淺談抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件

1、細(xì)菌耐藥機(jī)制1細(xì)菌耐藥機(jī)制1內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用2內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制2細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；二重感染；副作用?？咕幬餅E用的后果3細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；抗菌藥物濫用的后果3內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用4內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制4 隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率呈上升趨勢(shì)，為了了解我省細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考，在2011年9月隨機(jī)抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌2200株進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，具體報(bào)道如下:5 隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率350株革蘭陽(yáng)性球菌的分

2、布（2011年）6350株革蘭陽(yáng)性球菌的分布（2011年）6MR比例（CHINET數(shù)據(jù)）7MR比例（CHINET數(shù)據(jù)）7青霉素、阿莫西林、普魯卡因青霉素、阿洛西林納卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑Emergence of Linezolid Resistance in a Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Strain.Kumar et al.J Infect Chemother 2009;15(6):417-9.陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？Kumar et al.金葡菌 MRSA大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率2005年(德國(guó))：

3、1株LRSA8aureus pneumonic sepsis.Tsiodras S, et al.Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus.與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。(二)限制使用級(jí)抗菌藥物。氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀Kumar et al.Linezolid-resistant Staphylococcus aureus isolated from 2006 through 2008 at si

4、x hospitals in Japan.ELF（肺上皮襯液）：1g1次 (n=30) 2011年腸桿菌科細(xì)菌分布示意圖8青霉素、阿莫西林、普魯卡因青霉素、阿洛西林納 2011年葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌分布示意圖92011年葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌分布示意圖9我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬10我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌大腸埃希菌金黃色葡萄球International Journal of Antimicrobial Agents 2006; 27:300-302

5、.卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧aureus pneumonic sepsis.2001-2002年(德國(guó)) 26株LRSA52006年(美國(guó))：2株LRSA4Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Di

6、seases Pharmacists.Endimiani A, Blackford M, Dasenbrook EC, et al.1 3 5 10 15 202004-2007年(美國(guó)) 6株LRSA6多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環(huán)素(亞胺培南/美羅培南)糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率腸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率舒普深3g，q6h（6g舒巴坦） 米諾環(huán)素阿奇霉素繼發(fā)敗血癥？卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑迅速的合理的治療重要嗎？膽道感染、泌尿道感染有沒(méi)有Tsiodras S, et al.大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌 Species Distributio

7、n of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2002-200711International Journal of Antim金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率12金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率12表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率13表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率13溶血性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 14溶血性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 14糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率15糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率15屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率16屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率161. Tsiodras S, et al. Linezolid resista

8、nce in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001; 358:207-208.2. Pillai SK, et al. Linezolid Resistance in Staphylococcus aureus: Characterization and Stability of Resistant Phenotype. JID 2002; 186:1603-1607.3. Peeters MJ, Sarria JC.Clinical characteristics of linezolid-resistant Sta

9、phylococcus aureus infections.Am J Med Sci 2005;330(2):102-4.4. Roberts SM, et al. Linezolid-resistant Staphylococcus aureus in two pediatric patients receiving low-dose linezolid therapy. Pediatr Infect Dis J 2006;25(6):562-4.5. Brauers J,et al. Surveillance of linezolid resistance in Germany, 2001

10、-2002.Clin Microbiol Infect 2005;11(1):39-46.6. Wong A, et al. Polyphyletic Emergence of Linezolid-Resistant Staphylococci in the United States. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2010; 54(2):742-748.7. Endimiani A, Blackford M, Dasenbrook EC, et al. Emergence of Linezolid-Resistant Staphylococcu

11、s aureus after Prolonged Treatment of Cystic Fibrosis Patients in Cleveland, Ohio. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2011; 55(4):1684-16922. 8. Hentschke M, et al. Emergence of Linezolid Resistance in a Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Strain. Infection 2008; 36(1):85-87.9. Gales AC,

12、et al. Emergence of linezolid-resistant Staphylococcus aureus during treatment of pulmonary infection in a patient with cystic fibrosis. International Journal of Antimicrobial Agents 2006; 27:300-302.10. Ikeda-Dantsuji Y, et al. Linezolid-resistant Staphylococcus aureus isolated from 2006 through 20

13、08 at six hospitals in Japan. J Infect Chemother 2011;17:45-51. 11. Sanchez Garca M, et al. Clinical Outbreak of Linezolid-Resistant Staphylococcus aureus in an Intensive Care Unit. JAMA 2010; 303(22):2260-2264.12. Yoshida K,et al. Linezolid-resistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus isol

14、ated after long-term, repeated use of linezolid. J Infect Chemother 2009;15(6):417-9.13. Hill RL,et al. Linezolid-resistant ST36 methicillin-resistant Staphylococcus aureus associated with prolonged linezolid treatment in two paediatric cystic fibrosis patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65:442-4

15、45.14. Hong SB. Co-emergence of linezolid-resistant Staphylococcus aureus and Enterococcus Faecium in a patient with methicillin-resistant S. aureus pneumonic sepsis. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2011; 69:232-233. 15. Morales G, Picazo JJ, Baos E, et al. Resistance to Linezolid Is

16、Mediated by the cfr Gene in the First Report of an Outbreak of Linezolid-Resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:821-825. 16. 中日友好醫(yī)院病原菌資料：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌藥敏分析 (2010.9-2011.2).單一抑菌機(jī)制藥物利奈唑胺的耐藥報(bào)道不斷LRSA=耐利奈唑胺金葡菌2000年：利奈唑胺上市2006-2008年(日本)13株LRSA102008年(西班牙)：12株LRSA，6例死亡112002年

17、(美國(guó))：5株LRSA22005年(德國(guó))：1株LRSA82006年(巴西)：1株LRSA92001年(美國(guó))：3株LRSA12004-2007年(美國(guó)) 6株LRSA62004-2009年(美國(guó)) 40株LRSA72001-2002年(德國(guó)) 26株LRSA52005年(美國(guó))：6株LRSA32006年(美國(guó))：2株LRSA42009年(日本)1株LRSA122009年(英國(guó))：2株LRSA132008年(西班牙)：4株LRSA152011年(韓國(guó))6株LRSA142011年(中國(guó))29株LRSA16171. Tsiodras S, et al. Linezoli萬(wàn)古霉素在腦脊液中可達(dá)有效治

18、療濃度Rybak M, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.有炎癥時(shí)，萬(wàn)古霉素在腦脊液的濃度達(dá)6.

19、4-11.1mg/L，遠(yuǎn)高于常見(jiàn)致病菌MIC90值18萬(wàn)古霉素在腦脊液中可達(dá)有效治療濃度Rybak M, et a萬(wàn)古霉素的肺組織濃度顯著達(dá)到足夠的治療濃度Gary E. Stein,et al.The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcu

20、s aureus :vancomycin and linezolid, Current Medical Research & Opinion ,2010,26(3):571588.ELF（肺上皮襯液）：1g1次 (n=30)液體/組織濃度 (mg/L或mg/kg)胸水：15mg/kg間歇給藥 (n=8)液體/組織濃度 (mg/L或mg/kg)19萬(wàn)古霉素的肺組織濃度顯著達(dá)到足夠的治療濃度Gary E. S20大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 20大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 21克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率 21克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率 2001-2002年(德國(guó)) 26株LRSA5如何區(qū)分細(xì)

21、菌還是病毒感染?JID 2002; 186:1603-1607.Ikeda-Dantsuji Y, et al.金葡菌 MRSA1mg/L，遠(yuǎn)高于常見(jiàn)致病菌MIC90值J Infect Chemother 2011;17:45-51.卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑Linezolid-resistant Staphylococcus aureus isolated from 2006 through 2008 at six hospitals in Japan.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.迅速的合理的治

22、療重要嗎？LRSA=耐利奈唑胺金葡菌有炎癥時(shí)，萬(wàn)古霉素在腦脊液的濃度達(dá)Voriconazole PharmacokineticsTissue Levels As Multiple of Plasma Level克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率2006年(巴西)：1株LRSA9International Journal of Antimicrobial Agents 2006; 27:300-302.1 3 5 10 15 20有沒(méi)有出現(xiàn)其它部位的感染？Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus.利福平、異煙

23、肼、乙胺丁醇J Antimicrob Chemother 2010; 65:442-445.22腸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率 2001-2002年(德國(guó)) 26株LRSA522腸桿菌屬對(duì)23變形桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率 23變形桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率 24銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E24銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 多重耐藥菌株可考慮用多粘25不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環(huán)素25不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素26嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 26嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 內(nèi)容細(xì)菌耐

24、藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用27內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制27抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)(一)非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 (二)限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。 (三)特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不

25、優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 28抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、分類(lèi)非限制性抗菌藥物限制性抗菌藥物特殊管理抗菌藥物青霉素類(lèi)青霉素、阿莫西林、普魯卡因青霉素、阿洛西林納頭孢菌素類(lèi)頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢美唑、氨曲南、頭孢硫咪頭孢哌酮鈉、頭孢替唑、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢丙烯、頭孢米諾鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉頭孢吡肟其他-內(nèi)酰胺類(lèi)及-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉氨基糖苷類(lèi)阿米卡星、奈替米星慶大霉素、

26、依替米星、鏈霉素氯霉素類(lèi)氯霉素局部制劑糖肽類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素克拉霉素、阿奇霉素四環(huán)素類(lèi)米諾環(huán)素、四環(huán)素喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星莫西沙星呋喃類(lèi)呋喃唑酮磺胺類(lèi)復(fù)方新諾明林可霉素類(lèi)克林霉素硝基咪唑類(lèi)甲硝唑替硝唑、奧硝唑抗結(jié)核藥利福平、異煙肼、乙胺丁醇抗真菌類(lèi)制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑膠囊伊曲康唑針及口服液、兩性霉素B卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑碳青霉烯類(lèi)厄他培南針美洛培南、亞胺培南/西司他汀針、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆噁唑酮類(lèi)利奈唑胺片利奈唑按針29分類(lèi)非限制性抗菌藥物限制性抗菌藥物特殊管理抗菌藥物

27、青霉素類(lèi)青內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用30內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制3031一、對(duì)抗菌藥物充分了解了解抗菌譜及抗菌特點(diǎn)了解組織分布了解不良反應(yīng)31一、對(duì)抗菌藥物充分了解了解抗菌譜及抗菌特點(diǎn)抗真菌藥物活性比較兩性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬凈伏立康唑念株菌屬白色 光滑 挪威 克柔葡萄牙近平滑 熱帶曲霉毛霉32抗真菌藥物活性比較兩性伊曲酮康唑氟康唑卡泊伏立康唑念株菌屬白Brain9 XEye5 XKidney6 XLung4-12 XCSF1.7 XHeart4 XSpleen6 XVoriconazole PharmacokineticsTissu

28、e Levels As Multiple of Plasma LevelLiver11 X33BrainEyeKidney6 XLung4-12 XCLung4-12 XEmergence of Linezolid Resistance in a Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Strain.八、重視抗菌藥物的附加損害Resistance to Linezolid Is Mediated by the cfr Gene in the First Report of an Outbreak of Linezolid-Resistant St

29、aphylococcus aureus.卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢美唑、氨曲南、頭孢硫咪其他-內(nèi)酰胺類(lèi)及-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑Tsiodras S, et al.Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy經(jīng)驗(yàn)治療到位 目標(biāo)治療去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧有沒(méi)有出現(xiàn)其它部位的感染？療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?High-dose ampicillin-sulba

30、ctam for MDRAB VAPKumar et al.大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率Survivial (%)頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢美唑、氨曲南、頭孢硫咪肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？替加環(huán)素 4-6g舒巴坦阿奇霉素Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus.青霉素？ 紅霉素？ 亞胺培南 ？ 氟喹諾酮類(lèi)？34Lung4-12 X青霉素？ 二、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選?是否感染？Yes感染部位？那種病原體可能性大？ 病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？那類(lèi)細(xì)菌?革蘭陽(yáng)性菌可能性

31、大？陰性菌？ 陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)? 革蘭陽(yáng)性菌：金葡菌：MRSA？腸球菌？ 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？ 病情的評(píng)估？ 確定給藥方案35二、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選?是否感染？Yes確定給藥方案35如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?血常規(guī)及中性分類(lèi)CRP病毒感染是否并發(fā)細(xì)菌感染?(流感) 確定給藥方案36如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?血常規(guī)及中性分類(lèi)確定給藥方案36感染部位明確后我們做什么？有沒(méi)有出現(xiàn)其它部位的感染？ 膽道感染、泌尿道感染有沒(méi)有 繼發(fā)敗血癥？ 盡力查明病原體 培養(yǎng)等炎癥指標(biāo)隨訪(fǎng) 經(jīng)驗(yàn)治療到位 目標(biāo)治療 縮短療程 37感染部位明確后我

32、們做什么？有沒(méi)有出現(xiàn)其它部位的感染？37醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺炎克雷伯菌，大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)38醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期1 3 三、盡可能明確病原體是正確治療的關(guān)鍵是合理用藥的基礎(chǔ)39三、盡可能明確病原體是正確治療的關(guān)鍵39 病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?可以獲得藥敏結(jié)果根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制(有一定規(guī)律)病情評(píng)估新的藥物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(與成熟的比較) 組織濃度 安全性 現(xiàn)有使用經(jīng)驗(yàn)40 病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?可以獲得藥敏結(jié)果40具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不

33、宜隨意使用的抗菌藥物；Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.Rybak M, et al.Clinical Outbreak of Linezolid-Resistant Staphyloc

34、occus aureus in an Intensive Care Unit.八、重視抗菌藥物的附加損害350株革蘭陽(yáng)性球菌的分布（2011年）七、重視PK/PD參數(shù)的優(yōu)化Kumar et al.去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧FASS RJ, et al.產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)?2008年(西班牙)：12株LRSA，6例死亡11克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問(wèn)題!卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?aureus pneumonic sepsis.與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響

35、、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。(二)限制使用級(jí)抗菌藥物。中日友好醫(yī)院病原菌資料：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌藥敏分析 (2010.單一抑菌機(jī)制藥物利奈唑胺的耐藥報(bào)道不斷四、正確對(duì)待培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分作為病原菌的可能性? 例如凝固酶陰性葡萄球菌療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問(wèn)題!41具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；四、正確對(duì)五、及時(shí)給予有效治療Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial (%)Each hour of del

36、ay carries 7.6% reduction in survivalKumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9% got effective antimicrobial therapy42五、及時(shí)給予有效治療Delay in treatment (產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007定義：首次血培養(yǎng)陽(yáng)性，

37、72小時(shí)后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。迅速的合理的治療重要嗎？43產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí)要充分發(fā)揮智慧 根據(jù)最新研究進(jìn)展 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)44六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí)要充分發(fā)揮智慧44FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度g/ml45FASS RJ, et al. Antimicrobial High-dose ampicillin-sulbacta

38、m for MDRAB VAPScand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value46High-dose ampicillin-sulbactam碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療舒普深3g，q6h（6g舒巴坦） 米諾環(huán)素阿奇霉素亞胺培南或美洛培能0.5 q6h 4-6g舒巴坦米諾環(huán)素阿奇霉素替加環(huán)素 4-6g舒巴坦阿奇霉素亞胺培南或美洛培能0.5 q6h阿奇霉素47碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療舒普深3g，q6h（6g舒巴七、重視PK/PD參數(shù)的優(yōu)化保證感染部位濃度保證臨床療效48七、重視PK/PD參數(shù)的優(yōu)化保

39、證感染部位濃度48抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)49抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)49MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素氟喹諾酮八、重視抗菌藥物的附加損害50MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)淺談抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件 Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2002-200752 Species Distribution of GNB CEndimiani A, B

40、lackford M, Dasenbrook EC, et al.六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí)有炎癥時(shí)，萬(wàn)古霉素在腦脊液的濃度達(dá)哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉有炎癥時(shí)，萬(wàn)古霉素在腦脊液的濃度達(dá)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率Tsiodras S, et al.Wong A, et al.定義：首次血培養(yǎng)陽(yáng)性， 72小時(shí)后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？Linezolid-resistant Staphylococcus aureus isolated from 2006 t

41、hrough 2008 at six hospitals in Japan.2005年(美國(guó))：6株LRSA3(二)限制使用級(jí)抗菌藥物。我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌Surveillance of linezolid resistance in Germany, 2001-2002.金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率Each hour of delay carries 7.Voriconazole PharmacokineticsTissue Levels As Multiple of Plasma Level氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀迅速的合理的治療重要嗎？亞胺培南或美

42、洛培能0.八、重視抗菌藥物的附加損害糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率53Endimiani A, Blackford M, Dase萬(wàn)古霉素在腦脊液中可達(dá)有效治療濃度Rybak M, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious D

43、iseases Pharmacists.Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.有炎癥時(shí)，萬(wàn)古霉素在腦脊液的濃度達(dá)6.4-11.1mg/L，遠(yuǎn)高于常見(jiàn)致病菌MIC90值54萬(wàn)古霉素在腦脊液中可達(dá)有效治療濃度Rybak M, et a55大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 55大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 56嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 56嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用57內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制57醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感嗜血桿菌

44、金葡菌 MRSA腸桿菌肺炎克雷伯菌，大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)58醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期1 3 Endimiani A, Blackford M, Dasenbrook EC, et al.Polyphyletic Emergence of Linezolid-Resistant Staphylococci in the United States.2005年(德國(guó))：1株LRSA8舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？萬(wàn)古霉素在腦脊液中可達(dá)有效治療濃度J Infect Chemother 2011;17:45-51.慶大霉素

45、、依替米星、鏈霉素2001-2002年(德國(guó)) 26株LRSA5大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus :vancomycin and linezolid, Current Medical Research & Opinion ,2010,26(3):571588.根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)1mg/L，遠(yuǎn)高于常見(jiàn)致病菌MIC90值我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌中日友好醫(yī)院病原菌資料：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌藥敏分析 (