意書可以免責 在主體合格和內(nèi)容合法的基礎(chǔ)上 1、有效的溝通和如實通俗的告知；2、患者充分的理解和知情；3、正確實施的特殊檢查和特殊治療；4、預見醫(yī)療風險的發(fā)生和應對的措施；5、患者及家屬理解和最后決定的聲明；6、醫(yī)務人員按照規(guī)范進行的醫(yī)療措施。 96北京市康盛律師事務所 病人的知情同意內(nèi)容如下：

41、1、目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。2、檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及處理不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。4、醫(yī)療費用的情況。5、手術(shù)、麻醉及其他非護理性有創(chuàng)作性操作的實施。6、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。97北京市康盛律師事務所 7、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時。8、分娩方式的選擇。9、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻δ苡绊懻摺?0、危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。11、輸血、造影、

42、介人、氣管切開、化療等。12、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。13、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應有文字記以及患者簽字 。98北京市康盛律師事務所 患者及家屬聲明性意見 對上述醫(yī)生的通俗告知，已詳細閱讀，并充分理解，經(jīng)過慎重考慮，決定配合醫(yī)生進行該項檢查/手術(shù)治療，并愿意承擔由此帶來的風險。對醫(yī)院按照規(guī)范操作發(fā)生的不良后果，不與醫(yī)院發(fā)生糾紛?；颊呒凹覍俸炞郑?與患者關(guān)系 住址與工作單位： 年 月 日 99北京市康盛律師事務所 遇此情況怎么辦？100北京市康盛律師事務所 患者臨時離院聲明書 醫(yī)院 科： 因個人事務需在 年 月 日 分至 年 月 日 分離開貴科。 我在簽署貴院住院知情同意書中：

43、“住院期間不要離開醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責任由本人承擔，與貴院無關(guān)；并且愿承擔離院期間應負擔的住院費用；和醫(yī)保和商業(yè)保險不予報銷的相關(guān)費用；3、其他：聲明人簽字： 年 月 日 返回醫(yī)院時間： 年 月 日 分 101北京市康盛律師事務所 一、行政在風險管理中地位二、醫(yī)療風險的特點和表現(xiàn)三、理清關(guān)系才能醫(yī)患和諧四、科主任主動管理和作為五、臨床風險具體防范措施 六、 風險的應對及管理模式 醫(yī)療風險的行政管理和作為102北京市康盛律師事務所 不完善的醫(yī)療風險防范模式一、被動挨打型 “平時不燒香，急來抱佛腳”； 在應訴和賠償方面費時下力；二、消極依賴型 上了醫(yī)療保險，賠付找

44、保險公司； 這種依賴會使自己陷入更大的被動； 賠付增加 保費提高103北京市康盛律師事務所 建立健全風險防范管理模式三、積極防范型 重點團隊素質(zhì)建設(shè)； 明確各級風險責任； 聘請常年法律顧問； 經(jīng)常查找工作缺陷； 不斷完善管理機制。104北京市康盛律師事務所 醫(yī)院風險管理機構(gòu) 醫(yī)務科下設(shè)風險管理或醫(yī)患溝通辦公室機構(gòu)特點： 1、專門的機構(gòu) 2、專職的人員 3、連續(xù)的工作 4、完整的體系105北京市康盛律師事務所 醫(yī)療風險管理機構(gòu)的職責1、信息監(jiān)測預警，給院長決策提供依據(jù)2、起草、監(jiān)督、檢查醫(yī)院醫(yī)療風險管理規(guī)章3、對醫(yī)務人員進行培訓，查找缺陷和漏洞4、協(xié)調(diào)科室間關(guān)系、局域網(wǎng)發(fā)布風險提示5、接待和處理

45、醫(yī)療糾紛 6、聘請常年法律顧問，與律師一起參與訴訟7、管理醫(yī)院醫(yī)療風險檔案106北京市康盛律師事務所 醫(yī)療事故應急處理預案1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，啟動本預案。2、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫(yī)務科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。3、由醫(yī)務科會同科主任共同查找原因。 107北京市康盛律師事務所 醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理1、冷靜處理，不擴大矛盾，調(diào)解為上策；2、死亡的告訴家屬尸檢和醫(yī)療事故鑒定；3、請既懂醫(yī)

46、又懂法的律師參與訴訟； 4、醫(yī)務人員積極提供相關(guān)資料和證據(jù)； 5、請相關(guān)醫(yī)學專家對鑒定結(jié)果質(zhì)證；6、司法醫(yī)療過錯鑒定？108北京市康盛律師事務所 律師參與避免程序的再出錯 一旦糾紛出現(xiàn)，就應該有律師介入： 1、不使矛盾擴大化； 2、對患方曉之以法； 3、減少對醫(yī)院和醫(yī)務人員的影響； 4、按照法律程序辦事； 5、及時明白案件的本來面目； 處理程序的失誤給醫(yī)療機構(gòu)造成的損失可能比實體過失造成的危害更大。 109北京市康盛律師事務所 糾紛發(fā)生后醫(yī)學事故鑒定 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是非強制性的，是醫(yī)學會根據(jù)爭議雙方共同委托或衛(wèi)生行政部門、司法機關(guān)委托而做出的鑒定結(jié)論，是處理醫(yī)療事故糾紛的重要證據(jù)之一，但不是

47、必需的證據(jù)。 屬醫(yī)療質(zhì)量或技術(shù)問題，可向市衛(wèi)生局醫(yī)政科申請醫(yī)療事故鑒定，應醫(yī)患雙方共同申請，當場從專家?guī)斐槿∶麊?，雙方各半，最后一名由醫(yī)學會抽取。110北京市康盛律師事務所 糾紛發(fā)生后司法鑒定 患者在訴訟中患方對醫(yī)學會作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)果不服，可以申請法院重新鑒定，還可以委托法院作法醫(yī)鑒定。 司法醫(yī)療過錯鑒定，目前，很多案子可以找到醫(yī)療過程中的過錯，往往患者提出的比較多。111北京市康盛律師事務所 舉證責任倒置最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)得若干規(guī)定第4條第2款第8項規(guī)定： “因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！?12北京

48、市康盛律師事務所 因果關(guān)系推定 如果醫(yī)療機構(gòu)認為自己的醫(yī)療行為與受害人的損害事實之間沒有因果關(guān)系，或自己沒有過錯，可以舉證證明自己的主張，推翻因果關(guān)系推定或過錯推定，而不承擔責任，否者，因果關(guān)系推定或過錯推定成立。113北京市康盛律師事務所 因果關(guān)系的認識差異 患者觀點：一般因果關(guān)系“我們來醫(yī)院“好好”的，現(xiàn)在死了”“來醫(yī)院時不重，現(xiàn)在加重了”“原來可以怎么怎么，現(xiàn)在不能了114北京市康盛律師事務所 醫(yī)學會鑒定必然因果關(guān)系 從醫(yī)學得角度圍繞醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，對整個醫(yī)療過程進行考量和嚴格的驗證，往往要求醫(yī)療過失行為與人身損害結(jié)果之間存在必然的直接的因果關(guān)系 。 如靜脈推注氯化鉀115北京市康盛律師事務所 法院相當因果關(guān)系 根據(jù)社會一般見解，能夠確定過失行為客觀上有可能導致?lián)p害后果，就可以認定二者具