我國非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件

1、2012-2017：歷經(jīng)5年，中國NSTE-ACS指南更新1. Chin J Cardiol, May 2012, 40, 52. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5.新指南特點：結(jié)合更多臨床新證據(jù)參考最新國際指南2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2015 ESC NSTE-ACS指南2016 AHA/ACC CAD患者雙抗時長指南更貼近我國國情和臨床實踐2012-2017：歷經(jīng)5年，中國NSTE-ACS指南更新1指南重要更新內(nèi)容1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 51NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險評估2介入策略：細化危險

2、分層，高風(fēng)險患者盡早手術(shù)PCI患者推薦橈動脈途徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸4長期管理：強調(diào)生活方式改善、長期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血糖、血壓目標值3藥物治療：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀指南重要更新內(nèi)容1. Chin J Cardiol, May1. D Westermannet al. ESC 2015 (1161) BACC研究：hsTnI早期診斷心梗安全、有效ESC 2015公布的BACC研究納入了1045例疑似心梗的急性胸痛患者，比較1小時(新方案)和3小時(標準方案) 檢測hsTnI水平的診斷價值。結(jié)果顯示，1小時方案的陰性預(yù)測值和特異性與3小時方案相當，可以準確、安全地

3、排除心肌梗死，6ng/L作為界限值敏感性更高。NPV：陰性預(yù)測值，代表檢驗結(jié)果為陰性的受試者中真正未患病的比例1. D Westermannet al. ESC 201BACC研究：hsTnI的1小時方案可準確、安全地排除心梗并預(yù)測1年、5年生存率對于臨界值的分析則顯示，隨訪6個月時，以hsTnI 6 ng/L排除AMI診斷并出院患者的死亡率為0.79%(3例死亡)，而以hsTnI 27 ng/L排除AMI診斷并出院患者的死亡率為1.73%(12例死亡)。BACC研究證實對于急性胸痛患者來說，高敏肌鈣蛋白I(hsTnI)1h法可以準確、安全地排除心梗，6ng/L作為界限值敏感性更高。1. D

4、Westermannet al. ESC 2015 (1161) BACC研究：hsTnI的1小時方案可準確、安全地排除心梗并hs-cTn用于早期診斷更具優(yōu)勢，受到新指南推薦心臟肌鈣蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感、最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常值上限，提示心肌損傷壞死。與標志肌鈣蛋白檢測相比， hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早的檢測急性心肌梗死； hs-cTn應(yīng)作為心肌細胞損傷的量化指標（ hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。推薦內(nèi)容推薦等級推薦證據(jù)建議進

5、行高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的檢測并在60min內(nèi)活動結(jié)果IA2016中國NSTE ACS指南1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5hs-cTn用于早期診斷更具優(yōu)勢，受到新指南推薦心臟肌鈣蛋白1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5指南推薦使用 0h/3h hs-cTn快速診斷及排除流程急性胸痛hs-cTn ULN胸痛6hhs-cTn無變化出院/負荷運動試驗初次變化值正常上限值侵入治療進一步鑒別診斷 hs-cTn升高2倍正常上限值+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊評分； hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限胸痛6h無胸痛

6、、GRACE140、鑒別診斷排除3小時再次測 hs-cTn如可檢測hs-cTn，建議在0和3h實施快速診斷和排除方案（I，B）hs-cTn無變化1. Chin J Cardiol, May 2017, 4指南重要更新內(nèi)容1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 51NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險評估2介入策略：細化危險分層，高風(fēng)險患者盡早手術(shù)PCI患者推薦橈動脈途徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸4長期管理：強調(diào)生活方式改善、長期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血糖、血壓目標值3藥物治療：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀指南重要更新內(nèi)容1. Chin J Cardiol, M

7、ay2015 ESC NSTE-ACS指南的類似推薦：重要的是，早期侵入策略未增加任何安全風(fēng)險（基于 TIMACS研究，見30頁）。TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件入選3031例UA/NSTEMI患者，隨機分為常規(guī)早期介入組 (24h行冠脈造影) (n=1593)和延遲介入組 (36h行冠脈造影) (n=1483)。主要終點：6個月死亡、心?；蜃渲械膹?fù)合終點。Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Roffi M,et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. 高危

8、患者HR, 0.65（0.48-0.89） P = 0.006)低-中?；颊逪R,1.12(0.81-1.56)P = 0.482015 ESC NSTE-ACS指南的類似推薦：TIMAC新指南細化危險分層，強調(diào)高?；颊弑M早侵入治療1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高?；颊撸扑]立即侵入治療（2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛致命性心律失?；蛐奶E停心肌梗死合并機械性并發(fā)癥急性心衰反復(fù)ST-T波動態(tài)改變，尤其是伴間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的

9、高?；颊?，推薦早期侵入治療（140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中危患者（或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作），推薦侵入治療（72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且12個月不建議早期常規(guī)GPI新指南對NSTE-ACS患者藥物治療的重要推薦1. Chin新指南增加了對NSTE-ACS患者一般治療的推薦一般治療推薦內(nèi)容推薦級別推薦等級對NSTE-ACS合并動脈血氧飽和度0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者(I，B)在應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB(I，C)可疑或證實血管痙

10、攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用受體阻滯劑(II a，B)在無受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者(，B)尼可地爾推薦尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者(I，C)ACEI所有LVEF40的患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長期持續(xù)使用ACEI(I，A)對ACEI不耐受的LVEF212.5 mol/L或女性血肌酐212.5 mol/L)或高鉀血癥，推薦使用醛固酮受體拮抗劑(I，A)1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5新指南對抗心肌缺血治療推薦更為明確抗缺血藥物推薦

11、硝酸酯類推薦抗血小板藥物：推薦雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月抗血小板治療推薦推薦級別推薦證據(jù)除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月，選擇包括：IA氯吡格雷（負荷劑量，75 mg/d維持）IB替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg、2次/d維持）IB1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5抗血小板藥物：推薦雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月抗血小板治療推P2Y12受體抑制劑的給藥時機-計劃保守治療者應(yīng)盡早給予對計劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，確診后應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑。累積風(fēng)險比隨機

12、分組后時間(小時)0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224(P=0.003)安慰劑+ ASA(n=6303 )氯吡格雷+ASA(n=6259)RRR= 34%兩組曲線已開始分離2.11.41. The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345(7):494-502.2. Yusuf S, et al. Circulation 2003;107(7):966-972.CURE研究納入癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院UA/NSTEMI患者12562例。在隨機分組后24小時內(nèi)，氯吡格雷300mgLD/

13、75mgMD+ASA的顯著療效 (減少CV死亡/MI/卒中/嚴重缺血事件) 即已顯現(xiàn)。P2Y12受體抑制劑的給藥時機-計劃保守治療者應(yīng)盡早給予對P2Y12受體抑制劑的給藥時機-介入治療的最佳術(shù)前給藥時間尚未獲得充分驗證對計劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用P2Y12受體抑制劑的最佳術(shù)前給藥理想時間尚未獲得充分驗證一項針對NSTE-ACS患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷預(yù)處理不能顯著降低死亡發(fā)生率(OR, 0.87; 95% CI, 0.661.17; P=0.35)， 不過值得注意的是，預(yù)處理可以明顯降低MACE發(fā)生率(OR, 0.81; 95% CI, 0.700.94; P=0.00

14、6)。替格瑞洛缺乏NSTE-ACS患者預(yù)處理的標準RCT研究而針對STEMI患者的ATLANTIC研究證實，院前急救時使用替格瑞洛，未改善持續(xù)STEMI患者PCI前冠狀動脈再灌注。Eur Heart J. 2013;34:P4846.MontalescotGetal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):1016-27. P2Y12受體抑制劑的給藥時機-介入治療的最佳術(shù)前給藥時間P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：均不推薦常規(guī)進行1. N Engl J Med. 2012，367（22）:2100-2109.ARCTIC研究：常規(guī)血小板功能監(jiān)測指導(dǎo)治療，較標準治療并無明顯獲益不支持常

15、規(guī)使用血小板功能檢測ARCTIC研究納入2440例接受藥物洗脫支架治療的患者（70%為擇期手術(shù)患者，30%為ACS患者），分為監(jiān)測組：監(jiān)測血小板功能（通過VerifyNow試驗）和相應(yīng)地調(diào)整抗血小板治療；常規(guī)治療組：不進行監(jiān)測及采用傳統(tǒng)氯吡格雷治療的效果。比較兩組的治療效果。主要終點：死亡/心肌梗死/支架血栓形成/卒中/緊急血運重建P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：均不推薦常規(guī)進行1. N EngP2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：均不推薦常規(guī)進行1. Int J Cardiol. 2017 Aug 1;240:360-366. 篩選患者并根據(jù)基因檢測進行個體化治療是否能夠提高療效和減少費用尚不明確目前不建

16、議進行常規(guī)基因檢測中國一項疾病登記研究納入5820例行PCI治療的ACS患者，評估CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷療效的關(guān)系研究結(jié)果顯示：CYP2C19基因多態(tài)性與中國患者使用氯吡格雷后的臨床終點事件無相關(guān)性P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：均不推薦常規(guī)進行1. Int J縮短雙抗時長的研究入選患者類型局限，不能類推到ACS人群研究組別ACS比例(%)主要終點主要終點結(jié)果ISAR-SAFE6個月(n=1997)12個月(n=2003)40死亡、MI、支架內(nèi)血栓(ST)、外周血管事件(CVA)、出血隨訪1年后，DAPT6個月和12個月的主要終點分別為1.5% vs 1.6%（P=0.7）SECURI

17、TY6個月(n=682)12個月(n=717)38心血管死亡、MI、CVA、ST、出血隨訪1年后，DAPT6個月和12個月的主要終點分別為4.5% vs 3.7%（P=0.469）OPTIMIZE3個月(n=1563)12個月(n=1556)32死亡、MI、CVA、大出血隨訪1年后，DAPT3個月和1年的主要終點分別為6.0% vs 5.8%（P=0.84）RESET3個月(n=1059)12個月(n=1058)55死亡、MI、ST、TVR、大出血隨訪1年后，DAPT3個月和1年的主要終點均為4.7%（P=0.84）EXCELLENT6個月(n=722)12個月(n=721)51心血管死亡、心

18、肌梗死(MI)、目標血管重建（TVR）隨訪1年后，DAPT6個月和12個月的主要終點分別為4.8% vs 4.3%（P=0.6）現(xiàn)有縮短雙抗治療時長的研究指南強調(diào)，目前縮短雙抗時長的研究大多為低危穩(wěn)定性冠心病患者，主要針對新一代DES， 因此不能類推到ACS人群Eur Heart J. 2015;36(20):1252-63.J Am Coll Cardiol. 2014;64(20):2086-97.3. JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2510-22. 4. J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1340-8. 5. Circulation 20

19、12;125:505513.縮短雙抗時長的研究入選患者類型局限，不能類推到ACS人群研無出血高風(fēng)險患者，雙抗時長可考慮12個月1. Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險（如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血）的患者，DAPT可維持12個月以上。71%29%支架內(nèi)血栓DAPT納入的9961例12個月時無事件負擔的患者，評估ASA+噻吩吡啶類雙聯(lián)抗血小板治療12個月 vs. 30個月的療效及安全性MACE無出血高風(fēng)險患者，雙抗時長可考慮12個月1. Maur

20、i 新指南強調(diào)：提前終止抗血小板治療增加心血管事件終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時間窗內(nèi)提前停藥，可能會增加心血管事件再發(fā)的風(fēng)險。置入支架后立即中斷DAPT增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，特別是停藥后的第1個月內(nèi)。推薦內(nèi)容推薦級別推薦證據(jù)服用P2Y12受體抑制劑且需進行擇期非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前至少停服氯吡格雷或替格瑞洛5d，除非患者有高危缺血事件風(fēng)險IIaC擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置人30d后進行，最好在DES置人6個月后進行IB若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)服阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療IC不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥

21、的情況下，置人BMS最短1個月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月后停用IIbC對圍術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30 d內(nèi)、DES置人后3個月內(nèi)不應(yīng)進行擇期非心臟手術(shù)IIIB新指南對非心臟手術(shù)停藥時間的推薦1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5新指南強調(diào)：提前終止抗血小板治療增加心血管事件終止口服抗血小新指南對GPI的推薦：不建議早期常規(guī)使用推薦內(nèi)容推薦等級推薦證據(jù)應(yīng)考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病等)或血栓并發(fā)癥患者II aC不建議早期常規(guī)使用GPIIIIA1. Chin J Cardiol, May 2

22、017, 45, 5新指南對GPI的推薦：不建議早期常規(guī)使用推薦內(nèi)容推薦等級推薦新指南首次專門推薦：CABG圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板維持治療超過12個月需CABG的NSTE-ACS患者圍術(shù)期抗血小板治療推薦等級推薦證據(jù)無論采用何種血運重建策略，建議一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過12個月，除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證IA建議心臟團隊通過評估個體出血和缺血風(fēng)險來指導(dǎo)CABG時機和雙聯(lián)抗血小板策略IC建議對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性心肌缺血或極高危冠狀動脈病變患者，無論抗血小板治療如何，不應(yīng)推遲CABG時機IC在無持續(xù)出血事件的情況下，建議CABG后6-24 h使用阿司匹林IA建議小劑量

23、阿司匹林持續(xù)至CABG前IB對雙聯(lián)抗血小板治療并且明確需行CABG的患者，術(shù)前應(yīng)停用替格瑞洛和氯吡格雷5dIIaB對正在接受DAPT且擬行CABG的患者，應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12受體抑制劑治療，確保NSTE-ACS發(fā)病后完成12個月的DAPTIC停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮血小板功能檢測，縮短等待CABG時間窗IIbB1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5新指南首次專門推薦：CABG圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板維持治療超新指南推薦：術(shù)前使用依諾肝素的患者，PCI時應(yīng)繼續(xù)使用依諾肝素1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5抗凝治療

24、推薦推薦級別證據(jù)等級急性期擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50-70U/kg劑量) I B初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在ACT指導(dǎo)下追加普通肝素（ACT225 S）IIbB術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI時應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥IIaB不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用IIIBPCI術(shù)后停用抗凝藥物，除非有其他治療指征IIaC無論采用何種治療策略，磺達肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射）的療效和安全性最好IB正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/Kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時推注普通肝素60U/mg

25、IB如果磺達肝癸鈉不可用時，建議使用依諾肝素（1mg/kg,2次/d皮下注射）或普通肝素IBPCI時比伐盧定（靜脈推注0.75mg/kg,然后以1.75mg/(kg.h)術(shù)后維持3-4h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療IA對于NSTE-ACS（無ST段抬高、明確后壁心機梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）患者不建議靜脈溶栓治療IIIA急性期后無卒中/TIA、高缺血風(fēng)險，有低出血風(fēng)險的NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥，接受ASA、氯吡格雷或低劑量利伐沙班（2.5mg,2次/d）治療，持續(xù)約1年IIbB新指南推薦：術(shù)前使用依諾肝素的患者，PCI時應(yīng)繼續(xù)使用依諾1. Chin J Cardiol, Ma

26、y 2017, 45, 5合并非瓣膜型房顫的NSTE-ACS患者，有OAC指征者建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用對有OAC指征的患者（例如房顫CHA2DS2-VASC評分2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用（I，C）對中至高?；颊?，無論是否使用OAC，應(yīng)早期（24h內(nèi)）冠狀動脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（a,C）不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（，C）根據(jù)缺血出血風(fēng)險，選擇適當?shù)乃幬锝M合替格瑞洛在房顫患者中缺乏證據(jù)，暫不推薦1. Chin J Cardiol, May 2017, 4特殊人群抗栓治療推薦1. Chin

27、 J Cardiol, May 2017, 45, 5老年女性糖尿病慢性腎臟疾病血小板減少癥非心臟手術(shù)建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案（I，C）。住院期間和二級預(yù)防時，對NSTE-ACS女性患者的藥物治療，應(yīng)當與男性相同，同時根據(jù)體重和（或）腎功能調(diào)整血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風(fēng)險（I，B）。與腎功能正常的患者治療一樣，建議應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征作適當?shù)膭┝空{(diào)整（I，B）。在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到100X109 /L（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降50%），建議立刻停止GPI和（或）肝素（I，C）。在明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥時，建議使用非肝素類（如比伐盧定）的抗凝治療（I，C）。應(yīng)當進行指南指導(dǎo)的藥物治療，但是應(yīng)當根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS嚴重程度進行調(diào)整。無論患者是否合并糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（I，C）。