子宮內(nèi)膜異位癥熱點問題相關(guān)診療策略

1、關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥熱點問題相關(guān)診療策略第1頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四CONTENTS子宮內(nèi)膜異位的發(fā)病機制內(nèi)異癥相關(guān)的生育問題及治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療有前景的研究進展第2頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制的理論Burney RO, et al. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):511-9子宮內(nèi)膜異位癥是很多方面尚未明確的疾病，較難用一個學(xué)說闡明其發(fā)病機制子宮內(nèi)膜異位癥 骨髓間葉細胞 造血干細 內(nèi)皮前體細胞間皮其它細胞類型苗勒氏管殘余E2環(huán)境炎癥遺傳淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜組織 和細胞反流

2、 化 生 轉(zhuǎn) 移 誘發(fā)因素第3頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四內(nèi)異癥是一種性激素依賴性疾病正常子宮內(nèi)膜細胞增殖及分化免疫功能和炎癥反應(yīng)異位子宮內(nèi)膜細胞免疫細胞腹膜細胞凋亡血管生成植 入神經(jīng)形成-神經(jīng)肽慢性炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激、增殖浸潤子宮收縮雌激素孕激素月經(jīng)出血子宮內(nèi)膜異位癥血液和淋巴循環(huán)經(jīng)血逆行干細胞疼痛不孕 第4頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四內(nèi)異癥 & ER、PR受體Bulun SE,et al. Semin Reprod Med. 2010 Jan;28(1):36-43異位子宮內(nèi)膜細胞：ER基因表達增加，ER缺失；PR-A和PR-B低表達子

3、宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞中類固醇受體表達規(guī)律的模型ER:雌激素受體；PR:孕激素受體第5頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四輕度子宮內(nèi)膜異位癥與不孕第6頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四 LUFS：不排卵 黃體功能不足：卵子及胚胎質(zhì)量差 在位內(nèi)膜異常：容受性改變 異位內(nèi)膜分泌PG：輸卵管蠕動異常 自身抗體：抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精抗體 腹腔液內(nèi)大量細胞因子和活性物質(zhì)：不利 于胚胎著床與發(fā)育異位癥不孕功能性原因 輕度第7頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四不典型內(nèi)異癥的臨床特征疼痛： 慢性盆腔痛非月經(jīng)期/經(jīng)前后盆腔重墜感 于活動、站立

4、、行走、勞累時加重 腰骶部酸痛 深部性交痛與性交不適感 肛門墜痛 大腿內(nèi)側(cè)放射痛 腹部脹痛 排氣多癥狀可長期保持不變無進行性加重，甚至未引起注意第8頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四不典型內(nèi)異癥臨床特征盆腔檢查： 宮骶韌帶或子宮后峽部略不平、觸痛 主韌帶與宮旁組織彈性差、稍厚、觸痛 雙合診無異常發(fā)現(xiàn)，三合診方可觸及上述體征 觸及病變部位時體征輕微而患者痛覺較重 平時可無任何不適僅于觸及病變部位時疼痛 觸及病變時疼痛可向肛門與大腿內(nèi)側(cè)放射第9頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四 標準的腹腔鏡手術(shù)程序診斷困難 常規(guī)腹腔鏡易于漏診 必須增加特殊方法或活檢病理

5、，才能明確診斷不典型EM病灶第10頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四1- 靠近病灶，局部放大2- 腹膜局部血染3- 從不同角度和在不同光亮度下觀察4- 直視下觀察5- 病灶放入視野正中和生理鹽水沖洗6- 異位內(nèi)膜泡沫試驗、熱色試驗7- 其他部位同時存在典型異位病灶不典型EM病灶的識別第11頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四 手術(shù)后6個月之內(nèi)效果最佳 EM不孕腹腔鏡術(shù)后管理 對異位癥不孕者治療應(yīng)采取積極態(tài)度： 手術(shù)前就要對夫妻雙方生育力做全面評估 抓住治療后36個月最佳妊娠時機 第12頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四術(shù)后個性化處

6、理4步驟1-期待療法：單純觀察/監(jiān)測排卵指導(dǎo)受孕2-藥物治療： 從GnRHa到孕激素作用為主的避孕藥 3-控制性促排卵：尤其對高齡生育力低婦女4-輔助生育技術(shù)： 合理使用助孕技術(shù) 必要時IVF-ET第13頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四手術(shù)后是否應(yīng)用抗異位癥藥物？異位癥手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)是其治療的難點術(shù)后治療的矛盾：用藥期間-不能妊娠 不用藥-復(fù)發(fā)風(fēng)險 判斷妊娠與復(fù)發(fā)的機會：確定是否用藥 妊娠機會大-不用藥 復(fù)發(fā)機會大-用藥如何判斷？第14頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四根據(jù)病灶類型指導(dǎo)術(shù)后用藥 紅色病變活檢多可找到內(nèi)膜組織 具有豐富的新生血管 細

7、胞生長活躍 腹腔鏡見紅色病變?yōu)橹鲝?fù)發(fā)可能性大 術(shù)后應(yīng)配合藥物治療降低復(fù)發(fā)率 異位病灶病理富含腺體 第15頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四 病灶廣泛、去除不徹底，易于復(fù)發(fā)者 不孕抗體一項以上陽性，術(shù)后持續(xù)陽性者 （血漿抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗心磷脂抗體） CA125持續(xù)陽性根據(jù)病灶去除是否徹底以上情況通過術(shù)后藥物治療，可以消除殘留病灶、延緩復(fù)發(fā)，并可提高妊娠率第16頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四根據(jù)是否有生育要求 根據(jù)年齡與卵巢儲備功能 暫無生育要求者，術(shù)后需用藥防止復(fù)發(fā) 卵巢儲備差者，手術(shù)盡量徹底去除病灶 術(shù)后周期立即監(jiān)測排卵指導(dǎo)妊娠第1

8、7頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四 a. 監(jiān)測排卵：無術(shù)后用藥指征術(shù)后立即監(jiān)測 術(shù)后用藥停藥20-30天開始監(jiān)測 b. 藥物促排卵：監(jiān)測排卵無成熟卵泡生長者 c. 人工授精技術(shù): 丈夫精液異常 d. IVF-ET: 輸卵管阻塞或精子質(zhì)量過低者術(shù)后是否配合助孕技術(shù)？第18頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四治療目的抑制卵巢功能,阻止內(nèi)異癥的進展減少內(nèi)異癥病灶的活性及減少粘連的形成單純藥物不改善生育力 腹腔鏡 + GnRH-a的妊娠率在6個月、12個月 相當(dāng)于單純腹腔鏡 12個月、 24個月藥物治療分類口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a藥物治療

9、第19頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四深部子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)與生育第20頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四DIE相關(guān)生育40-50%的不孕女性可檢測出EM，但不孕與DIE的相關(guān)性尚未明確盡管DIE發(fā)生率很高，但關(guān)于其自然懷孕率的數(shù)據(jù)很少DIE進行手術(shù)的適應(yīng)癥主要基于ASMR分期3-4級 EM患者的數(shù)據(jù)尚無關(guān)于DIE患者進行ART首選治療的共識Emile Darai. 2013 ESG第21頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四2013 WES共識DIE相關(guān)不孕患者，最佳的手術(shù)方式尚不明確第22頁，共79頁，2022年，5月2

10、0日，0點37分，星期四2013 ESHRE指南（歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會)Papaleo E,et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(8):878-84手術(shù)治療組的懷孕率顯著高于非手術(shù)組 DIE相關(guān)不孕患者在輔助生育之前進行手術(shù)對生育結(jié)果的作用尚不明確Bianchi PH,et al. J Minim Invasive Gynecol. 2009 ;16(2):174-80行卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)(ICSI) 的DIE患者卵巢儲備減少 第23頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四術(shù)后自然妊娠或進行IUI及IVF的妊娠情況術(shù)后自然妊娠、

11、使用IUI及IVF治療的妊娠患者數(shù)比較自然妊娠體外受精(IVF)治療A組：腸切除術(shù)EM，B組：殘留腸EM(腹腔鏡EM根除未行腸切除術(shù))，C組：無腸浸潤的DIE妊娠未妊娠未妊娠未妊娠妊娠妊娠宮腔內(nèi)人工授精(IUI)較其他EM患者，DIE患者術(shù)后IVF的妊娠情況不佳Stepniewska A, et al. Hum Reprod. 2009 Jul;24(7):1619-25注意：人數(shù)較少第24頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四術(shù)后受孕的模式妊娠方式（首次妊娠）(n=75)至少具備一側(cè)輸卵管功能患者(n=66)研究組*（n=48）對照組*（n=27）自然妊娠31(41%)30

12、(45%)18(38%)13(48%)刺激 +HIUI7(9%)7(11%)6(13%)1(4%)IVF24(32%)20(30%)14(29%)10(37%)捐精IVF1(1%)0(0%)1(2%)0(0%)ICSI7(9%)6(9%)6(13%)1(4%)冷凍3(4%)2(3%)1(2%)2(7%)卵母細胞的接納2(3%)1(2%)2(4%)0(0%)Meuleman C,et al. Ann Surg. 2013 Apr 10. Epub ahead of print PMID: 23579578 *研究組：DIE患者行CO2激光治療手術(shù)伴腸切除； 對照組： DIE患者行CO2激光治療手

13、術(shù)無腸切除各亞組DIE患者不同受孕情況第25頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四DIE患者術(shù)后采用ART或IUI的累積妊娠率作者患者不孕自然妊娠N(%) 妊娠N(%) IVF/ICSI IUI總?cè)焉?N(%)Reich 1991 1004632(69.6)0032(69.6)Nezhat 19921756125(41)0025(41)Donnez 19952484825(52.1)0025(52.1)Chapron1999693014(46.7)1(3.3)015(50)Fedele 2004835017(34)0017(34)Vercellini200644442(4.5

14、)01315(34.1)Stepniewska 2009554624(52.2)4(8.7)4(8.7)32(69.6)Kovoor201021105(50)005(50)Donnez2010500388221(57)107(27.6)0328(84.54)Total1295723365(50.5)112(15.5)17(2.4)494（68.33）Cohen & Darai, In press Minerva Ginecologia第26頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四DIE-生育：手術(shù)治療小結(jié)手術(shù)可增加DIE患者的懷孕率但是需要明確何時選擇手術(shù)：ART之前或之后成功

15、妊娠與年齡、卵巢儲備功能、子宮內(nèi)膜異位癥的病變均相關(guān)，在手術(shù)后1年無自然妊娠選擇ART比較合理需要更多的研究來制定一個預(yù)測生育功能的流程圖，以幫助醫(yī)生選擇出最佳治療方法Emile Darai. 2013 ESG第27頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四相關(guān)指南推薦：輔助生育的藥物治療2013 WES指南：EM患者IVF/ICSI之前，GnRHa治療3-6個月增加臨床妊娠率2013 ESHRE ：輔助生育術(shù)之前GnRHa治療3-6個月提高EM不孕患者的臨床妊娠率Johnson NP, et al. Hum Reprod. 2013 Jun;28(6):1552-68ESHRE

16、 Endometriosis Guideline Development Group，September 2013第28頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四GnRH-a用于EM治療，提高臨床妊娠率4倍一個納入三項隨機對照臨床研究的系統(tǒng)評價表明： 在IVF/ICSI術(shù)前給予3 6 個月GnRH-a 治療能顯著提高臨床妊娠率(OR=4.28, 95% CI: 2.00 - 9.15)。提高4倍Sallam HN,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010, Issue 11;CD004635第29頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37

17、分，星期四術(shù)后GnRH-a治療顯著提高患者妊娠率Rickes D, et al. Fertil Steril. 2002 Oct;78(4):757-62對110例 II-IV EM患者術(shù)后ART 3個周期的妊娠評估IUI患者IVF或ICSI患者*P0.05GnRHa治療（n=55)無GnRHa治療(n=55)第30頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四GnRH應(yīng)用于EM患者的保守治療Alborzi S, et al. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul;284(1):105-10一項前瞻性隨機臨床研究，納入144例經(jīng)腹腔鏡治療后的育齡年齡段不孕EM患

18、者，隨機分為3組進行妊娠率和內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率評估GnRHGnRH治療組與其他組比較雖無顯著差異，但在數(shù)值上有一定優(yōu)勢AIs第31頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四GnRHa用于I-II期EM患者的保守治療Pabuccu R, et al. Fertil Steril. 2007 Oct;88(4):832-9GnRHa 較GnRH拮抗劑無統(tǒng)計學(xué)差異第32頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸EM與生育第33頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸EM及不孕手術(shù)治療情況結(jié)直腸EM的發(fā)生率乙狀結(jié)腸-72%直腸和 直腸陰道膈-13%小腸

19、-7%盲腸-3.6%闌尾-3%結(jié)直腸EM不孕患者與手術(shù)治療盡管發(fā)病率相對較高，但隨機研究的數(shù)據(jù)很少目前關(guān)于手術(shù)治療的益處一般是基于晚期患者手術(shù)治療的數(shù)據(jù)(ASRM 3-4期)需要明確何時首選ART或者手術(shù)Emile Darai. 2013 ESG第34頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四術(shù)語與定義需要統(tǒng)一的國際標準直腸陰道膈內(nèi)異癥與腸道病灶并不相關(guān)手術(shù)類型方面尚無共識：部分切除、碟形切除和直腸剔除關(guān)于Rectal shaving 尚無標準定義需要分析不孕女性和想懷孕女性的妊娠結(jié)果需要區(qū)別自然懷孕與ART 治療的懷孕Emile Darai. 2013 ESG第35頁，共79頁

20、，2022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸部分切除術(shù)后的生育情況Meuleman C, et al. Hum Reprod Update. 2011 May-Jun;17(3):311-26結(jié)直腸DIE患者腸切除吻合術(shù)后的總體生育率在40%左右第36頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸陰道內(nèi)異癥根治術(shù)患者的妊娠情況Vercellini P,et al. Reprod Biomed Online. 2012 Apr;24(4):389-95總體加權(quán)平均為39%(95% CI 3543%)術(shù)后隨訪研究結(jié)束時的妊娠率（不除外術(shù)前受孕和行IVF）第37頁，共79頁，2

21、022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸陰道內(nèi)異癥根治術(shù)患者的妊娠情況Vercellini P,et al. Reprod Biomed Online. 2012 Apr;24(4):389-95總體加權(quán)平均為24%(95% CI 2028%)在術(shù)后隨訪研究結(jié)束時不孕患者的自然妊娠率第38頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四作者病例數(shù)不孕例數(shù)妊娠 N(%) IUI IVFBallester7575NA32(43)Stepniewska40390(0) 1(2.5)總數(shù)1151140(0)33(29)DIE 和腸道受累EM婦女ART之后的妊娠率:前瞻性研究Emile D

22、arai. 2013 ESGBallester M, et al. Hum Reprod. 2012 Apr;27(4):1043-9Stepniewska A, et al. Hum Reprod. 2009 Jul;24(7):1619-25第39頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸EM患者IVF-ICSI后累積妊娠率及影響因素Ballester M, et al. Hum Reprod. 2012 Apr;27(4):1043-9整體人群CPRCPR-子宮腺肌癥CPR-年齡CPR-AMH水平ICSIIVF患者的CPR高第40頁，共79頁，2022年，5月20日，

23、0點37分，星期四結(jié)直腸內(nèi)異癥患者術(shù)后自然妊娠或進行IUI及IVF的妊娠情況術(shù)后自然妊娠、使用IUI及IVF治療的妊娠患者數(shù)比較自然妊娠體外受精(IVF)治療A組：腸切除術(shù)EM，B組：殘留腸EM(腹腔鏡EM根除未行腸切除術(shù))，C組：無腸浸潤的DIE妊娠未妊娠未妊娠未妊娠妊娠妊娠宮腔內(nèi)人工授精(IUI)腸切除EM患者的生育能力較好Stepniewska A, et al. Hum Reprod. 2009 Jul;24(7):1619-25注意：人數(shù)較少第41頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸內(nèi)異癥患者術(shù)后至妊娠時間Stepniewska A, et al. Hum

24、Reprod. 2009 Jul;24(7):1619-25腸切除EM患者在696天后有50%懷孕，達同樣比例，未行腸切除的患者需要1417天第42頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四直結(jié)腸切除的不同手術(shù)方式與妊娠率Dara E,et al. Fertil Steril. 2011 May;95(6):1903-8腹腔鏡輔助手術(shù)和開腹結(jié)直腸切除術(shù)后的累積妊娠各術(shù)式的累積妊娠率自然妊娠率累積妊娠率第43頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四結(jié)直腸EM患者不孕治療流程35歲開放性手術(shù)并發(fā)癥卵巢儲備差I(lǐng)VF2個IVF周期后未懷孕2個IVF周期后懷孕建議直結(jié)腸切除

25、術(shù)對癥治療Emile Darai. 2013 ESG第44頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四對DIE治療尚存在爭議WHY NOT?1. 無癥狀疾?。?無癥狀患者無需特別治療或在不孕檢查時才發(fā)現(xiàn)病灶2. 是一種具有高依從性的手術(shù)3. 藥物治療 & 其他方式的手術(shù)也能成功Emile Darai. 2013 ESG第45頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四CONTENTS子宮內(nèi)膜異位的發(fā)病機制內(nèi)異癥相關(guān)的生育問題及治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療手術(shù)治療藥物治療有前景的研究進展第46頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四相關(guān)疼痛手術(shù)治療藥物治療第4

26、7頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四腹腔鏡手術(shù)去除病灶是有效治療EM疼痛的主要方法Jacobson TZ,et al. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD001300Cochrane系統(tǒng)數(shù)據(jù)評價結(jié)果2013 WES共識第48頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四病灶消融與切除術(shù)對各期內(nèi)異癥患者疼痛效果相當(dāng)Healey M, et al. Fertil Steril. 2010 Dec;94(7):2536-40一項前瞻性隨機雙盲研究，對335例EM伴盆腔疼痛的育齡婦女治療進行評估第49頁，共79頁，2022年，5月20日

27、，0點37分，星期四CO2 激光腹腔鏡根治切除術(shù)(腹腔鏡部分腸切除腸吻合術(shù))有效緩解結(jié)直腸EM患者疼痛Meuleman C, et al. Hum Reprod. 2011 Sep;26(9):2336-43對45例結(jié)直腸浸潤的EM患者行CO2 激光腹腔鏡根治切除術(shù)（腹腔鏡部分腸切除腸吻合）術(shù)后的療效評價第50頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四相關(guān)疼痛藥物治療手術(shù)治療第51頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四內(nèi)異癥相關(guān)疼痛患者術(shù)后藥物治療獲益的隨機臨床研究評價Vercellini P,et al. Obstet Gynecol Clin North A

28、m. 2003 Mar;30(1):163-80第52頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四非甾體抗炎藥（NSAIDs）口服避孕藥孕酮(口服、注射 和IUD)達那唑GnRHa (聯(lián)合E反向添加)外科手術(shù)輔助治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的藥物治療選擇Aydin Arici 2013 ESG第53頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四通常用于減輕疼痛抑制環(huán)氧化酶阻斷前列腺素的生成減輕痛經(jīng)NSAIDsAydin Arici 2013 ESG第54頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四減少和調(diào)節(jié)月經(jīng)量持續(xù)應(yīng)用會導(dǎo)致閉經(jīng)改善痛經(jīng)、盆腔痛和性交痛(Vercell

29、ini, Fertil Steril 1993)通常耐受良好通常持續(xù)用藥口服避孕藥Aydin Arici 2013 ESG第55頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四17a-乙炔睪酮的異惡唑衍生物抑制中期LH峰和許多類固醇生成酶，導(dǎo)致無排卵和閉經(jīng)對子宮內(nèi)膜的效果類似孕酮類雄激素不良反應(yīng)達那唑局部給藥陰道環(huán)是一種新的、有前景的治療方式達那唑(600-800mg qd)Aydin Arici 2013 ESG第56頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四有效而且使用簡單與達那唑具有相同效果最近被FDA批準用于EM相關(guān)疼痛的治療使用超過6個月會導(dǎo)致閉經(jīng)因不良反應(yīng)使用

30、受限不可預(yù)測的子宮出血體重增加，液體潴留，情緒變化醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）Aydin Arici 2013 ESG第57頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四每天釋放20ug的左炔諾孕酮引起月經(jīng)量少或閉經(jīng)減輕痛經(jīng)癥狀可極大地改善直腸陰道內(nèi)異癥相關(guān)癥狀未被FDA特批用于疼痛治療左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂）Aydin Arici 2013 ESG第58頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四在起始點火效應(yīng)之后，可以下調(diào)垂體功能，降低LH和FSH導(dǎo)致慢性低雌激素狀態(tài)和閉經(jīng)與達那唑療效相當(dāng)多種給藥方式(經(jīng)鼻、皮下、肌肉)GnRH 類似物Aydin Arici 20

31、13 ESG第59頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四雌激素+ 孕激素結(jié)合雌激素0.625-1.25mg+5mg 炔諾酮單用孕激素炔諾酮5mg qd(FDA 2001批準)雙磷酸鹽& 低劑量孕激素依替磷酸鈉400mg/鈣500mg+炔諾酮2.5mgGnRHa反向添加方案Barbieri RL.Am J Obstet Gynecol. 1992 Feb;166(2):740-5Aydin Arici 2013 ESG第60頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四2013ESHRE對內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的激素治療推薦ESHRE Endometriosis Guidel

32、ine Development Group，September 2013第61頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四ESHRE指南推薦：術(shù)后GnRHa治療6個月Kennedy S, et al. Human Reproduction 2005; 20(10):2698-2704Ia類級別的證據(jù)(基于系統(tǒng)性述評和薈萃分析結(jié)果)卵巢抑制6個月能有效緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛GnRHa與其他藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率不同Ib類級別的證據(jù)(基于至少一項隨機對照的臨床研究)與安慰劑和期待治療相比，術(shù)后使用GnRHa6個月能減少疾病相關(guān)疼痛并延緩1年和2年復(fù)發(fā)率第62頁，共79頁，2022年

33、，5月20日，0點37分，星期四指南推薦：GnRHa聯(lián)合反加可長期使用（療程6個月，最多2年）SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE-Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC 2010,32(7):s2Kennedy S, et al. Human Reproduction 2005; 20(10):2698-2704子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的藥物治療GnRHa聯(lián)合HT反加或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），應(yīng)考慮作為二線治療(IA) 從開始治療即GnRHa聯(lián)合HT反加，可考慮長期使用（6個月）(IA) 加拿大婦

34、產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（SOGC）臨床實踐指南推薦：Ib類級別的證據(jù)(基于至少一項隨機對照的臨床研究)聯(lián)合雌孕激素反向添加治療最多兩年對緩解疼痛和保護骨密度而言是有效并且安全的ESHRE指南：第63頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四DIE術(shù)后給予GnRH-a，相比LNG-IUS在緩解慢性盆腔疼痛(CPP) 方面遠期效果更好，患者滿意度更高Bayoglu Tekin Y,et al. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):492-6總體子宮內(nèi)膜異位癥的嚴重程度指標(TESP)：GnRH-a組隨訪前后差異顯著（p0.01)；LNG-IUS組在隨訪1、3、6個月時顯

35、著降低（p0.5）LNG-IUSGnRHa 視覺模擬評分(VAS)：GnRH-a組隨訪前和結(jié)束后對比下降明顯（p=0.048)；LNG-IUS組在隨訪過程中降低比GnRH-a組明顯，但12個月隨訪結(jié)束后恢復(fù)隨訪前水平第64頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四亮丙瑞林緩解EM患者疼痛與LNG-IUS療效相當(dāng)一項多中心、隨機、對照試驗比較了左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS）與亮丙瑞林控制子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的效果。結(jié)果表明LNG-IUS和亮丙瑞林均能明顯緩解患者疼痛，無明顯組間差異。Carlos A.Petta, Rui A.Ferriani,at al. Randomize

36、d clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Human ReproductionJ. 2005; 20(7) :19931998.基線第65頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四亮丙瑞林緩解疼痛，療效與長效甲孕酮相當(dāng)一項多中心、雙盲隨機對照試驗比較了長效甲孕酮（DMPA）與亮丙瑞林在治療子宮內(nèi)膜異位

37、癥相關(guān)疼痛方面的療效，結(jié)果治療6個月后，亮丙瑞林緩解痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛等五大癥狀療效與DMPA相當(dāng)。P.G.Crosignani, A.Luciano, at al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Human ReproductionJ. 2006 ;21(1):248256.癥狀改善的患者比率（%）第66頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四亮丙瑞林長期治療可顯著改善內(nèi)異癥的相關(guān)病痛Surrey ES, et al. Obstet Gynecol 2002; 99:709-719123例患者完成至少280天的治療進入第一年隨訪，其中60例進入第二年隨訪自基線盆腔疼痛評分的變化(*P0.001)自基線痛經(jīng)評分的變化(*P 0.001; P0.01;P 3個月)EM診治小結(jié)Aydin Arici 2013 ESG第69頁，共79頁，2022年，5月20日，0點37分，星期四CONTENTS子宮內(nèi)膜異位的發(fā)病機制內(nèi)異癥相關(guān)