《兒童重癥哮喘》課件

1、1兒童重癥哮喘王立波 陸國平復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童重癥哮喘1兒童重癥哮喘王立波 陸國平兒童重癥哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)理引起哮喘的危險(xiǎn)因素 炎癥氣道高反應(yīng) 氣道阻塞 哮喘惡化的危險(xiǎn)因素 癥狀遺傳因素環(huán)境因素兒童重癥哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)理 炎癥氣道高反應(yīng) 氣哮喘病人正常人氣道炎癥兒童重癥哮喘哮喘病人正常人氣道炎癥兒童重癥哮喘過敏性炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀平滑肌功能缺陷兒童重癥哮喘過敏性炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀平滑肌功能缺陷兒童重癥急性炎癥 慢性炎癥 結(jié)構(gòu)改變 急性炎癥激素治療的應(yīng)答狀況時(shí)間哮喘炎癥過程Barnes PJ兒童重癥哮喘急性炎癥 慢性炎癥 結(jié)構(gòu)改變 急性炎癥激素治療的時(shí)間哮喘炎癥過敏

2、避免接觸過敏原WHO過敏性疾治療的最佳方案 醫(yī)生和患者建立長期伙伴關(guān)系脫敏治療藥物治療兒童重癥哮喘過敏避免接觸過敏原WHO過敏性疾治療的最佳方案 醫(yī)生和患者建哮喘治療藥物的分類 抗炎性藥物 緩解氣道痙攣藥物 糖皮質(zhì)激素 受體激動(dòng)藥 抗白三烯藥 M受體阻滯藥 細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 茶堿類藥物 抗組胺藥兒童重癥哮喘哮喘治療藥物的分類 抗炎性藥物 緩解氣道痙攣藥物哮喘治療的全身使用GCS兒童重癥哮喘哮喘治療的全身使用GCS兒童重癥哮喘局部ICS的特點(diǎn)高呼吸道局部活性低全身生物活性藥物低劑量(g)中劑量(g)高劑量(g)二丙酸倍氯米松布地奈德都保 布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼縮松100-200100-2002

3、50-500100-200500750200400200400500-1000200-500 7501250 400 4001000500 1250 兒童重癥哮喘局部ICS的特點(diǎn)高呼吸道局部活性藥物低劑量(g)中劑量(2受體激動(dòng)劑 起 效 時(shí) 間作 用 維 持 時(shí) 間短 效長 效速 效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢 效沙美特羅兒童重癥哮喘2受體激動(dòng)劑作 用 維 持 時(shí) 間短 效長 M膽堿能受體拮抗劑與受體激動(dòng)劑合用可相互增強(qiáng)療效，如異丙托溴銨，一般不單用應(yīng)用較大劑量2激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換此類藥物，尤其是夜間哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持續(xù)霧化吸入。氣霧吸入后5

4、分鐘左右起效，約30分鐘作用達(dá)峰值，維持4-6小時(shí)兒童重癥哮喘M膽堿能受體拮抗劑與受體激動(dòng)劑合用可相互增強(qiáng)療效，如異丙托磷酸二酯酶抑制劑-茶堿強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、擴(kuò)氣管重癥（24小時(shí)內(nèi)未用）：首劑4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h維持，有效濃度5-15ug/ml注意毒副作用：心率與心律，嘔吐兒童重癥哮喘磷酸二酯酶抑制劑-茶堿強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、擴(kuò)氣管兒童重癥哮全身循環(huán)全身性副作用(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10 - 20 % 在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“肝臟首過效應(yīng)”失活霧化吸入兒童重癥哮喘全身全身性(Barnes, N. Eng

5、. J. Med.1藥物微粒大小對(duì)氣道沉積及臨床療效的影響微粒大小無臨床效果被機(jī)體吸收代謝 5 mm可獲得理想臨床療效臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收產(chǎn)生全身副作用2-5 mm 各種裝置的適用年齡種類適用年齡pMDI (氣 霧 劑)9歲以上pMDI+ 儲(chǔ) 霧 罐面罩嬰幼兒D.P.I (干 粉 劑)都 保 (Turbuhaler)6歲以上準(zhǔn)納器4歲以上碟 劑 (Diskhaler)6歲以上旋轉(zhuǎn)劑 (Spinhaler )6歲以上Nebulizer(霧 化 器)噴射霧化（jet nebulizer）各種年齡超聲霧化 各種年齡兒童重癥哮喘各種裝置的適用年齡種類適用年齡pMDI (氣 霧 劑)9歲哮喘持

6、續(xù)狀態(tài)兒童重癥哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)兒童重癥哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘呈急性重度發(fā)作 (PEFR50%預(yù)計(jì)值)對(duì)吸入2受體激動(dòng)劑反應(yīng)差（PEFR增加10%）持續(xù)時(shí)間長 (12小時(shí)以上)兒童重癥哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘呈急性重度發(fā)作 (PEFR50%預(yù)計(jì)值)急性重癥哮喘危及生命的哮喘發(fā)作、并且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)較差、需要急診或住院治療的哮喘。出現(xiàn)以下一種或多種癥狀心率、呼吸頻率增快，語言斷續(xù)或不能說話輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)動(dòng)脈血氧飽和度 91%-92%奇脈（吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)降低20mmHg）氣峰流速(PEFR)或第1秒最大呼氣量(FEV1)50%預(yù)測(cè)值Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8

7、. 兒童重癥哮喘急性重癥哮喘Eur Respir J. 2005 Nov;2病理基礎(chǔ)1. 嚴(yán)重的支氣管痙攣 2. 過度的粘液分泌 3. 明顯的粘膜水腫 4. 廣泛的氣道炎癥 扭轉(zhuǎn)這些因素是重癥哮喘成功的關(guān)鍵兒童重癥哮喘病理基礎(chǔ)1. 嚴(yán)重的支氣管痙攣兒童重癥哮喘誘發(fā)因素1.長期用受體激動(dòng)劑，未進(jìn)行抗炎治療2. 吸入大量的過敏物質(zhì)3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4. 強(qiáng)烈理化因子的激發(fā)5. 脫水引起氣道分泌物干燥，痰栓阻塞氣道6. 伴有各種并發(fā)癥兒童重癥哮喘誘發(fā)因素1.長期用受體激動(dòng)劑，未進(jìn)行抗炎治療兒童重癥哮喘高危因素曾經(jīng)有嚴(yán)重哮喘發(fā)作，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣在過去1年，曾經(jīng)因哮喘發(fā)作而住院或急

8、癥處理現(xiàn)在正在使用或剛停用口服糖皮質(zhì)激素近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素過分依賴于吸入2受體激動(dòng)劑兒童重癥哮喘高危因素曾經(jīng)有嚴(yán)重哮喘發(fā)作，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣兒童重癥急重癥哮喘的重要特征肺過度充氣過度充氣彈性回縮力胸廓外向彈力氣流受限聲門狹窄解剖因素分泌物粘膜水腫動(dòng)態(tài)壓縮兒童重癥哮喘急重癥哮喘的重要特征肺過度充氣過度充氣彈性回縮力胸廓外向彈臨床類型突發(fā)起病型3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作主要為支氣管痙攣，支擴(kuò)藥能迅速緩解粘膜下大量中性粒細(xì)胞浸潤，氣道分泌物少觸發(fā)因素：暴露高濃度過敏物或刺激物，使用受體阻滯劑緩慢起病型進(jìn)行性氣道壁炎癥，分泌物聚積，支氣管痙攣 未經(jīng)適當(dāng)治療，伴感染、過敏、刺激物吸入兒童重

9、癥哮喘臨床類型突發(fā)起病型兒童重癥哮喘兒童重癥哮喘兒童重癥哮喘血?dú)夥治鯯tage1 氣道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2 V/Q比例失調(diào) PaO2 PaCO2 pHStage3 肺泡通氣下降 PaO2 PaCO2 pHStage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH兒童重癥哮喘血?dú)夥治鯯tage1 氣道阻塞 PaO2 兒童重癥哮喘兒童重癥哮喘wood 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 0分 1分 2分1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 9.3 in air 9.3 in40%O2 SaO2或 93100%in air 93%in air 8.7 kPa 為呼吸衰竭兒童重癥哮喘w

10、ood 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 呼吸微弱，面部青紫，不能平臥哮鳴音明顯減弱或消失心動(dòng)過緩或血壓下降意識(shí)混亂或昏迷PEF低于最佳值的33%當(dāng)PaCO2正?；蛏?，PaO260mmHg，且吸氧無明顯改善，PH下降致命性哮喘（危及生命的哮喘，life threatening asthma）兒童重癥哮喘呼吸微弱，面部青紫，不能平臥致命性哮喘（危及生命的哮喘，l脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20年前已經(jīng)提出該病,近年來受到廣泛的重視Ayres和Miles等主張把BA分為2類:I型脆性哮喘:積極治療,仍有持續(xù)性大幅度PEF變異為特征的反復(fù)哮喘發(fā)作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情況下

11、,突然出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作兒童重癥哮喘脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA)1. 呼吸衰竭2. 自發(fā)性氣胸3. 電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡4. 肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥5. 肺氣腫、肺源性心臟病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、氣道阻塞并發(fā)癥兒童重癥哮喘1. 呼吸衰竭并發(fā)癥兒童重癥哮喘哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療2004 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) 兒童重癥哮喘哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療2004 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸氧療持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑靜滴糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍靜滴氨茶堿靜脈滴注硫酸鎂靜脈2受體激動(dòng)劑；腎上腺素霧化吸入抗膽堿藥，口服白三烯拮抗劑維持

12、水電解質(zhì)和酸堿平衡（7.1），防治并發(fā)癥和病情惡化缺氧不能糾正，出現(xiàn)酸血癥，進(jìn)行機(jī)械通氣治療方法32兒童重癥哮喘氧療治療方法32兒童重癥哮喘兒童重癥哮喘兒童重癥哮喘初始病情評(píng)估病史、體檢、檢查結(jié)果 ( 聽診、輔助呼吸肌的活動(dòng)、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌鼨z查 )起始治療吸入短效2激動(dòng)劑，通常采用霧化法，每20 min 吸入一個(gè)劑量，共1 h吸氧使氧飽和度90% (兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重， 可全身用糖皮質(zhì)激素禁忌使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評(píng)估需要時(shí)重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等兒童重癥哮喘初始病情評(píng)估起始治療再次病

13、情評(píng)估兒童重癥哮喘中度發(fā)作 PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%80% 體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng) 每60 min霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 考慮使用糖皮質(zhì)激素 持續(xù)治療13 h，病情有所改善嚴(yán)重發(fā)作 PEF70% 沒有呼吸窘迫 氧飽和度90% (兒童95%)12 h內(nèi)療效不完全 病史：高?；颊?體檢：癥狀輕中度 PEF70% 氧飽和度沒有改善1 h內(nèi)療效差 病史：高?；颊?體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識(shí)模糊 PEF45 mmHg PaO2預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%, 并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護(hù)病房 如果612 h內(nèi)無改善，則轉(zhuǎn)入ICU改善沒有改善兒童重癥哮喘離院住院治療（高危）住重

14、癥監(jiān)護(hù)病房出院住重癥監(jiān)護(hù)病房改善沒有1. 噴霧吸入短效受體機(jī)動(dòng)劑， 第一小時(shí)每20分鐘吸入1次2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上3. 靜脈用糖皮質(zhì)激素 無即刻反應(yīng) 近期口服糖皮質(zhì)激素 病情嚴(yán)重4. 禁用鎮(zhèn)靜藥物初始治療兒童重癥哮喘1. 噴霧吸入短效受體機(jī)動(dòng)劑，初始治療兒童重癥哮喘第1小時(shí)每20分鐘一次，連用3次，然后每小時(shí)一次,根據(jù)喘息，逐漸延長用藥間隔。 保持心率180次/分，無室性異位節(jié)律發(fā)生 反復(fù)用藥時(shí)要監(jiān)測(cè)心血管功能和血鉀；吸入2受體激動(dòng)劑兒童重癥哮喘第1小時(shí)每20分鐘一次，連用3次，吸入2受體激動(dòng)劑兒童重吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解治療35302

15、5201510 5 0012345678時(shí)間(小時(shí))FEV1改善率%聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨兒童重癥哮喘吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解治療350123兒童重癥哮喘兒童重癥哮喘噴射性霧化吸入用藥 藥物藥品名英文名劑型用法糖皮質(zhì)激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.51mg 每天二次受體興奮劑舒喘靈溶液備勞特博利康尼 沙丁胺醇非諾特羅特布他林VentolineFenoterol Terbutaline0.5%溶液2ml0.5%溶液2ml2.5mg/ml2ml 12歲 1ml6歲 0.050.2ml/次 4次/日6歲 50g/kg/次 20kg 5mg/次 4次/日20

16、kg 2.5mg/次 4次/日抗膽堿能藥愛全樂異丙托溴銨Ipratropium Bromide0.025%溶液2.5ml 2歲 0.5ml， 2歲 1ml ， 95%研究表明：無慢性疾病的哮喘，高氧不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制兒童重癥哮喘吸氧3050%氧濃度，濕化兒童重癥哮喘甲基強(qiáng)的松龍 ：第一次劑量2mg/kg， 然后每6小時(shí)1次，每次1mg/kg；氫化可的松 ：每次4-8 mg/kg, 每6-8小時(shí)1次 地塞米松（不首選）：每次0.2-0.3 mg/kg, 每6-8小時(shí)1次 病情緩解后靜脈用糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量， 繼而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg應(yīng)用糖皮質(zhì)激素兒童重癥哮喘甲基強(qiáng)的松龍 ：第一

17、次劑量2mg/kg，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素兒童全身激素的應(yīng)用指征重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài) 大劑量沖擊近期內(nèi)曾用激素 再復(fù)發(fā)慢性反復(fù)發(fā)作，其它藥已足量 （重度慢性反復(fù)發(fā)作）喘息發(fā)作，其它藥物應(yīng)用受限脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？5-7天應(yīng)激狀態(tài)（預(yù)防腎上腺功能不全）2-3天協(xié)助診斷 7-14天開始治療時(shí)增強(qiáng)療效，加速緩解近期癥狀加重5-7天口服，qd兒童重癥哮喘全身激素的應(yīng)用指征重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài) 其它1). 保持呼吸道濕潤 補(bǔ)液,生理維持量1-1 .5倍,PH 7.1 避免環(huán)境過分干燥2).控制感染 氣道分泌物增加、環(huán)境條件差 支原體、衣原體感染誘發(fā)哮喘 大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用鎮(zhèn)靜藥物

18、兒童重癥哮喘其它1). 保持呼吸道濕潤兒童重癥哮喘用于吸入無效的危重患兒，副作用大，現(xiàn)已少用 特布他林： 負(fù)荷量 10 g/kg 維持量 0.1 g/kg.min 直至出現(xiàn)療效或副作用 異丙腎上腺素： 首劑 0.1 g/kg 以 0.1 g/kg.min 為單位逐漸加量 調(diào)整至出現(xiàn)療效或副作用 最大量 1 g/kg.min 靜脈用受體激動(dòng)劑兒童重癥哮喘用于吸入無效的危重患兒，副作用大，現(xiàn)已少用靜脈用受體激動(dòng)劑 靜注：每次24mg/kg + 25%GS 靜脈推注 Q68h，速度0.2 mg/kg/min 靜滴：負(fù)荷量 46 mg/kg，30分鐘內(nèi)滴入 維持量 每小時(shí) 0.61 mg/kg. 靜滴

19、茶堿類藥物兒童重癥哮喘 茶堿類藥物兒童重癥哮喘抑制鈣離子介導(dǎo)的平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管用于6歲以上，對(duì)其他平喘治療無效的患兒MgSO4：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030分鐘 可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、面色潮紅等副作用硫酸鎂兒童重癥哮喘抑制鈣離子介導(dǎo)的平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管硫酸鎂兒童重癥哮喘機(jī)械通氣指征：1.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難，哮鳴音和呼吸音明顯減弱2.呼吸肌極度疲勞3. 血?dú)夥治觯?PaO2 6.65 kPa (50mmHg)4.有并發(fā)征：氣胸，縱膈氣腫等機(jī)械通氣危重癥哮喘住院病死率3%，收入ICU者稍高30%需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣，病死率大約8%兒童重癥哮喘機(jī)械通

20、氣指征：機(jī)械通氣危重癥哮喘住院病死率3%，收入ICU51功能殘氣量（FRC）增高，產(chǎn)生auto-PEEP產(chǎn)生auto-PEEP兒童重癥哮喘51功能殘氣量（FRC）增高，產(chǎn)生auto-PEEP產(chǎn)生au52兒童重癥哮喘52兒童重癥哮喘呼吸肌疲勞肺順應(yīng)性下降V/Q 比例下降低氧血癥和CO2特征變化酸堿嚴(yán)重失衡和氣道失液左右心功能受損主要病理生理53兒童重癥哮喘呼吸肌疲勞主要病理生理53兒童重癥哮喘減少呼吸做功防止呼吸肌疲勞加重，減輕氧耗增加通氣，改善CO2排除和氧氣吸入清除分泌物機(jī)械通氣的目的54兒童重癥哮喘減少呼吸做功機(jī)械通氣的目的54兒童重癥哮喘對(duì)哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥不需要?dú)夤懿?/p>

21、管無神志障礙NIPPV適應(yīng)證55兒童重癥哮喘對(duì)哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥NIPPV適應(yīng)證5556兒童重癥哮喘56兒童重癥哮喘擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，7cm H2O PEEP i可使小支氣管直徑增加1 mm，中等大小支氣管擴(kuò)張2mm，明顯減輕氣道阻力萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出呼吸肌得到休息，抵消PEEPi ，減少呼吸功減輕了胸內(nèi)負(fù)壓過度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響應(yīng)注意高PEEPi與支氣管痙攣肺過度充氣相關(guān)，應(yīng)避免過高的吸氣壓治療作用57兒童重癥哮喘擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，7cm H2O PEEP i可使小主要在全身情況惡化，心功能受損，呼吸心跳驟停、呼吸抑制、意識(shí)障礙有創(chuàng)呼吸適應(yīng)癥581、嚴(yán)重的呼吸困難或呼吸暫停；2、呼吸音減低到幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；3、因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限；4、意識(shí)障礙、煩躁或抑制，甚至