情感心境障礙的臨床和研究進展培訓課件

1、情感心境障礙的臨床和研究進展情感心境障礙的臨床和研究進展教授內(nèi)容心境障礙臨床與研究進展自殺及行為干預情感心境障礙的臨床和研究進展2教授內(nèi)容心境障礙臨床與研究進展情感心境障礙的臨床和研究進展2第一部分心境障礙臨床與研究進展情感心境障礙的臨床和研究進展3第一部分情感心境障礙的臨床和研究進展3全球疾病負擔：伴殘生命年(YLD)* 排序病名 % 1抑郁癥 11.9 2耳聾 4.6 3缺鐵性貧血 4.5 4慢性阻塞性肺病 3.3 5酒依賴 3.1 6骨關(guān)節(jié)炎 3.0 7精神分裂癥 2.8 8跌傷 2.8 9雙相情感疾病 2.5 10 哮喘 2.1*（WHO 2001年年報）情感心境障礙的臨床和研究進展4

2、全球疾病負擔：伴殘生命年(YLD)* 排序病名 抑郁的負擔 437億(90年美國) $117億曠工(26.8%)$83 億住院治療(19.0%)$121 億生產(chǎn)力降低(27.7%)$75 億自殺死亡(17.1%)$12 億藥物(2.8%)$29 億院外治療(6.6%)Andrews & Nemeroff, Am. J. Med., 1994情感心境障礙的臨床和研究進展5抑郁的負擔 437億(90年美國) $117億$83 億一、概述CCMD-3定義: 以顯著而持久的情緒障礙為主要癥狀的精神障礙。 以心境高揚或低落為基本臨床相，伴有相應(yīng)的思維和行為改變?？砂橛芯癫⌒园Y狀。 有反復發(fā)作的趨向，間

3、歇期大都精神活動正常。 少數(shù)病例可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)化為慢性。情感心境障礙的臨床和研究進展6一、概述CCMD-3定義:情感心境障礙的臨床和研究進展6情感性障礙的分類（CCMD-3） 躁狂發(fā)作 抑郁癥 單次抑郁發(fā)作、反復發(fā)作； 激越性、遲鈍性、精神病性 雙相障礙： 雙相型、雙相型、混合型、快速循環(huán)型 環(huán)型心境障礙 心境惡劣障礙（抑郁性神經(jīng)癥）情感心境障礙的臨床和研究進展7情感性障礙的分類（CCMD-3）情感心境障礙的臨床和研究進展情感性障礙的分類DSM 、ICD10 抑郁癥、雙相障礙心境障礙臨床分類的變遷 原發(fā)性與繼發(fā)性抑郁 激越性與遲鈍性抑郁 精神病性與神經(jīng)癥性 單相與雙相型抑郁（雙相I、II）

4、輕躁狂、躁狂、譫妄性躁狂情感心境障礙的臨床和研究進展8情感性障礙的分類DSM 、ICD10 情感心境障心境障礙的不同病程表現(xiàn)情感時間反復發(fā)作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)反復發(fā)作躁狂癥（罕見）情感心境障礙的臨床和研究進展9心境障礙的不同病程表現(xiàn)情感時間反復發(fā)作抑郁癥情感時間情感時間雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁 正常 環(huán)性 環(huán)性心雙相情感雙相情感情感變化 人格境障礙障礙II型 障礙I型正常Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 199

5、0 情感心境障礙的臨床和研究進展10雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁 正常 環(huán)性 歷史沿革： Hippocrates(公元前4世紀)： 創(chuàng)用了“憂郁”一詞（melancholy），認為是黑膽汁和痰影響腦所致。 Falret（1854）： 描述躁狂和憂郁在同一個人身上交替出現(xiàn)，命名為“環(huán)性精神病”（folie cirulaire)。 Kraepelin （1896年）： 將躁狂和抑郁合而為一，命名為躁狂抑郁癥（manic-depressive insanity,MDI）。 1921年躁狂和偏執(zhí)性精神病 Leonhard（1957）： 根據(jù)情感位相特征，提出了單相和雙相障礙的概念。 情感心境障礙

6、的臨床和研究進展11歷史沿革：情感心境障礙的臨床和研究進展11流行病學患病率： 西方國家： 抑郁癥終身患病率3%-25，雙相障礙5.5-7.8。 中國： 心境障礙0.076（1982）；0.083（1992） 抑郁型神經(jīng)癥0.311（1982）。 WHO: 調(diào)查綜合醫(yī)院就診者中的心理障礙,抑郁癥和惡劣心境者達12.5%女性高于男性，約為23：1雙相低于單相國內(nèi)報道低于國外共病情況：2550%有自殺行為 1119%死于自殺 40%合并有物質(zhì)依賴 患心血管疾病較一般高20%情感心境障礙的臨床和研究進展12流行病學患病率：情感心境障礙的臨床和研究進展12二、病因病機情感心境障礙的臨床和研究進展13二

7、、病因病機情感心境障礙的臨床和研究進展13遺傳學研究家系研究 家族史者30-41.8%； 先證者親屬患病率是一般人群的10-30倍。（父母14.6、兄妹10.9%）雙生子研究： MZ同病率56.7，明顯高DZ12.9。 寄養(yǎng)子研究 患病者寄養(yǎng)子的患病率31%，其他寄養(yǎng)子2%。情感心境障礙的臨床和研究進展14遺傳學研究家系研究情感心境障礙的臨床和研究進展14遺傳學研究分子遺傳研究： 雙相障礙與18號染色體著絲粒附近的標記聯(lián)鎖、11P15.5。 18q聯(lián)鎖、21號染色體長臂末端聯(lián)鎖。 與5-HT受體基因多態(tài)性可能關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果不一致：疾病的遺傳異質(zhì)性情感心境障礙的臨床和研究進展15遺傳學研究分子遺

8、傳研究：情感心境障礙的臨床和研究進展15遺傳學研究家系研究小結(jié)：在情感性障礙家系中，發(fā)生疾病的機率遠較一般人口高；血緣關(guān)系越近，發(fā)病機率越高。雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示，遺傳因素與發(fā)病有密切關(guān)系。雙相遺傳趨向較單相型明顯。遺傳傳遞方式不明：單基因常染色體顯性遺傳？性連鎖顯性遺傳？多基因遺傳？分子遺傳研究結(jié)果不一致，難以定論。情感心境障礙的臨床和研究進展16遺傳學研究家系研究小結(jié)：情感心境障礙的臨床和研究進展16神經(jīng)生化研究（NE） 抑郁癥患者尿中NE的代謝產(chǎn)物MHPG減少（1965年），轉(zhuǎn)為躁狂時增高。 利血平耗竭NE，可導致抑郁。三環(huán)類抗抑郁劑抑制NE的回收，可以治療抑郁癥情感心境障礙的臨床和研

9、究進展17神經(jīng)生化研究（NE） 抑郁癥患者尿中NE的代謝產(chǎn)物MHPG減神經(jīng)生化研究（5-HT）利血平可耗竭5HT,導致抑郁。選擇性5HT耗竭劑（氯苯丙氨酸）可逆轉(zhuǎn)MAOI、TCA的抗抑郁效果。5-HT前體色胺酸、5-羥色胺酸可以治療抑郁癥。抑郁癥CSF中5-HIAA降低。TCA 、SSRI類抑制5-HT重吸收發(fā)揮抗抑郁作用。MAOI能抑制5HT的降解，抗抑郁治療。情感心境障礙的臨床和研究進展18神經(jīng)生化研究（5-HT）情感心境障礙的臨床和研究進展18神經(jīng)生化研究（DA）DA前體LDOPA可改善部分抑郁癥狀，使雙相障礙者轉(zhuǎn)為躁狂。DA激動劑溴隱亭等有抗抑郁作用。抗抑郁藥安非他酮主要阻斷DA再攝取

10、。抑郁發(fā)作時DA的主要降解產(chǎn)物HVA水平降低。情感心境障礙的臨床和研究進展19神經(jīng)生化研究（DA）DA前體LDOPA可改善部分抑郁癥狀，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同的角色能量興趣沖動食欲性欲攻擊驅(qū)動力動機心情情緒認知功能焦慮激惹NE5-HTDA摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631情感心境障礙的臨床和研究進展20單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同的角色能量沖動食欲驅(qū)動力動生化研究（GABA）抗抑郁藥影響GABA受體。抗癲癇藥卡馬西平等具有抗抑郁、躁狂作用，影響GABA含量的調(diào)控。雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。情感心境障礙的臨床

11、和研究進展21生化研究（GABA）情感心境障礙的臨床和研究進展21單胺神經(jīng)遞質(zhì)及其受體假說 單胺神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏抑郁的發(fā)生突觸后受體出現(xiàn)異常的向上調(diào)節(jié)情感心境障礙的臨床和研究進展22單胺神經(jīng)遞質(zhì)及其受體假說 單胺神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏抑郁的發(fā)生突觸后神經(jīng)內(nèi)分泌研究下丘腦垂體腎上腺軸功能障礙: 半數(shù)抑郁癥患者（監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇含量和24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇的水平）皮質(zhì)醇分泌增加。 抑郁癥患者 對地塞米松不產(chǎn)生抑制反應(yīng)（ DST陽性）。 重癥抑郁癥患者 腦脊液中CRH含量增加。下丘腦垂體甲狀腺軸功能 障礙: 15的患者甲狀腺自身抗體增高。 內(nèi)分泌疾病如甲低，柯興氏綜合征等有明顯抑郁癥狀。 抗抑郁藥加T3對

12、部分難治性患者有效。 情感心境障礙的臨床和研究進展23神經(jīng)內(nèi)分泌研究下丘腦垂體腎上腺軸功能障礙:情感心境障礙的腦電和影像學改變結(jié)構(gòu)性影像學研究: 額葉和顳葉皮質(zhì)散在高密度影像增多。腦室擴大率為12.542。功能性影響學研究（抑郁癥）：左額葉和左顳葉局部血流灌注低。左扣帶回前部和額葉背外側(cè)有血流量減少。腦電生理學研究：心境障礙30有腦電圖異常，抑郁時低頻率，躁狂時高頻率。抑郁癥總睡眠時間減少，覺醒時間增加； RME潛伏期縮短。情感心境障礙的臨床和研究進展24腦電和影像學改變結(jié)構(gòu)性影像學研究: 情感心境障礙的臨床和研究心理社會因素Paykel發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷可能危及生命的生活事件6個月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病增加6

13、倍。Brow抑郁癥婦女發(fā)病前不幸事件的次數(shù)是正常對照組的3倍。抑郁癥發(fā)病前生活事件92，較精神分裂癥高（53）。抑郁過程中的不良生活事件可使癥狀惡化。預防治療階段的惡性生活事件與增加復燃的風險有關(guān)。缺乏社會支持直接與輕度抑郁發(fā)作有關(guān)。情感心境障礙的臨床和研究進展25心理社會因素Paykel發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷可能危及生命的生活事件6個月抑郁癥生物學基礎(chǔ)與環(huán)境因素相互作用發(fā)病模式From C. B. Nemeroff, 2000Life Events遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型CRH 系統(tǒng)功能過高 NE 系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)

14、系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變生命早期成年情感心境障礙的臨床和研究進展26抑郁癥生物學基礎(chǔ)與環(huán)境因素相互作用發(fā)病模式From C. B 三、臨床表現(xiàn)情感心境障礙的臨床和研究進展27 三、臨床表現(xiàn)情感心境障礙的臨床和研究進展27抑郁癥（1） “三低”情緒低落、思維遲緩、活動減少。抑郁心境（核心癥狀）： 痛苦、悲傷、沮喪、絕望；自我評價過低興趣減退或喪失 對既往興趣活動減低或喪失、缺乏愉快的體驗思維活動減慢、遲滯和思考能力下降、言語和活動減少、精力減退情感心境障礙的臨床和研究進展28抑郁癥（1） “三低”情緒低落、思維遲緩、活動減少。抑郁癥（2）生物性癥狀：早醒為特征的睡眠障礙食欲下降、體重減輕性欲減退便秘抑郁

15、心境具有晝重夜輕特點抑郁性木僵情感心境障礙的臨床和研究進展29抑郁癥（2）生物性癥狀：情感心境障礙的臨床和研究進展29抑郁癥（3）焦慮和激越癥狀神經(jīng)癥樣癥狀（強迫、恐懼等癥狀）抑郁性假性癡呆自殺觀念、自殺企圖和自殺行為: 2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%25%的患者最終自殺成功。情感心境障礙的臨床和研究進展30抑郁癥（3）焦慮和激越癥狀情感心境障礙的臨床和研究進展30抑郁癥（4）軀體癥狀胃腸功能紊亂慢性疼痛 植物神經(jīng)癥狀精神病性癥狀幻覺妄想l內(nèi)容與抑郁心境一致癥狀出現(xiàn)在抑郁癥極期癥狀往往先于抑郁消失情感心境障礙的臨床和研究進展31抑郁癥（4）軀體癥狀情感心境障礙的臨床和研究進展31躁

16、狂發(fā)作（1） “三高”心境高漲、思維奔逸、活動增多。情感高漲（核心癥狀）： 外觀表現(xiàn)： 自我感覺良好： 自我評價過高： 情緒易變：情感心境障礙的臨床和研究進展32躁狂發(fā)作（1）情感心境障礙的臨床和研究進展32躁狂發(fā)作（2）思維奔逸： 聯(lián)想加速言語增多、內(nèi)容膚淺 注意力隨境轉(zhuǎn)移 意念漂浮音聯(lián)、意聯(lián) 精神病性癥狀幻覺 妄想（夸大、被害妄想） 精神運動性興奮： 活動增多 行為輕率 精力旺盛 興趣廣泛 情感心境障礙的臨床和研究進展33躁狂發(fā)作（2）思維奔逸：情感心境障礙的臨床和研究進展33躁狂發(fā)作（3）軀體癥狀： 交感神經(jīng)亢進癥狀 性欲亢進 食欲增加 睡眠減少 根據(jù)癥狀的輕重、起病緩急分為輕躁狂與躁狂

17、；急性躁狂和慢性躁狂情感心境障礙的臨床和研究進展34躁狂發(fā)作（3）軀體癥狀：情感心境障礙的臨床和研究進展34混合發(fā)作是指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)。通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)換時發(fā)生。這種狀態(tài)持續(xù)時間較短。情感心境障礙的臨床和研究進展35混合發(fā)作是指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)。情感心境雙相障礙雙相型：目前或病史中有達到標準的躁狂/混合型的發(fā)作雙相型：反復抑郁發(fā)作或僅有輕躁狂發(fā)作者情感心境障礙的臨床和研究進展36雙相障礙雙相型：目前或病史中有達到標準的躁狂/混合型的發(fā)作環(huán)性心境障礙持續(xù)性心境不穩(wěn)定心境高漲與低落，多次反復交替出現(xiàn)，但程度較輕（不符合躁狂或抑郁時的診斷標準）。

18、與生活應(yīng)激無明顯關(guān)系。與性格基礎(chǔ)相關(guān)。情感心境障礙的臨床和研究進展37環(huán)性心境障礙情感心境障礙的臨床和研究進展37心境惡劣障礙持續(xù)性心境低落為主要癥狀的輕度抑郁,未達抑郁發(fā)作程度，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。無明顯精神運動性抑制或精神病性癥狀。生活不受明顯影響有自知力時間持續(xù)2年以上，間歇2年；快速循環(huán)型4次/年。約1/3的型和1/6的型可呈持續(xù)性情感心境障礙的臨床和研究進展40病 程起病形式：急性或亞急性。情感心境障礙的臨床預 后心境障礙的預后一般較好。影響預后的因素：發(fā)病年齡疾病類型病情嚴重程度發(fā)作次數(shù)軀體狀況家族史病前性格社會支持系統(tǒng)治療情況情感心境障礙的臨床和研究進

19、展41預 后心境障礙的預后一般較好。影響預后的因素：情感心境障礙五、診斷與鑒別診斷情感心境障礙的臨床和研究進展42五、診斷與鑒別診斷情感心境障礙的臨床和研究進展42診斷要點癥狀標準嚴重程度標準病程標準排除標標準情感心境障礙的臨床和研究進展43診斷要點癥狀標準情感心境障礙的臨床和研究進展43診斷（1）典型躁狂癥“三高” 癥狀情感高漲聯(lián)想加速活動增多躁狂發(fā)作癥狀持續(xù)1周核心癥狀：情感高漲情感心境障礙的臨床和研究進展44診斷（1）典型躁狂癥“三高” 癥狀情感心境障礙的臨床和研究進診斷（2）典型抑郁癥“三低”癥狀情感低落思維遲緩活動減少病程2周核心癥狀： 抑郁情緒、快感缺失、 自我評價低情感心境障礙的

20、臨床和研究進展45診斷（2）典型抑郁癥“三低”癥狀情感心境障礙的臨床和研究進展癥狀評定量表躁狂量表 Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Bech-Rafaelsen抑郁量表 Zung抑郁自評量表情感心境障礙的臨床和研究進展46癥狀評定量表躁狂量表情感心境障礙的臨床和研究進展46鑒別診斷（1）精神分裂癥： 心理活動協(xié)調(diào)與否、病程規(guī)律、分裂癥狀與情感關(guān)系、病前性格、家族史、預后與治療反應(yīng)。神經(jīng)衰弱： 核心癥狀、情感與疾病關(guān)系、病程特點、病前性格與家族史等。心因性抑郁： 心理因素與疾病關(guān)系和與癥狀關(guān)系、癥狀特點、病程特點等。情感心境障礙的臨床和

21、研究進展47鑒別診斷（1）精神分裂癥：情感心境障礙的臨床和研究進展47鑒別診斷（2）抑郁癥與神經(jīng)衰弱的鑒別要點： 癥狀 神衰 抑郁癥抑郁、悲觀情緒 輕 主要特點易興奮易疲勞 主要特點 不明顯精神運動遲緩 不明顯 多見、明顯癥狀夸大 多見 很少厭世感 輕微 明顯自殺 極少 多見病程特點 慢性、波動性 發(fā)作性間歇期 部分癥狀 正常、部分癥狀求治心 強烈 可有、可無情感心境障礙的臨床和研究進展48鑒別診斷（2）抑郁癥與神經(jīng)衰弱的鑒別要點：情感心境障礙的臨床鑒別診斷（3）軀體疾病所致心境障礙： 病前器質(zhì)性疾病與服藥史、體格與實驗檢查、腦器質(zhì)性癥狀、精神癥狀特點、病程特點、疾病轉(zhuǎn)歸等。抑郁癥與惡劣心境：

22、 病前因素、家族史、DST和T3T4改變、精神運動遲緩與生物學癥狀特點、精神病性癥狀病程特點、病前性格等。環(huán)性心境障礙： 疾病嚴重程度、精神病性癥狀等。情感心境障礙的臨床和研究進展49鑒別診斷（3）軀體疾病所致心境障礙：情感心境障礙的臨床和研究鑒別診斷（4）可導致抑郁癥狀的藥物鎮(zhèn)靜、催眠藥物：巴比妥、安定類、酚塞嗪類止痛藥物：鴉片制劑、消心痛抗高血壓藥：利血平、心得安、可樂定抗腫瘤藥物：長春堿、環(huán)絲氨酸其他：西米替丁、左旋多巴、避孕藥、氟桂利嗪可導致躁狂癥狀的藥物中樞興奮劑：苯丙胺、可卡因多巴胺激動劑：激素類藥物其他藥物：情感心境障礙的臨床和研究進展50鑒別診斷（4）可導致抑郁癥狀的藥物情感心

23、境障礙的臨床和研究進六、抑郁癥治療藥物治療電休克治療心理治療情感心境障礙的臨床和研究進展51六、抑郁癥治療藥物治療情感心境障礙的臨床和研究進展51治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少病殘率和自殺率。提高生存質(zhì)量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈。預防復發(fā)。情感心境障礙的臨床和研究進展52治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少病殘率和自殺率抑郁癥治療大藥房情感心境障礙的臨床和研究進展53抑郁癥治療大藥房情感心境障礙的臨床和研究進展53抗抑郁藥分類TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪四環(huán)類：馬普替林、米胺色林SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI:

24、文拉法辛NaSSA:米氮平SARI： 曲唑酮NDRI: 安非它酮MAOI：嗎氯貝胺情感心境障礙的臨床和研究進展54抗抑郁藥分類情感心境障礙的臨床和研究進展54藥物選擇的依據(jù) 既往的藥物治療史藥物的安全性、副作用和其他藥物的相互作用患者的軀體疾病合并癥狀費用問題個體化群體如何選擇藥物？情感心境障礙的臨床和研究進展55藥物選擇的依據(jù) 既往的藥物治療史個體化群體如何選擇藥物？情感抗抑郁藥各種作用的時程情感心境障礙的臨床和研究進展56抗抑郁藥各種作用的時程情感心境障礙的臨床和研究進展5670%80%抑郁復發(fā)的可能性050100再發(fā)的可能性（%）無一次兩次90%50%三次既往抑郁發(fā)作史維持治療的必要性T

25、arget Depression. London; ABPI; 1999情感心境障礙的臨床和研究進展5770%80%抑郁復發(fā)的可能性050100再發(fā)的可能性（%）無維持治療必要？抑郁的負擔主要在于其慢性病程 (Angst1992;Kupfer1991)反復發(fā)作慢性、嚴重、難治(Keller1998)多次發(fā)作和慢性病程損害大腦海馬體積縮?。⊿heline1999；Bremner2003）維持治療的必要性緩解期服藥加重負擔？ 情感心境障礙的臨床和研究進展58維持治療必要？抑郁的負擔主要在于其慢性病程 (Angst維持治療方案時間 劑量 三個月 六個月 一年 23年 更久 治療量 減量 首次發(fā)作 二

26、次復發(fā) 多次復發(fā) 維持治療的方案情感心境障礙的臨床和研究進展59維持治療方案時間 劑量 三個月 六個月 一年 23年 更久難治性抑郁癥藥理學機制不同的兩種藥物分別足量足療程 (至少六周)的規(guī)范治療(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar) 醫(yī)生：診斷、治療 患者：依從性、軀體狀況 疾?。簢乐爻潭?、共病、生物性 原因 難治性抑郁的治療情感心境障礙的臨床和研究進展60難治性抑郁癥藥理學機制不同的兩種藥物分別足量足療程 (至少六難治性抑郁癥調(diào)整治療方案 加大劑量延長療程 難治性抑郁的治療電休克治療 心里治療睡眠剝奪光療迷走神經(jīng)刺激 經(jīng)顱磁刺激 血清素綜合癥替換藥物 聯(lián)合用藥 聯(lián)合

27、治療 兩種合用加心境穩(wěn)定劑加非典型抗精神病藥情感心境障礙的臨床和研究進展61難治性抑郁癥調(diào)整治療方案 加大劑量延長療程 難治性抑郁的治療電休克治療嚴重抑郁,伴有明顯自殺企圖者。抑郁性木僵。療效迅速。電休克治療后應(yīng)藥物維持治療。情感心境障礙的臨床和研究進展62電休克治療情感心境障礙的臨床和研究進展62心理治療婚姻家庭治療人際交往心理治療 支持性心理治療認知行為治療 情感心境障礙的臨床和研究進展63心理治療婚姻家庭治療情感心境障礙的臨床和研究進展63抑郁癥（ICD-10）抑郁癥藥物治療流程 單一藥物治療如SSRI、 SNRI、NaSSA等 出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)部分緩解或無效完全緩解減量或換藥加 量鞏固

28、治療4-6月?lián)Q另一種SSRI，如無效，換SNRI或NaSSA繼續(xù)治療換另一種SSRI，如無效，換SNRI或NaSSA維持原劑量，維持時間視病情而定完全緩解無效仍無效，重新審查診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激和服藥依從性的問題心境穩(wěn)定劑Li、T3等可用TCA聯(lián)合用藥繼續(xù)治療 ECT*嚴重或自殺強烈者可首選有效無效無效無效有效有效有維持治療指征有效情感心境障礙的臨床和研究進展64抑郁癥（ICD-10）抑郁癥藥物治療流程 躁狂發(fā)作治療急性嚴重躁狂抗精神病藥物情緒穩(wěn)定劑電休克治療普通躁狂癥碳酸鋰卡馬西平丙戊酸鈉情感心境障礙的臨床和研究進展65躁狂發(fā)作治療急性嚴重躁狂情感心境障礙的臨床和研究進

29、展65雙相障礙的幾個問題情感心境障礙的臨床和研究進展66雙相障礙的幾個問題情感心境障礙的臨床和研究進展66 共同問題（一） 較高發(fā)病率和死亡率具明顯的復發(fā)性和終身患病的特點癥狀廣泛，可以在完全躁狂發(fā)作和完全抑郁發(fā)作中過渡自殺的危險性增加酒精和精神活性物質(zhì)所致精神障礙的危險性增加個人、經(jīng)濟和社會的負擔增加情感心境障礙的臨床和研究進展67 共同問題（一） 較高發(fā)病率和死亡率情感心境障礙的臨床和研共同問題（二）70%的雙相患者以抑郁為首發(fā)重性抑郁發(fā)作的患者中，約有30實為雙相障礙而未被診斷雙相抑郁與單項抑郁相比有幾個顯著特點情緒更不穩(wěn)定運動遲緩更明顯有“不典型的”癥狀，如食欲增加、睡眠增加等15的雙

30、相障礙患者發(fā)生自殺；危險性高于任何其他類型精神病或軀體疾病Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000情感心境障礙的臨床和研究進展68共同問題（二）70%的雙相患者以抑郁為首發(fā)Baldessar 共同問題（三）雙相I型的終身患病率0.3%-1.6% 雙相譜性障礙的患病率更高為3.7%發(fā)病高峰在15-24 歲，但通常在 5-10年后才有正確的診斷1/3的患者嘗試過自殺，最終有10%-20%的患者死于自殺心血管疾病和癌癥的發(fā)生率增加疾病負擔增加，美國1991年該病的相關(guān)總支出為450.2億美元情感心境障礙的臨床

31、和研究進展69 共同問題（三）雙相I型的終身患病率0.3%-1.6%情感心一、關(guān)于診斷和鑒別診斷情感心境障礙的臨床和研究進展70一、關(guān)于診斷和鑒別診斷情感心境障礙的臨床和研究進展70 1.診出率低： 1) BPD首發(fā)年齡多在1520歲，而確診在2530歲，診斷延誤10年左右； 2) 平均發(fā)作三次或三名精神科醫(yī)生才能明確診斷； 目前存在的主要問題情感心境障礙的臨床和研究進展71 1.診出率低： 目前存在的主要問題情感心境障礙的臨床 2.誤診率高： 69 % -80%的BPD患者確診前被誤診為其它精神病，如單相抑郁、精神分裂癥、焦慮癥和其它情感障礙（兒童的ADHD、品行障礙、物質(zhì)濫用伴發(fā)的情感障礙

32、），其中主要是被誤診為單相抑郁。臨床上有5070%的單相抑郁實為雙相抑郁 目前存在的主要問題情感心境障礙的臨床和研究進展72 2.誤診率高： 目前存在的主要問題情感心境障礙的臨床和研誤診原因分析情感心境障礙的臨床和研究進展73誤診原因分析情感心境障礙的臨床和研究進展73 1、對BPD診斷概念和診斷標準認識上的差異不僅造成流行學資料差異巨大，同樣也是低診出率和高誤診率的原因之一.如： DSM-3中的UPD的終生患病率男性為512%、女性為1025%、 BPD為1.32.6%；而另有報道在精神病人中UPD：BPD=10：1，兩者相差懸殊. Szadoczky,Angst：BPD終生患病率為5.1%

33、7.8%. Akiskal：UPD：BPD=1：1.情感心境障礙的臨床和研究進展74 1、對BPD診斷概念和診斷標準認識上的 2、首次發(fā)作為抑郁的，極易被誤診： BPD患者以抑郁發(fā)作起病者人數(shù)十倍于以躁 狂發(fā)作起病者.情感心境障礙的臨床和研究進展75 情感心境障礙的臨床和研究進展75 3、對輕躁狂或躁狂發(fā)作認識不足，甚至誤認為正常境遇性心境變化（包括醫(yī)者和患者），故BP-2型障礙診斷的關(guān)鍵在于對躁狂發(fā)作的正確認識. 要充分認識躁狂發(fā)作連續(xù)譜：心境正常情感旺盛氣質(zhì)境遇性情感高漲躁狂發(fā)作。情感心境障礙的臨床和研究進展76 3、對輕躁狂或躁狂發(fā)作認識不足，甚至誤認 4、DSM-4診斷標準中，對輕躁狂

34、診斷過嚴，規(guī)定需滿足癥狀標準至少持續(xù)4天，實際上輕躁狂持續(xù)時間多為1-3天.情感心境障礙的臨床和研究進展77 4、DSM-4診斷標準中，對輕躁狂診斷過 5、對各種抗抑郁治療所致的轉(zhuǎn)相性躁狂歸屬不明，對自然轉(zhuǎn)相和治療性轉(zhuǎn)相兩者臨床特征方面的差異鑒別困難. ICD-10、DSM-4對此診斷歸屬缺乏明確規(guī)定，有學者建議應(yīng)將治療所致的轉(zhuǎn)相性躁狂劃歸為雙相.情感心境障礙的臨床和研究進展78 5、對各種抗抑郁治療所致的轉(zhuǎn)相性躁狂歸 6、躁狂或輕躁狂發(fā)作常被與之共患的其它精神障礙， 如焦慮、分裂樣癥狀、兒童行為障礙等所掩蓋，造成雙相抑郁誤診.情感心境障礙的臨床和研究進展79 6、躁狂或輕躁狂發(fā)作常被與之共患

35、的其它雙相障礙的治療問題雙相抑郁的治療鋰鹽拉莫三嗪 （注意皮疹的問題）慎用抗抑郁劑治療效果不好（有效率60歲1524歲 5%未婚2倍于已婚，離婚、喪偶最多;宗教教徒較低;醫(yī)生高于其它職業(yè);精神科醫(yī)生最高; 工業(yè)化國家自殺率非工業(yè)化國家; 美國自殺是大學生第二死亡、青年人第二死因。情感心境障礙的臨床和研究進展95二、自殺的人口統(tǒng)計學及流行病學情感心境障礙的臨床和研究進展9情感心境障礙的臨床和研究進展96情感心境障礙的臨床和研究進展96三、導致自殺的因素 大多數(shù)自殺者有精神或情緒障礙,3070%為重型抑郁 1.抑郁癥是自殺的第一位因素，30%的抑郁癥有自殺企圖，15%自殺成功。 2.精神活性物質(zhì)濫

36、用為第二大原因。酒依賴、吸毒及其它精神活性物質(zhì)依賴，自殺率為平均值的34倍。情感心境障礙的臨床和研究進展97三、導致自殺的因素情感心境障礙的臨床和研究進展973.精神分裂癥最嚴重的預后最差的精神障礙自殺是精神分裂癥的最嚴重和最常見的并發(fā)癥占自殺者的5%10%，15%的精神分裂癥死于自殺情感心境障礙的臨床和研究進展983.精神分裂癥情感心境障礙的臨床和研究進展98情感心境障礙的臨床和研究進展培訓課件四、自殺的生物學原因1.遺傳因素 自殺者家系中自殺率高于平均值，單卵雙生子，自殺同病率高于平均值5倍。2.神經(jīng)化學情感心境障礙的臨床和研究進展100四、自殺的生物學原因情感心境障礙的臨床和研究進展100主要涉及到5羥色胺（5HT）系統(tǒng)自殺者較正常對照及無自殺的抑郁類有明顯下降的腦脊液中5HTAA濃度。自殺者血細胞上5HT2A受體的密度增高。情感心境障礙的臨床和研究進展101主要涉及到5羥色胺（5HT）系統(tǒng)情感心境障礙的臨床和研究五、自殺的動機直接動機是絕望感、無助、無望、無價值1.精神分折觀點：把對愛的人的恨轉(zhuǎn)向自己，自殺是以象征的方式謀殺他人。2.表達一種與失去的人在一起的愿望或向活著的人轉(zhuǎn)達一種責備。情感心境障礙的臨床和研究進展102