普外科病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)課件

1、一、你是否認(rèn)識(shí)病歷的真正含義？病：疾病，病痛歷：說(shuō)文“歷，過(guò)也。”單純字面上講：“病歷”疾病的經(jīng)過(guò)。引申到專業(yè)：又稱為“病案”，疾病的記錄。正式概念：病歷（Case file,Case history）：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷（Out-patient clinical or emergency case)和住院病歷(Case history)。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/20221一、你是否認(rèn)識(shí)病歷的真正含義？?。杭膊。⊥雌胀饪撇v書(shū)寫(xiě)1二、為什么要書(shū)寫(xiě)病歷？1基本定義： 病歷書(shū)寫(xiě)（Medical record）： 醫(yī)務(wù)人員通過(guò)

2、問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、 護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/20222二、為什么要書(shū)寫(xiě)病歷？1基本定義：普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/2/2病歷書(shū)寫(xiě)的重要性臨床：正確進(jìn)行臨床診療不可缺乏的重要依據(jù)。醫(yī)院：醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。醫(yī)學(xué)教育：臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。病人：重要的健康檔案，預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。法律：處理醫(yī)療糾紛，鑒定傷殘等事務(wù)的重要法律依據(jù)。 病歷承載著多種重要功能，有重要的醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)意義！普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202232病歷書(shū)寫(xiě)的重要性臨床：正確進(jìn)行臨床診療不

3、可缺乏的重要依據(jù)3病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)我們的意義 臨床實(shí)踐基本功中的基本功。 臨床生涯的起點(diǎn)。 是認(rèn)識(shí)、掌握疾病診療特點(diǎn)，規(guī)范和強(qiáng) 化醫(yī)學(xué)知識(shí)重要而又有效的途徑。 學(xué)習(xí)與患者有效溝通，增強(qiáng)醫(yī)療法律意識(shí)的間接材料。 小病歷有大學(xué)問(wèn)！普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202243病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)我們的意義 臨床實(shí)踐基本功中的基本功。 小病三、病歷書(shū)寫(xiě)的總體要求： “十字三性”“十字”：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整“三性”：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性 北京醫(yī)院大內(nèi)科主任曾昭耆：醫(yī)生筆下千金重！普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/20225三、病歷書(shū)寫(xiě)的總體要求： 四、普外科病歷特點(diǎn)： 專業(yè)性強(qiáng)，以西醫(yī)外科內(nèi)容為主。 重點(diǎn)突出，強(qiáng)調(diào)臨床診療的針對(duì)

4、性。 階段性與系統(tǒng)性相結(jié)合。 多種操作技能的實(shí)時(shí)體現(xiàn)。 涉及中醫(yī)診療內(nèi)容時(shí)，三期辨證與病證結(jié)合的特色十分鮮明。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/20226四、普外科病歷特點(diǎn)： 專業(yè)性強(qiáng)，以西醫(yī)外科內(nèi)容為主。普外科五、住院病歷全攻略破解引言： 就格式本身而言，住院病歷中的各種記錄與中、西醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)，時(shí)刻順序體現(xiàn)著病史、癥狀、體征、輔助檢查四個(gè)基本書(shū)寫(xiě)過(guò)程。其中，各系統(tǒng)體格檢查嚴(yán)格遵循“視、觸、叩、聽(tīng)”四診程序，不可遺漏。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/20227五、住院病歷全攻略破解引言：普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/2/20221入院記錄（Resident admit note,RAN）概念：是完整住院病歷即大

5、病歷的簡(jiǎn)要形式。要求：重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，由住院醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。 標(biāo)題用黑體，字號(hào)小四，具體內(nèi)容字體用宋體。結(jié)構(gòu)：一般情況（General data）共11項(xiàng) 主訴（Chief complaints） 現(xiàn)病史（History of present illness） 既往史（Past history） 過(guò)敏史（Allergic history） 個(gè)人史（Personal history） 婚育或月經(jīng)婚育史 家族史（Family history） 體格檢查（Physical examination） 專科情況（Specialized examination） 輔助檢查（Auxilia

6、ry examination ） 初步診斷（Preliminary diagnosis ）病史及癥狀體征普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202281入院記錄（Resident admit note,RAN一般情況： 病人最基本的信息， 對(duì)診斷有參考意義?？蓞⒄铡安“甘醉?yè)”填寫(xiě)。姓名：實(shí)名制性別： 出生地：年齡：不可用“兒”或“成”代替 入院時(shí)間：可參照體溫單，格式如下:民族： 病史采集時(shí)間：2005-3-14 8AM婚況：未、已、離、喪 病史陳述者：患者家屬應(yīng)注明關(guān)系職業(yè)： 發(fā)病節(jié)氣：一般以入院時(shí)的節(jié)氣為主普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/20229一般情況： 病人最基本的信息， 對(duì)診斷有主訴：概念：促使患者就

7、診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明顯的癥狀與體征。意義：初步反映病情輕重與急緩，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。要求：一兩句話概括，自發(fā)病至就診時(shí)間要注明。 盡量用病人的言詞，不使用診斷用語(yǔ)。 對(duì)病 程長(zhǎng)、復(fù)雜病例可靈活選擇。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202210主訴：概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時(shí)全過(guò)程，即病情的發(fā) 生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。內(nèi)容：起病情況與患病時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病因或誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)發(fā)病以來(lái)的一般情況注：對(duì)既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無(wú)關(guān)但可能影響本次疾病診治的情況可另起一段記錄

8、。對(duì)患者提供的情況必須認(rèn)真分析，總結(jié)歸納，切記主觀臆斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202211現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時(shí)全過(guò)程，即既往史：患者既往健康狀況曾經(jīng)患過(guò)疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。傳染病病史，外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史等注意不要與現(xiàn)病史相混淆過(guò)敏史： 除藥物過(guò)敏史外更強(qiáng)調(diào)食物與異物過(guò)敏史。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202212既往史：患者既往健康狀況過(guò)敏史：普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/2/20個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷：出生地與居住地，居留時(shí)間，文化程度，經(jīng)濟(jì)生活，業(yè)余愛(ài)好等職業(yè)及工作條件習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質(zhì)量，煙酒，異物不潔性

9、生活與毒麻藥品婚育或月經(jīng)婚育史：婚況、結(jié)婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀況，夫妻生活月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)色、質(zhì)、白帶，孕產(chǎn)情況普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202213個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷：出生地與居住地，居留時(shí)間，文化程度，經(jīng)濟(jì)生家族史：生命體征：T、P、R、BP，請(qǐng)保持與體溫單一致，最好實(shí)測(cè)。余下部分按西醫(yī)診斷學(xué)“體格檢查”內(nèi)容順序記錄，但應(yīng)為摘要形式。體格檢查：普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202214家族史：生命體征：T、P、R、BP，請(qǐng)保持與體溫單一致，最好?？魄闆r：普外科專科查體主要涉及：腹部、頸部及甲狀腺、乳腺、體表感染、體表或體內(nèi)腫物。按視、觸、叩、聽(tīng)順

10、序?qū)υ摬课换蛳到y(tǒng)進(jìn)行檢查后記錄對(duì)腫物檢查后記錄的基本要求：病變部位，皮色皮溫，大小，質(zhì)地，表面，活動(dòng)度，是否有觸痛，周圍淺表淋巴結(jié)，是否有血管雜音，對(duì)稱部位情況。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202215?？魄闆r：普外科?？撇轶w主要涉及：腹部、頸部及甲狀腺、乳腺輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關(guān)的其他化驗(yàn)檢查，記錄對(duì)診斷或鑒別診斷有重要價(jià)值的項(xiàng)目。影像學(xué)檢查。 初步診斷：注意區(qū)分主要診斷與次要診斷不能直接用“XXX原因待查”作為診斷，應(yīng)提出最可能的診斷或有鑒別意義的兩個(gè)診斷以備后續(xù)觀察。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202216輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關(guān)的其他化驗(yàn)檢查，記錄對(duì)診斷2病程記錄（Pro

11、gress note）具體要求： 入院8小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。 除首次病程記錄外，普通患者入院后三天均需 記錄病程，48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，同時(shí)需一次主任查房記錄。以后每三天記錄病程一次，每周需一次主任查房，至少兩次主治醫(yī)師查房。 術(shù)前及術(shù)后必須有術(shù)者查房記錄。 病重患者至少兩天記錄一次病程，病?；颊呙刻煊涗洝?無(wú)論病情輕重，凡病情發(fā)生變化，特別是對(duì)預(yù)后或后續(xù)治療產(chǎn)生影響的，須隨時(shí)記錄。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/2022172病程記錄（Progress note）具體要求： 首次病程記錄是患者入院時(shí)第一次病程記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、入院主因及時(shí)間、病例特點(diǎn)、體格檢查、

12、?？魄闆r、輔助檢查、西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃要求： 病例特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“病例”而不是“病歷”，內(nèi)容相當(dāng)于現(xiàn)病史，但更加高度的總結(jié)之，摘要記錄有診斷或鑒別診斷意義的既往史、過(guò)敏史、個(gè)人史或婚育、家族史。體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查同入院記錄。 西醫(yī)診斷依據(jù)應(yīng)總結(jié)該病例有診斷意義的病史、癥狀、體征、輔助檢查并順序記錄。 鑒別診斷：非常重要！入院病歷最華彩的部分，專業(yè)水平最直接的體現(xiàn)，應(yīng)高度重視。其中需提出為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查及理由。切忌“診斷明確、無(wú)需鑒別”或不加甄選羅列多個(gè)疾病。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202218首次病程記錄是患者入院時(shí)第一次病程記錄。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/ 初步

13、診斷同入院記錄。 診療計(jì)劃中醫(yī)、西醫(yī)應(yīng)當(dāng)分開(kāi)記錄，不應(yīng)列為一條之內(nèi)，另起。 最后應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽字。關(guān)于補(bǔ)充診斷、修正診斷、確定診斷、排除診斷的記錄患者住院期間經(jīng)過(guò)觀察與治療需要作補(bǔ)充、修正、確定、排除診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)于入院記錄簽字后另起一行頂頭書(shū)寫(xiě)，順序?yàn)椋涸\斷名稱日期主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師簽字普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202219 初步診斷同入院記錄。 診療計(jì)病程記錄：內(nèi)容：病程記錄時(shí)間?；颊呔駹顟B(tài)、飲食睡眠、二便，自覺(jué)癥狀。病情變化：癥狀、體征有何新發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果。各種診療操作。上級(jí)醫(yī)師查房：入院頭三天及術(shù)后三天內(nèi)，無(wú)論主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房，需明確診斷、作鑒別診斷及依據(jù)，

14、分析病情及病變、預(yù)后，作補(bǔ)充或修正診斷，下一步診療方案。副主任以上醫(yī)師查房時(shí)要盡可能提出國(guó)內(nèi)外最新診療技術(shù)、理論。治療情況，醫(yī)囑變更及其理由。會(huì)診意見(jiàn)。家屬與醫(yī)師溝通情況。中醫(yī)診療要摘要記錄“四診”內(nèi)容，辨病、辨證及分析、立法、方藥。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202220病程記錄：內(nèi)容：病程記錄時(shí)間?；颊呔駹顟B(tài)、飲食睡眠、二搶救記錄（Salvage record）：要求：注明大、中、小搶救，時(shí)間明確到分鐘，與危重病護(hù)理記錄保持高度一致。特殊情況應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。內(nèi)容：病情突變情況，簡(jiǎn)明扼要且有重點(diǎn)的分析原因與誘因。搶救方案及用藥，用藥后病情變化特別是生命體征變化、心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)變化。搶救成

15、功需提出進(jìn)一步診療方案；搶救無(wú)效則需記錄時(shí)間、死亡原因。記錄參加搶救人員。術(shù)前小結(jié)（Preoperative summary）、階段小結(jié)（Phase summary）、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄（Discharge record）、死亡記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求見(jiàn)后表。術(shù)前病歷討論已表格化，疑難病歷討論一般需住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄一般由術(shù)者或第一助手完成，這里不作介紹。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202221搶救記錄（Salvage record）：要求：注明大、中 類別內(nèi)容術(shù)前小結(jié)（術(shù)前24h內(nèi)）階段小結(jié)（住院時(shí)間每30d）轉(zhuǎn)科記錄出院記錄（48h內(nèi)歸檔）死亡記錄（24h內(nèi)完成）轉(zhuǎn)

16、出轉(zhuǎn)入一般資料及入院主因入院診斷依據(jù)及診斷入院后診療經(jīng)過(guò)（主要是術(shù)前準(zhǔn)備情況） （轉(zhuǎn)入原因）（病情轉(zhuǎn)危原因及簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過(guò)）當(dāng)前病情注明是否有手術(shù)禁忌（轉(zhuǎn)出原因）出院情況（傷口愈合等級(jí)）死亡時(shí)間及原因當(dāng)前診斷術(shù)前診斷轉(zhuǎn)出診斷轉(zhuǎn)入診斷 出院診斷（病理診斷）死亡診斷下一步診療計(jì)劃擬定手術(shù)時(shí)間及名稱出院醫(yī)囑及帶藥普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202222 類別術(shù)前小結(jié)（術(shù)前24h內(nèi)）階段小結(jié)（住院時(shí)間每轉(zhuǎn)出記錄需在轉(zhuǎn)出前完成，緊急情況出外，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。死亡病歷最后一項(xiàng)病程應(yīng)為死亡病歷討論。關(guān)于24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄已模板化，相關(guān)內(nèi)容同前述，但應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完

17、成。電子病歷簡(jiǎn)介：電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。 沿革：1991年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了CPR研究委員會(huì)的專題報(bào)告，CPR開(kāi)始得到全面認(rèn)可 。1994年第6屆醫(yī)藥信息學(xué)大會(huì)上，我國(guó)衛(wèi)生部提出“希望到本世紀(jì)末，全國(guó)將有若干家醫(yī)院能夠真正實(shí)現(xiàn)完整的CPR系統(tǒng)”，CPR成為我國(guó)醫(yī)院信息管理的重要目標(biāo)。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202223轉(zhuǎn)出記錄需在轉(zhuǎn)出前完成，緊急情況出外，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)計(jì)算機(jī)在病歷中應(yīng)用的3個(gè)階段：第1階段：貯存和管理病歷文件（如病案首頁(yè)、科研病歷等）；第2階段：出院病歷的數(shù)據(jù)庫(kù)管理；第3階段：通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，輸入和存貯病人的基礎(chǔ)資料、醫(yī)囑、 各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫(kù)。電子病歷的特點(diǎn)：傳送速度快。共享性好。存貯容量大。使用方便。成本低。電子病歷的缺點(diǎn)：需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，需要保存手工的原始記錄。病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤，需要嚴(yán)格檢查。普外科病歷書(shū)寫(xiě)10/7/202224計(jì)算機(jī)在病歷中應(yīng)用的3個(gè)階段：第