急性冠脈綜合征的抗栓治療新進(jìn)展課件

1、 急性冠脈綜合征的抗栓治療新進(jìn)展2022/10/61 急性冠脈綜合征的抗栓治療新進(jìn)展2022/10/21動脈粥樣硬化血栓形成的病理基礎(chǔ)和抗炎機(jī)制ACS的抗血小板治療 PCI治療新進(jìn)展：氯吡格雷負(fù)荷劑量和療程 ACS的抗凝治療PCI輔助抗栓治療的中國專家共識ACS臨床治療實踐與指南2022/10/62動脈粥樣硬化血栓形成的病理基礎(chǔ)和抗炎機(jī)制2022/10/22動脈粥樣硬化血栓形成的病理基礎(chǔ)和抗炎機(jī)制2022/10/63動脈粥樣硬化血栓形成的病理基礎(chǔ)和抗炎機(jī)制2022/10/23什么是動脈粥樣硬化血栓形成? Atherothrombosis: a systemic, inflammatory di

2、sease.動脈粥樣硬化血栓形成的特征是動脈粥樣硬化斑塊突然（不可預(yù)知）破裂（破裂或侵蝕），導(dǎo)致血小板激活以及血栓形成斑塊破裂11. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 26972.心絞痛: 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性心肌梗塞外周動脈疾病: 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死卒中和 TIA2022/10/64什么是動脈粥樣硬化血栓形成? Atherothrombos動脈粥樣硬化血栓形成* 是全世界的主導(dǎo)死因11. 世界衛(wèi)生報告 2001. 日內(nèi)瓦: WHO; 2001.死亡率 (%)

3、*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病全世界的定義是WHO成員國的各區(qū)域 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)2022/10/65動脈粥樣硬化血栓形成* 是全世界的主導(dǎo)死因11. 世界衛(wèi)生亞臨床血小板活性持續(xù)升高多個冠脈斑塊血管炎癥急性冠脈綜合征: 動脈粥樣硬化血栓形成的“冰山一角”UA = 不穩(wěn)定心絞痛; NSTEMI = 非ST段抬高心肌梗死; STEMI = ST段抬高心肌梗死. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.急性斑塊破裂臨床癥狀急性冠脈綜合征：UA/NSTEMI/STEMI20

4、22/10/66亞臨床血小板活性持續(xù)升高多個冠脈斑塊血管炎癥急性冠脈綜合征:炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓易損斑塊斑塊破裂并發(fā)癥 動脈粥樣硬化血栓形成是進(jìn)展性系統(tǒng)性炎癥疾病進(jìn)展 持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低 起始階段 內(nèi)膜增厚動脈粥樣硬化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全2022/10/67炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大易損斑塊斑塊破裂并發(fā)癥 動脈粥樣硬化血血栓形成血小板T細(xì)胞纖維蛋白薄并且已破裂的

5、纖維帽聚集的血小板巨嗜細(xì)胞釋放蛋白溶解酶產(chǎn)生促凝組織因子斑塊破裂內(nèi)皮纖維帽膠原巨嗜細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)核易損斑塊VCAM-1巨嗜細(xì)胞低密度脂蛋白平滑肌細(xì)胞增生和移植血小板白細(xì)胞易損斑塊血栓形成炎癥 機(jī)制2022/10/68血栓形成血小板薄并且已破裂的纖維帽巨嗜細(xì)胞斑塊破裂內(nèi)皮巨嗜細(xì)血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成2022/10/69血栓栓子血管壁損傷血栓栓子的形成2022/10/29炎性物質(zhì)血栓形成血小板活化參與了易損斑塊破損的病理過程粘附聚集激活血小板塊血小板2022/10/610炎性物質(zhì)血栓形成血小板活化參與了易損斑塊破損的病理過程粘附聚血小板不僅是動脈粥樣血栓形

6、成的主要成分，而且是動脈粥樣硬化炎癥因子的主要來源。抗血小板治療以減少 動脈粥樣血栓形成事件2022/10/611血小板不僅是動脈粥樣血栓形成的主要成分，而且是動脈粥樣硬化炎抗血小板藥物 藥物 作用環(huán)節(jié) 第一代 阿司匹林 環(huán)氧酶抑制劑 臨床應(yīng)用 波立維 ADP活化抑制劑 臨床應(yīng)用第二代 Reopro GPIIb-IIIa受體抑制劑 臨床應(yīng)用第三代 JAQ1 GPVI（膠原）受體抑制劑 動物實驗 AjvW2, 6B4 “vWF-GPIb”抑制劑 動物實驗 82D6A3 “vWF-膠原” 抑制劑 動物實驗2022/10/612抗血小板藥物 藥物 ADP receptors:The ATP-gate

7、d channel P2X1;Two G Protein-coupled P2Y1 & P2Y12- P1X1 & P2Y1 are involved in platelet shape change and weak activation.- P2Y12 is responsible for the completed aggregation and targeted by 氯吡格雷2022/10/613ADP receptors:The ATP-gated 30-天PCI患者死亡、卒中發(fā)生率n=216n=218n=227Chew DP, Bhatt DL, et al. AJC 2001.

8、58% RRRn=227氯吡格雷預(yù)先治療無預(yù)治療CRP Quartiles (mg/dl)PCI患者：氯吡格雷預(yù)治療減輕C反應(yīng)蛋白升高的伴隨風(fēng)險2022/10/61430-天PCI患者死亡、卒中發(fā)生率n=216n=218n=2急性卒中患者氯吡格雷抑制P-選擇素、C-反應(yīng)蛋白且伴臨床改善Cha JK et al. J Thromb Thrombolysis 2002;14:145150.急性卒中后，氯吡格雷*(+ ASA) 治療 7 天:顯著降低P-選擇素表達(dá)顯著降低C-反應(yīng)蛋白血漿水平益處伴臨床改善 (NIH 中風(fēng)評分)肝素+ ASA未觀察到這種作用*第1天300 mg氯吡格雷負(fù)荷量，隨后 7

9、5 mg/天； ASA 100 mg/天653102mg/dl24 h*p 0.05 vs 24 hC-反應(yīng)蛋白7 days124*16014010060400平均熒光素亮度24 h72 h*p 3 個月; 加或不加ASA 100 mg/天TRAP = 凝血酶受體激活肽氯吡格雷+ ASA與單核細(xì)胞結(jié)合的血小板簇所有比較均提示p 0.05 500平均熒光素亮度24 h4003002001000未治療ASA單獨氯吡格雷單獨2 mM ADP2022/10/617PAD 患者Klinkhardt U et al. Clin停用氯吡格雷后伴發(fā)的炎癥反彈效應(yīng)長期（12個月）服用聯(lián)合抗血小板藥物的糖尿病患者

10、停用氯吡格雷1個月后炎癥的生物指標(biāo)顯著升高100806040200100806040200mg/dL%ASA-氯吡格雷ASAASA-氯吡格雷ASAASA-氯吡格雷ASAC-反應(yīng)蛋白 (mg/dL)P- 選擇素表達(dá) (未刺激)P-選擇素表達(dá) (2mM ADP 刺激)Angiolillo DJ et al. Diabetes 2006;55:7802022/10/618停用氯吡格雷后伴發(fā)的炎癥反彈效應(yīng)長期（12個月）服用聯(lián)合抗血小結(jié)炎癥和動脈粥樣硬化血栓形成血管炎癥與動脈粥樣硬化血栓形成事件相關(guān)炎癥生物標(biāo)記可用于標(biāo)記動脈粥樣硬化血栓形成風(fēng)險氯吡格雷75mg在各種動脈床，氯吡格雷一致具有抗炎癥益處聯(lián)

11、合療法 (氯吡格雷 + ASA) 顯示對抗炎癥作用有益；停止氯吡格雷治療，抗炎益處可逆，強調(diào)了長期氯吡格雷治療的重要性小結(jié)炎癥和動脈粥樣硬化血栓形成ACS的抗血小板治療ACS的抗凝治療2022/10/620ACS的抗血小板治療ACS的抗凝治療2022/10/22氯吡格雷75mg：迄今為止，在超過92,000患者中的獲益急性心梗非ST段抬高ACSD/MI/CVAup to 1 yrD/MI/CVAup to 1 yrCREDOPCIMI后20% 27% 9% D/MI/CVAup to 3 yrsBlocked artery 36% CVD/MI/UR: 20% 事件的高危因素Mortality

12、 “Claim”2022/10/621氯吡格雷75mg：迄今為止，在超過92,000患者中的獲益急波立維循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有力推進(jìn)指南的發(fā)展PCI患者1.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840. Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - . The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolyt

13、ic Therapy: Evidence-Based Guidelines. CHEST 2004;40(3): suppl.指南人群特征方法療程2002 ACC/AHA非ST段抬高急性冠脈綜合癥波立維+阿司匹林1-9個月2002 ESC非ST段抬高急性冠脈綜合癥波立維 +阿司匹林9-12個月2004 ACC/AHAST段抬高心梗波立維 +阿司匹林12個月裸支架裸支架裸支架+藥物涂層支架支架類型 2004 ACCPPCI波立維 +阿司匹林12個月裸支架+藥物涂層支架2022/10/622波立維循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有力推進(jìn)指南的發(fā)展PCI患者1.波立維循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有力推進(jìn)指南的發(fā)展未行PCI的急性冠脈綜

14、合征指南發(fā)表時間適應(yīng)人群推薦內(nèi)容ACC/AHA2002年3月NSTEACS無論是否行PCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用波立維（氯吡格雷）至少1個月并維持到9個月 ESC2002年11月NSTEACS無論是否行PCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用波立維（氯吡格雷）9-12個月 ACC/AHA 2004年7月 ST段抬高心梗 如ASA過敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二級預(yù)防 ACCP7 2004年9月 ST段抬高心梗對阿司匹林過敏或不耐受者，氯吡格雷首劑300mg隨后每日75mg，無限期服用 ST段抬高心梗施行溶栓術(shù) 對阿司匹林過敏或不耐受者，氯吡格雷首劑300mg隨后每日75mg，作為

15、阿司匹林替代治療 NSTEACS無論是否行PCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用波立維（氯吡格雷）9到12個月1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.2. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840.3. Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - 4. Antman et al. JACC Vol. 44, No. 3, 2004. Management of Patients Wit

16、h STEMI: Executive Summary August 4, 2004:6717192022/10/623波立維循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有力推進(jìn)指南的發(fā)展未行PCI的急性冠脈綜PCI治療新進(jìn)展：氯吡格雷負(fù)荷劑量和療程2022/10/624PCI治療新進(jìn)展：2022/10/224關(guān)鍵問題氯吡格雷最佳負(fù)荷劑量是什么?支架術(shù)后抗血小板藥物的療程?2022/10/625關(guān)鍵問題氯吡格雷最佳負(fù)荷劑量是什么?2022/10/225ARMYDA-2 研究：高劑量負(fù)荷量能減少事件的發(fā)生嗎?擬行PCI患者*n=329R600mg氯吡格雷300mg氯吡格雷4-8小時30 天PCI氯吡格雷75mg/天氯吡格雷75m

17、g/天Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106*: 包括非ST段抬高心梗和有冠脈造影指征的患者，最后共有255例行PCI造影n=126n=1292022/10/626ARMYDA-2 研究：高劑量負(fù)荷量能減少事件的發(fā)生嗎?nARMYDA-2 研究顯示:高負(fù)荷劑量氯吡格雷明顯降低主要終點事件率p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血運重建%Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-21062022/10/627ARMYDA-2

18、研究顯示:高負(fù)荷劑量氯吡格雷明顯降低主要P 0.05 vs. 300 mg LD ALBION研究：高負(fù)荷劑量氯吡格雷起效更快最大血小板抑制 (5 M ADP)時間 (小時)(%) 抑制率300 mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時間縮短Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.2022/10/628P 0.05 vs. 300 mg LD ALBION研氯吡格雷不同負(fù)荷劑量的安全性比較300 mg n = 35600 mgn = 34900 mgn = 34住院期間出血例數(shù)* 嚴(yán)重中等微量總計0110110010100113

19、14*按 GUSTO 分級定義Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.2022/10/629氯吡格雷不同負(fù)荷劑量的安全性比較300 mg 600 mg9ISAR-REACT2:氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量Gp IIb/IIIa的作用2022 名48小時內(nèi)非ST段抬高ACS行PCI患者氯吡格雷：至少術(shù)前2小時600 mg負(fù)荷劑量 （直到出院. 75 mg/d 4周)Abciximab(n=1012)安慰劑(n=1010)主要終點：30天死亡、MI、緊急靶血管血運重建次要終點：30天出血合并癥Kastrati A, et al.

20、 N Engl J Med 2004; 350:232-82022/10/630ISAR-REACT2:2022 名48小時內(nèi)非ST段抬高AISAR REACT2:時間（天）臨床終點發(fā)生率 (%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗Adnan K, et al. JAMA. April 5， 2006; 1531-1538肌鈣蛋白Long rank P肌鈣蛋白Long rank P對于600mg氯吡格雷預(yù)治療后施行PCI術(shù)的非ST段抬高的ACS患者，阿昔單抗能降低病人術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險阿昔單抗的療效主要表現(xiàn)在肌鈣蛋白水平升高的患者中2022/10/631ISAR REACT2

21、:時間（天）臨床終點發(fā)生率 (%)“ARMYDA-2 研究結(jié)果支持在計劃行PCI術(shù)前常規(guī)使用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，它會影響到冠脈介入的臨床治療模式*歐洲心血管協(xié)會心臟介入指南 Eur Heart J 2005; 26:804無論是否行支架植入術(shù)， 小時內(nèi)300mg氯吡格雷負(fù)荷量的預(yù)治療可能劑量不足。為了保證充分的抗血小板活性，應(yīng)該在介入治療前至少6小時使用氯吡格雷負(fù)荷量300mg， (CREDO 研究212 和TARGET 分析213)。 如果不能達(dá)到上述要求, 應(yīng)該在PCI前至少2小時服用氯吡格雷負(fù)荷量600mg，但目前該數(shù)據(jù)尚未完全發(fā)表 ( ARMYDA-2研究) 94,214-21

22、6 。2022/10/632“ARMYDA-2 研究結(jié)果支持在計劃行PCI術(shù)前常規(guī)使用6多項研究結(jié)果顯示：過早停用氯吡格雷是發(fā)生遲發(fā)性支架內(nèi)血栓獨立的主要危險因素Jeremias et al, Circulation, 2004, 109(16), 1930-1932 30天時支架血栓 = 1.1%過早停用氯吡格雷 導(dǎo)致ST段抬高心梗的發(fā)生率增加30倍Ong et al. JACC 2005;45:2088-2092:1108-138個患者中有5個發(fā)生遲發(fā)性血栓的患者在發(fā)生血栓形成時沒有服用氯吡格雷 持續(xù)使用雙重抗血小板藥物治療的患者沒有任何人發(fā)生遲發(fā)性血栓Kuchulakanti et al

23、. Circulation 2006;113:1108-132974 名患者采用DES支架血栓的發(fā)生率 = 13%發(fā)生支架血栓的患者中停用氯吡格雷的比率顯著高于沒有停藥氯吡格雷組的患者（36.8% vs. 10.1%; p0.01)2022/10/633多項研究結(jié)果顯示：過早停用氯吡格雷是發(fā)生遲發(fā)性支架內(nèi)血栓獨PREMIER登記研究：DES后過早停用氯吡格雷或抵克立得后支架血栓的發(fā)生率、預(yù)測因子和結(jié)局2498 心?；颊?00 藥物支架術(shù)患者離院時在服用氯吡格雷或抵克立得隨訪一年 Spertus JA et al. Circulation. 2006; 113:2803-2809 30天內(nèi)停用氯

24、吡格雷或抵克立得的事件發(fā)生率結(jié)局停用氯吡格雷或抵克立得持續(xù)使用氯吡格雷或抵克立得校正后的危險比 (95% CI)p死亡 (%)7.50.79.0(1.3-60.6)0.0001再入院 (%)23141.5(0.78-3.0)0.082022/10/634PREMIER登記研究：DES后過早停用氯吡格雷或抵克立得早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加停用氯吡格雷持續(xù)使用氯吡格雷死亡率月PREMIER登記研究顯示：Spertus JA et al. Circulation. 2006; 113:2803-2809 2022/10/635早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加停用氯吡格雷持續(xù)使用氯吡格雷n=50

25、2*氯吡格雷ASABASKET與BASKET-LATE研究*: 藥物支架包括Cypher和Taxus支架兩組PCI 術(shù)后6個月 無 事件者 n=746使用DES者 使用BMS者6個月 12個月 停止使用氯吡格雷n=244n=826PCI BASKETBASKET-LATEChristoph Kaiser, et al. Lancet 2005; 366: 92129J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS8 BASKET: 比較BMS與DES 6個月內(nèi)的臨床效果 BASKET-LATE: 對6個月內(nèi)無事件發(fā)生的患者停用氯吡格雷后，進(jìn)一步隨訪12個月2

26、022/10/636n=502*氯吡格雷ASABASKET與BASKET-LABASKET研究結(jié)果術(shù)后6個月內(nèi)：DES 組的主要終點事件(心血管死亡/MI/TVR)* 的發(fā)生率明顯低于BMS組 ， J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS82022/10/637BASKET研究結(jié)果J. Am. Coll. Cardiol停用氯吡格雷后1年內(nèi)（術(shù)后7-18個月）DES組主要心血管事件發(fā)生率是BMS組的 2-3倍43210%27212313n=血管造影確認(rèn)血管事件血栓相關(guān)臨床事件所有血栓相關(guān)事件BMSDESBASKET-LATE研究結(jié)果J. Am. Co

27、ll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS82022/10/638停用氯吡格雷后1年內(nèi)（術(shù)后7-18個月）43210%2721024681012141618024681012141618死亡 / MI (%)TVR (%)隨訪 (月)BMSBMSDESDESAB盡管DMS可以降低TVR*, 但停用氯吡格雷后DMS的死亡/MI增加隨訪 (月)* TVR因再狹窄的靶血管血運重建J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS82022/10/639024681012141618024681012141618BASKET-LATE 結(jié)論停用

28、氯吡格雷之后,遲發(fā)的支架內(nèi)血栓相關(guān)事件:在接受藥物涂層支架(DES)患者中的發(fā)生率是使用裸金屬支架患者的 2-3倍.相對于非血栓相關(guān)性事件, 發(fā)生心源性死亡/心梗的風(fēng)險是4 倍.停用氯吡格雷后一年, 仍有事件發(fā)生; 并且在以往有過MI, 需要GPI治療或是以前有過DES植入的患者中發(fā)生的頻率更高.2. 由此推算, 在臨床實際操中 , 如PCI術(shù)后6個月停用氯吡格雷, 藥物涂層支架(DES)的應(yīng)用在6個月時,可以避免 5 起靶血管血運重建,但是會造成 起遲發(fā)的死亡或MI2022/10/640BASKET-LATE 結(jié)論停用氯吡格雷之后,遲發(fā)的支架內(nèi)血總 結(jié) 高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg）較標(biāo)準(zhǔn)

29、負(fù)荷劑量氯吡格雷（300mg)起效更快，能達(dá)到更高的血小板抑制作用更高負(fù)荷劑量是否可以有更好的抗血小板作用需要進(jìn)一步研究對植入藥物支架的患者，僅使用6個月的氯吡格雷是不夠的2022/10/641總 結(jié) 高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg）較標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量氯吡ACS的抗血小板治療ACS的抗凝治療2022/10/642ACS的抗血小板治療ACS的抗凝治療2022/10/24ACS抗凝治療：過去和現(xiàn)在NSTE-ACS 非介入治療STE-ACS非介入治療ACS PCI 治療2022/10/643ACS抗凝治療：過去和現(xiàn)在NSTE-ACS 非介入治療202ACS抗凝治療：NSTE-ACS非介入性治療現(xiàn)有的認(rèn)識

30、指南推薦(AHA/ACC 2002)*應(yīng)在ASA和/或氯吡格雷的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用抗凝治療,包括皮下注射LMWH及UFH靜脈給藥(I A)對于UA/NSTEMI患者, 作為抗凝劑,相對與UFH而言,依諾肝素應(yīng)作為首選用藥(除非24小時之內(nèi)準(zhǔn)備進(jìn)行CABG)(IIa, A) * ACC /AHA Practice Guideline 2002, , 2022/10/644ACS抗凝治療：NSTE-ACS非介入性治療現(xiàn)有的認(rèn)識指OASIS 5:20,078名患者,ACS 24小時之內(nèi), 在基礎(chǔ)治療上mg, sc. . 依諾肝素1mg/kg sc. bid.在9天時:戊聚糖鈉組死亡/MI/再介入發(fā)生率與

31、依諾肝素組相似但嚴(yán)重出血減少.1個月和6個月隨訪:戊聚糖鈉組的死亡率下降.對NSTE-ACS，PCI患者的獲益和導(dǎo)管內(nèi)血栓形成問題值得注意.ACS抗凝治療：NSTE-ACS非介入性治療新的證據(jù)2022/10/645OASIS 5:ACS抗凝治療：NSTE-ACS非介入性治OASIS 5提醒我們要避免出血、改善療效、降低死亡率還存在的問題：出血定義、給藥、以及在OASIS 5中與PCI相關(guān)的問題Fondaparinux概念總的看上去不錯，看上去有希望OASIS 5：發(fā)表在NEJM上2022/10/646OASIS 5提醒我們要避免出血、改善療效、降低死亡率ACS抗凝治療：過去和現(xiàn)在NSTE-AC

32、S 非介入治療STE-ACS非介入治療ACS PCI 治療2022/10/647ACS抗凝治療：過去和現(xiàn)在NSTE-ACS 非介入治療20ACS抗凝治療：STE-ACS非介入治療現(xiàn)有的認(rèn)識在STEMI治療中, 低分子肝素LMWH 如不與溶栓藥物合用,未顯示出臨床益處.與非特異性溶栓藥物聯(lián)用,就再灌注指標(biāo)及30天臨床結(jié)果,依諾肝素與UFH作用相當(dāng).同纖維蛋白特異性溶栓藥物聯(lián)用,與UFH相比,依諾肝素減少聯(lián)合終點事件 的發(fā)生, 這主要是由于依諾肝素降低了30天時再梗死的發(fā)生.聯(lián)合應(yīng)用LMWH與溶栓藥物在出血不良反應(yīng)方面, 與UFH 相當(dāng).Evolving Role of LMWHs in ST-E

33、levation Myocardial Infarction8 Feb. 2005, 2022/10/648ACS抗凝治療：STE-ACS非介入治療現(xiàn)有的認(rèn)識在S普通肝素和LMWH作為ST段抬高、阿司匹林治療的急性心梗患者的溶栓輔助治療一項隨機(jī)試驗的薈萃分析Unfractionated and Low-Molecular-Weight Heparin as Adjuncts to Thrombolysis in Aspirin-Treated Patients With ST-Elevation Acute Myocardial Infarction A Meta-Analysis of th

34、e Randomized Trials結(jié)論：阿司匹林治療的STEMI患者接受溶栓處理，靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素并未顯示出能預(yù)防再?；蛩劳觥Ｅc安慰劑相比，LMWH治療48天可降低再梗率約四分之一，降低死亡達(dá)10%，LMWH直接和UFH相比的話，再梗率幾乎降低50%。這些數(shù)據(jù)表明在這種情況下LMWH應(yīng)作為首選抗凝治療。Circulation. 2005;112:3855-3867 ACS抗凝治療：STE-ACS非介入性治療新的證據(jù)普通肝素和LMWH作為ST段抬高、阿司匹林治療的急性心梗患者ACS抗凝治療： ExTRACT TIMI 25 結(jié)論:依諾肝素與UFH相比,對STEMI行溶栓治療患者,無論PCI

35、與否,均可 顯著獲益( 降低30天時的死亡或心梗復(fù)發(fā) 17%)綜合有效性-安全性: 依諾肝素治療優(yōu)于UFH策略.OASIS 6結(jié)論:應(yīng)用戊聚糖鈉相對與安慰劑/UFH, 30天時的死亡/非致死性MI的相對危險度降低14%.此相對危險度降低的利益直到3-6個月仍然存在.在第9天時,嚴(yán)重出血較安慰劑有減少趨勢.嚴(yán)重出血的各項組成在兩組間沒有顯著區(qū)別,尤其是顱內(nèi)出血,兩組無區(qū)別,但是戊聚糖鈉組急性心包填塞的發(fā)生率明顯降低.STE-ACS非介入治療新的證據(jù)2022/10/650ACS抗凝治療： ExTRACT TExTRACT - TIMI 25Enoxaparin and Thrombolysis R

36、eperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25依諾肝素聯(lián)合溶栓藥再灌注治療急性冠脈綜合征N Engl J Med. 2006 Apr 6; 354(14):1477-88ACS抗凝治療：STE-ACS非介入治療新的證據(jù)2022/10/651ExTRACT - TIMI 25ACS抗凝治療：STEACS抗凝治療：STE-ACS非介入治療新的證據(jù)STEMI 6 小時符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60

37、 U/kg 負(fù)荷劑量12 U/kg/h 維持 48 小時以上 依諾肝素12h，建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療。 SYNERGY研究和A-Z研究提示，交替應(yīng)用UFH和LMWH可能導(dǎo)致出血危險增加，應(yīng)該盡量避免。2022/10/672PCI輔助抗栓治療的中國專家共識對于PCI前接受LMWH的患PCI輔助抗栓治療的中國專家共識STEEPLE研究是第一個PCI術(shù)中應(yīng)用LMWH（依諾肝素）與UFH比較的大規(guī)模臨床試驗，入選了3528例非急診介入治療患者，被隨機(jī)分為三組： 依諾肝素（）組、 依諾肝素（）組和 UFH組，結(jié)果依諾肝素組嚴(yán)重出血減少57。如手術(shù)操作簡單靜脈0.5 mg/kg 依諾肝素可使患者

38、在術(shù)后馬上拔鞘；如果手術(shù)時間長可選擇0.75 mg/kg。STEEPLE研究推進(jìn)了PCI術(shù)中LMWH取代UFH的進(jìn)程。2022/10/673PCI輔助抗栓治療的中國專家共識STEEPLE研究是第一個PACS臨床治療實踐與指南急性冠脈綜合征的抗血小板治療2022/10/674ACS臨床治療實踐與指南2022/10/274ACS患者6個月死亡率 ACS患者需要更強化的院內(nèi)和出院后治療ST段壓低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180從隨機(jī)分組開始的天數(shù)6個月死亡率Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%6.8%3.

39、4%GUSTO-IIb研究結(jié)果2022/10/675ACS患者6個月死亡率ST段壓低ST段抬高T波倒置10%8抗血栓協(xié)作組薈萃分析*抗血小板治療對各心腦血管患者亞組均有降低心血管事件的作用* 包括心肌梗死（MI）腦血管意外（CVA），血管性死亡BMJ 2002;324:71-8620100既往MI急性MI急性CVA既往CVA/TIA其他高風(fēng)險全部178抗血小板對照心血管事件* %* 涵蓋了至97年9月的所有臨床研究（n=135,000, 287項隨機(jī)對照試驗）2022/10/676抗血栓協(xié)作組薈萃分析* 包括心肌梗死（MI）腦血管意外（C無風(fēng)險氯吡格雷625951456070602059905

40、98154814742400431802418安慰劑63035158604859935965595453904639392931592388CURE研究結(jié)果 氯吡格雷用于非ST段抬高ACS的早期和長期療效 The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 100無事件患者比例 %0-30 天31 天至 12個月氯吡格雷安慰劑安慰劑RR： 0.79 (0.87-0.92)RR： 0.82 (0.75-0.95)0123414681012周月氯吡格雷2022/10/677無風(fēng)險CURE研究結(jié)果The CURE Trial I

41、nve在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治療的1年終點事件*發(fā)生率均明顯降低Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 0100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.80 (0.69-0.92)藥物治療患者隨訪時間 (天)累積風(fēng)險 (%)0100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.82 (0.69-0.96)血運重建 0100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.72 (0.57-0.90)PCI0100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.

42、89 (0.71-1.11)CABG隨訪時間 (天)累積風(fēng)險 (%)* 主要終點事件:死亡/MI/卒中 2022/10/678在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治療的CLARITY研究結(jié)果在包括溶栓和ASA標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上氯吡格雷可使STEMI患者30天臨床事件*的風(fēng)險相對降低20% * 心血管事件/MI/再發(fā)缺血性事件導(dǎo)致緊急血運重建入組時間 (天)終點事件發(fā)生率 (%)051015051015202530標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療+氯吡格雷20%*1. Sabatine MS et al. New Engl J Med 2005; 352 (available at )Sabati

43、ne et al. N Engl J Med 2005;352:1179-11892022/10/679CLARITY研究結(jié)果在包括溶栓和ASA標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上ACC/AHA 非ST段抬高ACS指南急性期/長期抗血小板治療I IIa IIb III阿司匹林:如果阿司匹林禁忌，氯吡格雷非ST段抬高ACS不論是否行PCI，立即使用氯吡格雷并維持至少1個月 非ST段抬高ACS或PCI后使用氯吡格雷至12個月如果計劃行PCI，應(yīng)使用糖蛋白IIb/IIIa 抑制劑如果存在高危因素，埃替非巴肽或替羅非班Braunwald E. ACC/AHA Guidleine update for the management of patients with unstable angina and Non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation, 2002;106:1893Smith SC. AHA/ACC Guildeline for secondary preventio