抗菌藥物使用強度(DDD)解析與控制

1、 抗菌藥物使用強度(DDD) 解析與控制 形勢與現(xiàn)狀2011年世界衛(wèi)生日抵御耐藥性. THE LANCET 2009 VOL373中國是世界細菌耐藥最嚴重的國家之一中國是世界細菌耐藥率增長最快的國家年平均增長率為22%現(xiàn)狀：抗菌藥物使用率All the data adopted from Mohnacin 2009前言2011年開始的抗菌藥物臨床應用專項整治活動對抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例

2、不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010111號）2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號）衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201130號） 2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 -2011（56號） 2011-5-16 北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細則 2011-8-3 抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿） 2011-9-6 全國22省市抗菌藥物飛行檢查 2011-9至2013年 全國二級以上醫(yī)院“地毯式”檢查 衛(wèi)生部相關(guān)政策和行動2011年10月14日，衛(wèi)生部

3、抗菌藥物專項整治活動全國視頻會議衛(wèi)生部于今年5月份頒布抗菌藥物使用管理辦法不幸消息：抗真菌藥物也將計入DDDs2012年5月15日，衛(wèi)生部抗菌藥物管理視頻會議新政更嚴格，指標更細化二級以上公立醫(yī)院都應加入省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)， 2012年6月1日前正式運行。2012整治方案要點“史上最嚴限抗令”今起實施，普通感冒抗菌藥不能隨便開 三級醫(yī)院藥物使用評價指標MOH China 2011醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標處方指標每次就診平均處方藥物數(shù)均次就診費用每次就診處方抗菌藥物比率每次就診處方注射藥物比例處方基本藥物比例 抗菌藥物指標住院患者抗菌藥物使用率住院患者使用抗菌藥物平均個數(shù)住院患者抗菌藥物平均費用抗菌

4、藥物占藥費比例抗菌藥物使用強度（DDD）特殊使用抗菌藥物比例微生物送檢率外科預防用藥指標清潔切口預防用藥率清潔切口預防用藥療程清潔切口預防用藥起始時間特殊手術(shù)預防用藥起始時間住院患者抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug use)1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用3.住院患者使用抗菌藥物的百分率4.抗菌藥物使用強度5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率2011年“專項整治”重點內(nèi)容抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使

5、用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 住院患者特殊使用抗菌藥物使用率(C/B*100%)出院患者使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（C）/同期出院總?cè)藬?shù)（B）急診患者抗菌藥物處方比例(F/G *100%)急診就診使用抗菌藥物人數(shù)（F）/同期急診就診總?cè)藬?shù)（G）接受限制使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率(N/O*100%)出院使用限制使用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)（N）/同期

6、使用限制使用抗菌藥物總例數(shù)（O）接受特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率(P/Q*100%)出院特殊特殊使用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)（P）/同期使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（Q）特殊使用抗菌藥物使用強度(T*100/S)特殊使用抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）（T）/同期收治患者人天數(shù)（S）2012年新增加指標:ATC/DDD 相關(guān)知識WHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為用藥強度分析的單位；用于主要治療目的的成人的藥物

7、平均日劑量以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用強度。DDD 是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大ATC/DDD系統(tǒng)只是用于評價藥物消耗的統(tǒng)計工具，用于比較不同地域、國度藥物長期使用以及趨勢。是在宏觀上改善藥物使用而設(shè)計的系統(tǒng)。特別是評估某一藥物安全事件與藥物使用的相關(guān)性，如細菌耐藥。用于其他目的是不恰當?shù)?。DDD概念及其它關(guān)于D

8、DDDDD值是ATC/DDD系統(tǒng)的組成部分。具有ATC編碼的藥物才可能有DDD值WHO定期更新ATC編碼和DDD值。ATC/DDD系統(tǒng)每3年更新一次，但是基本內(nèi)容保持穩(wěn)定。關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng) DDD概念及其它抗菌藥物使用強度（DDD100人天）關(guān)于DDDDDD為抗菌藥物主要適應癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。應用DDD進行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗情況。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的 ATC Index對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書DDD概念及其它D

9、efined Daily Dose :約定每日劑量DDD是指當一種藥物用于它的主要適應癥時, 假定的成人每天平均維持治療劑量。DDD 通常不考慮起始劑量和預防劑量，實際上是不同使用劑量的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應癥時，有不同的DDD。不同的異構(gòu)體有不同的DDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD兒童沒有另外設(shè)定DDD,可以獨立比較阿莫西林1克頭孢他啶4克+= ?慶大霉素1 DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD+= 3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefined Daily DosesDD

10、D抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2. 3. 某個抗菌藥物消耗量=每日消耗量用藥天數(shù)用藥人數(shù)4. DDD值：協(xié)定日劑量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天數(shù)收治患者人數(shù)同期平均住院天數(shù)某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD數(shù)的計算某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）=該抗菌藥物每日消耗量用藥天數(shù)用藥人數(shù)DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww = 該抗菌藥物每日DDD數(shù)用藥天數(shù)用藥人數(shù)就某個抗菌藥

11、物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會因為日劑量不同而變化。計算抗菌藥物消耗量時，僅計算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量。DDD數(shù)的計算阿莫西林1克頭孢他啶4克+= ?慶大霉素1 DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD+= 3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefined Daily DosesDDD常用抗菌藥物的DDD值舉例常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗真菌藥物的DDD值舉例藥品名稱DDD值日使用劑量DDD數(shù)（WHO-ATC）Fluconazole0.20.42itraconazole0.20

12、.21Voriconazole0.40.41Caspofungin0.050.051amphotericin B0.041常用抗菌藥物DDD與實際每日劑量（g）3.532.521.510.5DDD值抗菌藥物名稱給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0

13、g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同給藥方案DDD數(shù)的計算HAP治療藥物推薦劑量的DDDs40 抗菌藥物使用強度-例題本例題為計算方便，以一月為例，藥物使用也相對簡化。假設(shè)某三甲成人醫(yī)院，床位數(shù)2000張，平均住院日10天。則每個月出院患者為6000人，收治患者人天數(shù)為60000人天。住院患者中3000例為細菌感染患者（50%），使用藥物如下：抗菌藥物名稱給藥方案治療人數(shù)哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h*7天500人頭孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h*7天500人頭孢呋辛1.5g Bid *7天500人阿奇霉素0.5g qd *7天500人頭孢他啶2.0g bid *7天

14、500人亞胺培南0.5g q8h*7天200人左氧氟沙星0.5g qd *7天300人累計DDD數(shù)是所有抗菌藥物的DDD數(shù)的和： 21900抗菌藥物使用強度為21900/60000*100， 36.5抗菌藥物名稱給藥方案每日DDD數(shù)該藥物DDD數(shù)哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h*7天0.857 3000頭孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h*7天1.5 5250頭孢呋辛1.5g Bid *7天1.0 3500阿奇霉素0.5g qd *7天1.0 3500頭孢他啶2.0g bid *7天1.0 3500亞胺培南0.5g q8h*7天0.751050左氧氟沙星0.5g qd *7天1.0 2100抗菌

15、藥物使用強度計算如下： 抗菌藥物使用強度-例題DDD概念及其它關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)提供了藥物應用研究的工具，藉此提高藥物應用水平。維持長期穩(wěn)定的ATC編碼和DDD值，有利于研究藥物消耗的趨勢，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類似研究變得復雜化。ATC/DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計量單位，使得不同地區(qū)、不同時期、不同人種之間，藥物應用研究具有統(tǒng)一的標準，具有可比性。ATC/DDD系統(tǒng)本身不適于指導醫(yī)保、定價和干預治療關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng) 抗菌藥物使用強度 合理應用和控制DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強度（DDD100人天）關(guān)于DDD研究和衡量的對象使用強度是群體樣本的統(tǒng)計

16、研究不是個體樣本的研究，是顯示群體的在一定計量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實反映治療質(zhì)量2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表 （二醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況100分1. 住院患者抗菌藥物使用強度使用強度抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）100（單位：DDD/100人天）40 40分 41-50 30分 51-60 20分 61-70 10分 71-80 5分80 0分實際值：隨機抽取2011年9月份出院病歷100份，其中應至少包括呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU10個專業(yè)中5個以上專業(yè)不少于60份病歷（?？漆t(yī)院按專業(yè)

17、數(shù)量情況酌情抽?。?，再抽取以上10個專業(yè)中5個以上專業(yè)不少于50份運行病歷，外科專業(yè)應為手術(shù)后病例，住院時間3-21天。40分臨床藥學2. 住院患者抗菌藥物使用率60% 40分60% 0分實際值： % （ /100份）按以上抽取的100份出院病歷計算。40分3.門診患者抗菌藥物使用率20% 20分21% 0分實際值： % （ /100份）隨機抽取5月-10月門急診處方100張20分年度醫(yī)院數(shù)中位值 DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)平均使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度 83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.0149 60.02008年度

18、164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0 各年度抗菌藥物使用強度比較表現(xiàn)狀：抗菌藥物使用強度All the data adopted from Mohnacin 2009項 目2011年6月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月衛(wèi)生部要求指標住院患者抗菌藥物使用率(A/B*100%) 6662.9263.3559.5959.5960門診患者抗菌藥物處方比例（C/D *100%) 12.6913.7314.7611.911.8420I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例（E/F *100%） 77.277

19、4.8371.074.7574.7530%住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物術(shù)前0.5-2h內(nèi)給藥百分率（G/F*100%） 20.3954.0660.040.070.0I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間24h的比例（I/F *100%) 3.443530.049.042.19接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率(J/K *100%)22.323.624.524.0620.8630%抗菌藥物使用強度（L*100/M） 64.368.0770.6464.8953.2440 DDD我院2011年6月份-10月份情況匯總政策的空前壓力細菌耐藥的挑戰(zhàn)治療選擇的窘境抗菌藥物管理的核心是什么？抗菌

20、藥物的合理應用有效治療感染減少、延緩耐藥發(fā)生控制醫(yī)藥費用抗生素的合理使用3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients2DDoseDuration2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage +不合理抗生素使用會導致菌群失調(diào)、誘發(fā)耐藥并導致治療失敗Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標。從醫(yī)院

21、全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染有效控制醫(yī)院感染及時、準確診斷延長住院天數(shù)？DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應根據(jù)病情和指南來合理使用藥物如何合理降低DDD(1) 減少無指征抗菌藥物外科I類切口的常規(guī)預防性用藥。非細菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的 出院帶藥。以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1為例。治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。對照組：三代頭孢聯(lián)合方案 頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。兩組治療方案療效相當。計算每日的累計DDD數(shù)。治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮2.5g/天)計算， DDD數(shù)=2.5/4=0.625。對照組：按照頭孢他啶4g/天計算，三種抗菌藥物 DDD數(shù)=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。（哌拉西林/他唑巴坦也有類似的實驗證實在相關(guān)感染中，單藥療效勝于聯(lián)合）Surgical Infections 2008,9(3):367-376(2) 正確認識聯(lián)合用藥聯(lián)合治療曾被成功地用于抗結(jié)核治療用于減少耐藥性在HAP和醫(yī)院獲得性血流感染中