暈厥的診斷和處理課件

1、暈厥的診斷和處理2020/11/312020/11/31 導(dǎo) 言 暈 厥 早在公元前400年，希波克拉底（Hippocrates) 就指出“頻繁及嚴(yán)重的暈厥病人常發(fā)生突然死亡”。Those who suffer from frequent and severe fainting often die suddenly.希波克拉底公元前460377年2020/11/32 導(dǎo) 言 暈厥：是指短暫的意識(shí)喪失和不能維持直立姿勢，特點(diǎn)是起病迅速、持續(xù)時(shí)間短，并能自然、快速而完全恢復(fù)。其發(fā)病機(jī)制是全腦低灌注。先兆暈厥或近似暈厥：是指類似于暈厥的前驅(qū)癥狀狀態(tài)，昏倒、出汗、眩暈或頭暈眼花，但并不伴隨短暫意識(shí)喪失

2、。而且目前還不清楚其發(fā)生機(jī)制是否同暈厥。導(dǎo) 言2020/11/33暈厥：是指短暫的意識(shí)喪失和不能維持直立姿勢，特點(diǎn)是起病迅速、腦血流供血特點(diǎn)1、血供豐富 人腦：1.5 kg，占體重23% 血流量1520%(兒童40% ) 氧耗量2025% 供血：雙側(cè)頸動(dòng)脈600-800ml/min 占腦血流量80% 椎基底動(dòng)脈：20%（延腦） 腦組織（100g）50ml/min , 30ml/min 時(shí)暈厥2020/11/34腦血流供血特點(diǎn)1、血供豐富2020/11/342、有氧供能1）腦組織本身糖原儲(chǔ)存很少，其供能 幾乎完全依賴血液中葡萄糖輸送。 2）腦組織對缺氧敏感，對缺氧的耐受力極低。 完全缺氧 610

3、 sec暈厥 1020sec 阿斯綜合征 人腦耐受缺氧可逆時(shí)間46min 3、腦血流自動(dòng)調(diào)整：自動(dòng)調(diào)整下限80/50mmHg； 80/50mmHg自動(dòng)調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。腦血流供血特點(diǎn)2020/11/352、有氧供能腦血流供血特點(diǎn)2020/11/35第一部分暈厥的流行病學(xué)2020/11/362020/11/361、普通人群中有40%在其一生中至少發(fā)生1次暈厥。2、男性一生中暈厥發(fā)生率為3%，而女性為3.5%，隨著加齡，暈厥的發(fā)生率增加，75歲以上的老年人暈厥發(fā)生率達(dá)到6%。暈厥的流行病學(xué)2020/11/371、普通人群中有40%在其一生中至少發(fā)生1次暈厥。暈厥的流暈厥的流行病學(xué)暈厥的危險(xiǎn)因素

4、 年齡65歲以上 患者存在基礎(chǔ)心臟病、糖尿病及高血壓 服用娛樂性藥物 服用某些藥物，例如降壓藥、胰島素、口服降糖藥、利尿劑、抗心律失常藥、稀釋劑（抗凝劑） 妊娠2020/11/38暈厥的流行病學(xué)暈厥的危險(xiǎn)因素2020/11/38 暈厥的病因及分類 第二部分2020/11/39 暈厥的病因及分類 第二部分2020/11/392020/11/3102020/11/310暈厥的病因及分類腦血管性： 血管盜血綜合征：例如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 精神性藥物濫用和酒精中毒精神源性： 人為地、焦慮、驚恐發(fā)作、過度通氣2020/11/311暈厥的病因及分類腦血管性：2020/11/311第三部分神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥2

5、020/11/312第三部分神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥2020/11/312神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥反射性暈厥包括幾種不同類型的暈厥，具有典型的誘發(fā)因素誘發(fā)心血管反射。這些交感和副交感反射環(huán)引發(fā)低血壓（血管抑制型）、心動(dòng)過緩（心臟抑制型）或兩者都有（混合型）。2020/11/313神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥反射性暈厥包括幾種不同類型的暈厥，具有典型的誘神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥目前指南又將反射性暈厥再分為：1）血管迷走神經(jīng)性暈厥；2）情景性暈厥；3）頸動(dòng)脈竇暈厥；4）非典型反射性暈厥。 通常有自主神經(jīng)興奮的前驅(qū)癥狀，如出汗、面色蒼白和惡心。2020/11/314神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥目前指南又將反射性暈厥再分為：2020/11/神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥血管

6、迷走神經(jīng)性暈厥： 最常見的暈厥原因，占暈厥病例總數(shù)的66%，見于： 聽到好消息或壞消息； 見到抽血； 情緒緊張（恐懼、害怕）、饑餓、脫水、熱環(huán)境、疼痛等。2020/11/315神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥： 最常見的暈厥原因，占暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生機(jī)制： 直立體位時(shí)，集合在下肢靜脈的血量達(dá)到800 mL。但通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用使血管收縮和心率加快可以維持足夠的循環(huán)血量。當(dāng)血管迷走神經(jīng)性暈厥發(fā)生時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查顯示心臟內(nèi)沒有血，因?yàn)樾呐K前負(fù)荷急性喪失（空心綜合征）。2020/11/316神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生機(jī)制：2020/11/31神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 機(jī)械刺激感

7、受器位于左室壁、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干。感受器為無髓鞘的迷走神經(jīng)傳入纖維，主要存在于左室，也可存在于膀胱、 肺和食道。交感縮血管神經(jīng)心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)2020/11/317神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 機(jī)械刺激感受器位于左室壁、主動(dòng)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 牽張拉力、化學(xué)物質(zhì)或藥物刺激這些心臟抑制型感受器后，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性和抑制交感神經(jīng)活性。迷走神經(jīng)的C型神經(jīng)纖維連接心臟與腦干。當(dāng)腦干的迷走神經(jīng)元受到刺激時(shí)，交感神經(jīng)元的活性被抑制。神經(jīng)反射中樞-延腦2020/11/318神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 牽張拉力、化學(xué)物質(zhì)或藥物刺激這神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 這種反射機(jī)制激活后，引起心動(dòng)過緩、血管擴(kuò)張和低血壓。此后，非心源性體液因素影響該反射弧

8、的傳出部分，如腎素、兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增加。該反射弧主要引起直立體位時(shí)的靜脈回流量下降。2020/11/319神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 這種反射機(jī)制激活后，引起心動(dòng)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥情景性暈厥的發(fā)生機(jī)制：例如咳嗽、打噴嚏、胃腸刺激（吞咽、排便、內(nèi)臟痛）及排尿吞咽性暈厥（Swallowing Syncope）： 在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后發(fā)生暈厥，其機(jī)制是食管心臟反射：包括心律失常。食管下段機(jī)械壓力感受器的激活是心臟抑制的始動(dòng)因素，一般由進(jìn)冷餐誘發(fā)，而熱餐后很少發(fā)生。治療：植入永久起搏器和改變飲食習(xí)慣。2020/11/320神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥情景性暈厥的發(fā)生機(jī)制：2020/11/320神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 咳嗽性暈厥通常是

9、由于迷走神經(jīng)張力增加，而周圍交感神經(jīng)張力降低，引起心動(dòng)過緩和低血壓。2020/11/321神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 咳嗽性暈厥通常是由于迷走神經(jīng)張力根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥可分3個(gè)類型 1）血管抑制型 以血壓下降為主（vasodepressor syncope） 2）心臟抑制性 以心率明顯減慢或停搏為主（cardionhibitory syncope） 3）混 合 型 低血壓+心動(dòng)過緩或心臟停搏神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥2020/11/322根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥可分3個(gè)類型神經(jīng)介導(dǎo)性暈神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥 （carotid sinus syndromes），又稱緊領(lǐng)綜合征（tigh

10、t-collar syndrome）。當(dāng)頸動(dòng)脈竇受到刺激時(shí)，心率減慢（心臟抑制型）、血壓下降（血管抑制型）或兩者均有（混合型）。2020/11/323神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥 （carotid sinus DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center16.3secContinuous Tracing1 sec一例自然發(fā)生的血管迷走性暈厥2020/11/324DG Benditt, UM Cardiac Arrhyth第四部分體位性暈厥2020/11/325第四部分體位性暈厥2020/11/325體位性暈厥體位性暈厥：患者站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20 mm

11、Hg和/或舒張壓下降10 mm Hg可以診斷。其原因： 自主神經(jīng)衰竭：例如多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病、糖尿病、淀粉樣變性 藥物作用：降壓藥 低血容量癥：出血、嘔吐、腹瀉和埃迪森氏病 運(yùn)動(dòng)后 進(jìn)餐后2020/11/326體位性暈厥體位性暈厥：患者站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20 mm第五部分心源性暈厥2020/11/327第五部分心源性暈厥2020/11/327心源性暈厥1、心律失常： 1)病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 2)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速 3)遺傳綜合征：長QT綜合征、Brugada綜合征 4)起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能障礙 5)藥物誘發(fā)的心律失常2020/11/328心

12、源性暈厥1、心律失常：2020/11/328暈厥的病因及分類2、結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾病： 1)梗阻性心瓣膜病 2)急性冠脈綜合征 3)肥厚型梗阻性心肌病 4)心房粘液瘤 5)急性主動(dòng)脈夾層 6)心包疾病或心包壓塞 7)肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓2020/11/329暈厥的病因及分類2、結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾病：2020/11/第六部分暈厥的診斷2020/11/330第六部分暈厥的診斷2020/11/330暈厥的診斷一、暈厥初始評估時(shí)提示診斷的臨床特征 （一）神經(jīng)介導(dǎo)性（反射性）暈厥： 1 病史較長 2 由于看到不愉快事情或聞到難聞氣味及疼痛誘發(fā) 3 長時(shí)間站立 4 惡心和嘔吐相關(guān)的 5 進(jìn)餐中或進(jìn)餐后

13、6 頭部旋轉(zhuǎn)誘發(fā) 7 運(yùn)動(dòng)后2020/11/331暈厥的診斷一、暈厥初始評估時(shí)提示診斷的臨床特征2020/11暈厥的診斷（二）體位性低血壓: 1 站立位 2 開始服用或增加血管擴(kuò)張劑劑量 3 存在自主神經(jīng)病變或帕金森氏?。ㄈ┬脑葱詴炟剩?1 存在結(jié)構(gòu)性心臟病 2 有猝死或已知的離子通道病家族史 3 運(yùn)動(dòng)中或仰臥位 4 心電圖異常2020/11/332暈厥的診斷（二）體位性低血壓:2020/11/332暈厥的診斷 5 突發(fā)心悸引起的暈厥 6 心電圖表現(xiàn)提示： a 心律失常性暈厥 b 莫氏I型II度房室阻滯 c 無癥狀性竇性心動(dòng)過緩50 bpm d Q波提示心肌梗死2020/11/333暈厥的診

14、斷 5 突發(fā)心悸引起的暈厥2020/11/333暈厥的診斷二、暈厥進(jìn)一步評估時(shí)的診斷檢查： 直立傾斜試驗(yàn)：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 心電圖檢測：心律失常性暈厥 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、環(huán)形記錄器（植入式Holter） 電生理檢查： 超聲心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 精神病學(xué)評估 神經(jīng)病學(xué)評估 腦電圖和腦掃描(頭顱CT或頭顱MRI)2020/11/334暈厥的診斷二、暈厥進(jìn)一步評估時(shí)的診斷檢查：2020/11/3直立傾斜試驗(yàn):神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥暈厥的診斷2020/11/335直立傾斜試驗(yàn):神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥暈厥的診斷2020/11/335直立傾斜試驗(yàn)方法 1）安靜、平臥2045min 2）傾斜角度 60 80 3）傾斜時(shí)間 30

15、40 min 分級直立傾斜試驗(yàn) 1）傾斜角度加大 2）傾斜時(shí)間延長藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn) 1）異丙腎上腺素 2）硝酸甘油 3）膽堿脂酶抑制劑（騰喜龍） 4）腺苷 5）腎上腺素暈厥的診斷2020/11/336直立傾斜試驗(yàn)方法暈厥的診斷2020/11/336直立傾斜周圍靜脈淤滯靜脈回流左室容量左室收縮刺激機(jī)械感受器血管舒縮中樞-延腦迷走張力心動(dòng)過緩或停跳交感張力周圍血管擴(kuò)張暈厥 直立傾斜試驗(yàn)引起血管迷走性暈厥的發(fā)生機(jī)制陽性率：3074%加強(qiáng)法：5082%2020/11/337直立傾斜周圍靜脈靜脈左室左室收縮刺激機(jī)械感受器血管舒縮中樞暈厥的診斷直立傾斜試驗(yàn)的結(jié)果分型：1型混合型 暈厥時(shí)心率減慢，但心室

16、率不40bpm，或心率40bpm的時(shí)間10s，伴或不伴20。 2020/11/338暈厥的診斷直立傾斜試驗(yàn)的結(jié)果分型：2020/11/338暈厥的診斷2型心臟抑制型 2A型：無停搏的心臟抑制型。心率下降，心室率3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。 2B型：伴停搏的心臟抑制型。心臟停搏時(shí)間3s。心率減慢的同時(shí)或之前出現(xiàn)血壓下降。 血壓下降不低于80mmHg。2020/11/339暈厥的診斷2型心臟抑制型2020/11/339暈厥的診斷3型血管抑制型 血壓降低80mmHg，同時(shí)伴有心率輕度減慢或變化不大。 心率進(jìn)行性加快或減慢但不超過10。直立傾斜試驗(yàn)禁忌癥： 1左心室流出道嚴(yán)重阻塞。 2嚴(yán)

17、重二尖瓣狹窄。 3冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄。 4嚴(yán)重腦血管狹窄。 5妊娠。 2020/11/340暈厥的診斷3型血管抑制型2020/11/340Patient ActivatorReveal Plus ILR9790 Programmer植入性Holter：心律失常性暈厥暈厥的診斷2020/11/341Patient ActivatorReveal Plus 暈厥的診斷頸動(dòng)脈竇按摩：對頸動(dòng)脈竇過敏的患者，可做頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)來診斷，心室停搏時(shí)間可達(dá)3秒和/或收縮壓下降50mmHg為陽性。但對于以前有短暫腦缺血發(fā)作、最近3個(gè)月有腦卒中史及有頸動(dòng)脈血管雜音的患者，應(yīng)避免進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩檢查，除非頸動(dòng)脈

18、多普勒超聲檢查排除明顯狹窄。2020/11/342暈厥的診斷頸動(dòng)脈竇按摩：對頸動(dòng)脈竇過敏的患者，可做頸動(dòng)脈竇按 頸動(dòng)脈竇位于頸動(dòng)脈分叉膨出部位： 1）病人平臥，按壓頸部甲狀軟骨上緣水平外側(cè)1指處（頸動(dòng)脈分叉處） 2）中等壓力按壓，每次按壓35 sec ，依次壓迫左側(cè)、右側(cè)。 3）按壓中，心率下降 10 bpm者（+） 4）注意事項(xiàng)： 每次按壓 15sec 避免雙側(cè)同時(shí)按壓暈厥的診斷2020/11/343 頸動(dòng)脈竇位于頸動(dòng)脈分叉膨出部位：暈厥的診斷2020暈厥的診斷頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)2020/11/344暈厥的診斷頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)2020/11/344暈厥的診斷腦電圖有助于除外癲癇兩次發(fā)作之間腦電

19、圖不正常提示癲癇2020/11/345暈厥的診斷腦電圖2020/11/345暈厥的危險(xiǎn)分層暈厥的危險(xiǎn)分層： 符合下列高危標(biāo)準(zhǔn)，需要迅速住院和強(qiáng)化評估： 1 嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠心?。ㄐ牧λソ?、左室射血分?jǐn)?shù)較低及陳舊性心肌梗死） 2 臨床表現(xiàn)或心電圖提示心律失常性暈厥： a 活動(dòng)后或仰臥位時(shí)發(fā)生暈厥； b 暈厥時(shí)有心悸； c 雙束支傳導(dǎo)阻滯（左束支阻滯或右束支阻滯合并左前分支或左后分支阻滯或QRS 120 ms）2020/11/346暈厥的危險(xiǎn)分層暈厥的危險(xiǎn)分層：2020/11/346暈厥的危險(xiǎn)分層 d 竇性心動(dòng)過緩(40 bpm)或竇房阻滯 e 預(yù)激QRS波 f 長QT或短QT綜合征 g V

20、13導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(Brugada波) h 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、J波和心室晚電位，提示致心律失常性右室心肌病3 猝死家族史4 嚴(yán)重并存疾病 a 嚴(yán)重貧血 b 電解質(zhì)紊亂2020/11/347暈厥的危險(xiǎn)分層 d 竇性心動(dòng)過緩(5秒的停搏，房室阻滯，每年發(fā)作超過5次者，有嚴(yán)重的身體損傷，年齡超過40歲者，藥物治療效果差，需植入永久起搏器。 起搏方式：DDD（AAI及VVI均不適宜）四、治 療2020/11/350心臟起搏：四、治 療2020/11/350暈厥的處理心臟神經(jīng)消融術(shù)（ Cardioneuroablation ） 一種新的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療方法：形成功能性房室阻滯和竇房結(jié)功能不全。 心臟

21、周圍有三個(gè)神經(jīng)節(jié)自主神經(jīng)連接部位，用導(dǎo)管射頻消融。 通過對心內(nèi)膜信號進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換（Fast-Fourier Transform,TFTs）來定位，此信號受副交感神經(jīng)影響。因?yàn)楦苯桓猩窠?jīng)細(xì)胞離心臟近，而交感神經(jīng)細(xì)胞離心臟遠(yuǎn)。 2020/11/351暈厥的處理心臟神經(jīng)消融術(shù)（ Cardioneuroablat暈厥的處理心律失常相關(guān)的暈厥處理： 室上性心動(dòng)過速：射頻消融/藥物 室性心動(dòng)過速：射頻消融/藥物，植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 緩慢性心律失常：植入起搏器2020/11/352暈厥的處理心律失常相關(guān)的暈厥處理：2020/11/352暈厥的處理迄今為止，對于暈厥的預(yù)防措施和藥物治療效

22、果都不理想。其中：1）彈力襪可試用，但其療效有限，而且老年人不易耐受；2）補(bǔ)鹽治療對年輕人有效，但對老年人群不推薦使用，因?yàn)槔夏耆烁哐獕旱陌l(fā)生率高；3）受體阻滯劑在過去廣泛用于暈厥的治療，但最近研究顯示其作用有限，而且還可能有害；2020/11/353暈厥的處理迄今為止，對于暈厥的預(yù)防措施和藥物治療效果都不理想暈厥的處理4）氫化可的松現(xiàn)在常用來治療暈厥，但老年人不易耐受，其療效正在研究中；5）甲氧安福林(米多君)是一種強(qiáng)效受體激動(dòng)劑，可引起周圍血管收縮，但由于有引起高血壓、心絞痛、腦血管病和尿路刺激癥狀而使其應(yīng)用受到限制；6）其他幾種藥物對年輕人群有希望結(jié)果，如血清素選擇性再攝取抑制劑、丙吡胺

23、、依替福林、茶堿和東莨菪堿等。2020/11/354暈厥的處理4）氫化可的松現(xiàn)在常用來治療暈厥，但老年人不易耐受暈厥的處理7）直立傾斜訓(xùn)練或直立體位訓(xùn)練有一定效果； 8）永久起搏器用于治療心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，可明顯減少癥狀復(fù)發(fā)；9）射頻消融術(shù)：對于快速性心律失常性暈厥，應(yīng)該做電生理檢查和射頻消融術(shù)；10）對于某些離子通道病的患者，例如長QT綜合征、Brugada綜合征和短QT綜合征，建議植入ICD；2020/11/355暈厥的處理7）直立傾斜訓(xùn)練或直立體位訓(xùn)練有一定效果； 202暈厥的處理依據(jù)暈厥的危險(xiǎn)分層原則，對于有下列高危因素的患者，需要住院治療： 1) BNP 300pg/ml

24、； 2）心動(dòng)過緩50bpm； 3）直腸檢查有便潛血（胃腸出血）； 4）貧血：Hb90 g/l; 5) 胸痛與暈厥關(guān)聯(lián)； 6）心電圖顯示有病理性Q波； 7）在吸入室內(nèi)空氣下，氧飽和度94%。2020/11/356暈厥的處理依據(jù)暈厥的危險(xiǎn)分層原則，對于有下列高危因素的患者，暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素：I 急性冠脈綜合征的癥狀和體征 1.可能心臟原因胸痛的主訴 2.缺血性心電圖改變 3.其他心電圖改變：室速、室顫、室上速、快速房顫及新發(fā)ST-T波變化 4.氣短主訴2020/11/357暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素：202暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素II 有心臟病病史 5.冠心病病史，包括病理性Q波，肥厚型或擴(kuò)張型