不孕癥全面版課件

1、1不孕癥第1頁/共45頁1不孕癥第1頁/共45頁 定義： 有正常性生活未避孕，同居一年未妊娠者，稱為不孕癥。 1989年統(tǒng)計：1年內(nèi)初孕率87.7%，2年內(nèi)94.6%。WHO1995年不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊中不孕癥臨床標(biāo)準(zhǔn)定為1年。原發(fā)性不孕: 未避孕，從未妊娠者。繼發(fā)性不孕：曾有過妊娠，以后未避孕連續(xù)一年不孕.絕對性不孕：夫婦一方有先天或后天解剖生理缺陷，無法糾 正而不能受孕者。相對性不孕：夫婦一方因某種原因阻礙受孕導(dǎo)致暫時不孕， 一旦得到糾正仍能受孕者。 第2頁/共45頁 定義：第2頁/共45頁發(fā)病率：逐年 卵子 輸卵管 受精卵 精子 桑椹胚 3-4日 6-7日 宮腔 著床 第3頁/共

2、45頁發(fā)病率：逐年第3頁/共45頁第4頁/共45頁第4頁/共45頁孕育機理男精壯 女經(jīng)調(diào) 胞絡(luò)通真機時第5頁/共45頁孕育機理男精壯第5頁/共45頁病因病機 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎氣盛，天癸成熟，并使任脈流通，沖脈氣盛，作用于子宮、沖任，使之氣血調(diào)和，男女適時交合，兩精相搏，則胎孕乃成。若腎氣虛衰，損及天癸，沖任失調(diào)，氣血失和，均能影響胎孕之形成。 第6頁/共45頁病因病機 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎氣盛，天癸成熟，并使任脈一、腎虛先天腎氣不足 房事不節(jié) 久病傷腎 腎氣暗耗 沖任虛衰胞脈失養(yǎng) 不能攝精成孕 腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦 腎陰不足，精血虧損，胞失滋潤 陰虛火旺，血海蘊熱，沖任失調(diào) 第7頁/共45

3、頁一、腎虛先天腎氣不足 房事不節(jié) 久病傷腎 腎氣暗耗 沖任虛二、肝郁肝血不足，肝失所養(yǎng)，肝氣郁滯 七情所傷，情志抑郁，暴怒傷肝 肝郁化火，郁熱內(nèi)蘊 疏泄失常氣血不調(diào)沖任失和 胞宮不能攝精成孕 肝郁克脾，化源不足，沖任血少 第8頁/共45頁二、肝郁肝血不足，肝失所養(yǎng)，肝氣郁滯 七情所傷，情志抑郁，暴三、瘀血阻滯情志內(nèi)傷，氣機不暢，血隨氣結(jié) 經(jīng)期、產(chǎn)后，余血未凈，胞宮空虛 寒、熱、濕邪及外傷均可致瘀滯沖任 房事不節(jié) 胞宮、胞脈阻滯不通 不孕 第9頁/共45頁三、瘀血阻滯情志內(nèi)傷，氣機不暢，血隨氣結(jié) 經(jīng)期、產(chǎn)后，余血未四、痰濕寒濕外侵，困擾脾胃 勞倦內(nèi)傷，脾胃氣弱 健運失司水濕內(nèi)停 腎虛氣化失司，痰

4、濕內(nèi)生 流注下焦滯于沖任壅阻胞宮 不能攝精成孕 第10頁/共45頁四、痰濕寒濕外侵，困擾脾胃 勞倦內(nèi)傷，脾胃氣弱 健運失司水濕 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥的原因 阻礙受孕的因素可能有女方，男方，或男女雙方。據(jù)調(diào)查不孕屬女方因素約占60;屬男性因素約占30，屬男女雙方因素約占10。第11頁/共45頁 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥的原因第11頁/共45頁女性不孕因素： 1、輸卵管因素； 2、卵巢因素； 3、子宮因素； 4、宮頸因素； 5、陰道因素。第12頁/共45頁女性不孕因素：第12頁/共45頁女性不孕原因輸卵管因素（阻塞或通而不暢） 慢性輸卵管炎癥 阻塞 輸卵管發(fā)育不全 盆腔粘連第13頁/共45頁女性不孕原因輸卵管

5、因素（阻塞或通而不暢）第13頁/共45頁女性不孕原因卵巢因素（排卵障礙） 卵巢本身病變： 先天發(fā)育不全，多囊卵巢, 卵巢早衰， 卵巢腫瘤。 下丘腦垂體卵巢軸 功能紊亂引起無排卵、 閉經(jīng)（至少6個月） 全身性疾病: 營養(yǎng)，甲狀腺，腎上腺第14頁/共45頁女性不孕原因卵巢因素（排卵障礙）第14頁/共45頁女性不孕原因子宮因素 子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等 第15頁/共45頁女性不孕原因子宮因素第15頁/共45頁子宮肌瘤第16頁/共45頁子宮肌瘤第16頁/共45頁女性不孕原因?qū)m頸、陰道因素宮頸粘液功能異常、宮頸炎癥及宮頸免疫學(xué)功能異常妨礙性生活先天處女膜閉鎖，

6、橫縱膈，粘連，狹窄，重度炎癥。第17頁/共45頁女性不孕原因?qū)m頸、陰道因素宮頸粘液功能異常、宮頸炎癥及宮頸男性不育因素生精、輸精障礙（1）精液異常少精、無精、精子發(fā)育停滯、畸形率高 或精液液化不全等。 先天睪丸發(fā)育不全，隱睪 全身慢性病，精神因素 局部：腮腺炎睪丸炎，TB，V曲張（2）性功能異常：陽痿，早泄，不射精等（3）免疫因素：抗精子抗體自身凝集，不能穿過宮頸粘液（4）內(nèi)分泌：垂體，甲狀腺，腎上腺第18頁/共45頁男性不育因素生精、輸精障礙第18頁/共45頁男女雙方因素免疫（1）同種免疫： 抗原 陰道 精卵不結(jié)合 內(nèi)膜 抗體精子/漿、受精卵 受精卵不著床（2）自身免疫：婦女血清有透明帶自身

7、抗體+卵子透明帶起反 應(yīng)，阻止精子卵子缺乏性生活的基本知識；男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張。第19頁/共45頁男女雙方因素免疫缺乏性生活的基本知識；男女雙方盼孕心切造 診斷與檢查1、男方檢查（精液常規(guī)） 正常精液量為26ml，平均為34ml；pH值為7.；在室溫中放置530分鐘內(nèi)液化；精子濃度（20200）106個/ml，總精子數(shù)40106個，精子活率50%；正常形態(tài)6688%，低于以上指標(biāo)為異常。 第20頁/共45頁 診斷 2. 女方檢查：（1）病史：婚育，月經(jīng)， 既往史，家族史，孕產(chǎn)史（2）體檢（婦檢）： 第二性征、內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況 有無畸形、炎癥、包塊及乳房泌乳等 第21頁/共4

8、5頁 2. 女方檢查：第21頁/共45頁（3）女性不孕特殊檢查： 卵巢功能女性激素測定B超監(jiān)測卵泡發(fā)育經(jīng)前內(nèi)膜活檢基礎(chǔ)體溫測定第22頁/共45頁（3）女性不孕特殊檢查：第22頁/共45頁第23頁/共45頁第23頁/共45頁宮頸粘液結(jié)晶檢查 排卵期雌，粘液稀、透明、拉絲 羊齒狀結(jié)晶、排卵后橢圓體第24頁/共45頁宮頸粘液結(jié)晶檢查第24頁/共45頁 輸卵管通暢試驗： 通液術(shù) B超子宮 碘油造影第25頁/共45頁 輸卵管通暢試驗：第25頁/共45頁第26頁/共45頁第26頁/共45頁第27頁/共45頁第27頁/共45頁 性交后精子穿透力試驗 時間： 排卵期（BBT測） 注意事項：前3日禁性交，陰道用

9、藥、 沖洗，性交后2-8小時就診。 方法： 1）取后穹隆液，找到活動精子 2）宮頸粘液，羊齒狀結(jié)晶 3）細(xì)管宮頸粘液玻片 正常：20個活精子/HP 第28頁/共45頁 性交后精子穿透力試驗第28頁/共45頁 宮腔鏡檢查： 粘連，息肉， 肌瘤，畸形 第29頁/共45頁 宮腔鏡檢查：第29頁/共45頁 腹腔鏡檢查： 直接觀察子宮、輸卵管、 卵巢情況及粘連，同時治療。第30頁/共45頁 腹腔鏡檢查：第30頁/共45頁西醫(yī)治療 （1）輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療 （2）卵巢腫瘤 （3）子宮病變 （4） 陰道炎 （5） 子宮內(nèi)膜異位癥 （1）克羅米芬：為首選促排卵藥，受孕率僅30-40%； （2）HCG：

10、具有類似LH作用，常與克羅米芬合用； （3） HMG：含有FSH和LH各75U，促使卵泡生長發(fā)育成熟。月經(jīng)來潮第23天起，每日或隔日肌注一支，直至卵泡成熟。停藥后2436小時，加用HCG500010000U，一次注射。第31頁/共45頁西醫(yī)治療 第31頁/共45頁mg，分2次口服連續(xù)用藥34周至催乳素降至正常。 排卵率7580，妊娠率60。 3.補充黃體功能； 4.改善宮頸粘液； 5.人工授精：丈夫精液人工授精（AIH）， 供精者精液人工授精（AID）； 7.體外授精與胚胎移植（IVF-ET人工授精）第32頁/共45頁mg，分2次口服連續(xù)用藥34周至催乳素降至正常。第32頁/辨證論治辨證要點：

11、 依據(jù)月經(jīng)變化、帶下病輕重程度 依據(jù)全身癥狀及舌脈 分析明確臟腑、氣血、寒熱虛實，指導(dǎo)治療。第33頁/共45頁辨證論治辨證要點：第33頁/共45頁治療原則： 1、溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血； 2、調(diào)經(jīng)除病，胎孕可成。 3、須情志舒暢，房事有節(jié)，擇絪緼之候而合陰陽，以利于成孕。第34頁/共45頁治療原則：第34頁/共45頁腎虛型腎氣虛證候 婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少，頭暈耳鳴，腰痛腿軟，精神疲倦，小便清長；舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。治法 補腎益氣，填精益髓。方藥 毓麟珠（景岳全書）。人參 白術(shù) 茯苓 芍藥 川芎 炙甘草 當(dāng)歸 熟地 菟絲子 鹿角霜 杜仲 川椒 第35頁/共45頁腎虛型腎氣虛第3

12、5頁/共45頁正而不能受孕者。婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊中不孕癥臨床標(biāo)準(zhǔn)定為1年。證候 婚久不孕，月經(jīng)延期，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，皮膚不潤，面色萎黃；下丘腦垂體卵巢軸依據(jù)月經(jīng)變化、帶下病輕重程度婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊中不孕癥臨床標(biāo)準(zhǔn)定為1年。方藥 蒼附導(dǎo)痰丸（葉氏女科證治）婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不禁，面色晦黯；3、須情志舒暢，房事有節(jié)，擇絪緼之候而合陰陽，以利于成孕。月經(jīng)后期或經(jīng)閉者，酌加鹿角膠、仙靈脾、巴戟天以補益沖任；下丘腦垂體卵巢軸證候 婚久不孕，月經(jīng)前后不定，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)血夾塊，胸脅不舒，小腹脹痛，精

13、神抑郁，或煩躁易怒；粘連，息肉， 肌瘤，畸形粘連，息肉， 肌瘤，畸形女性不孕原因子宮因素熟地 當(dāng)歸 白芍 山萸肉精子腎虛型腎陽虛證候 婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不禁，面色晦黯；舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)或遲或沉遲無力。 治法 溫腎助陽，化濕固精。方藥 溫胞飲（傅青主女科）。巴戟天 補骨脂 菟絲子 肉桂 附子 杜仲 白術(shù) 山藥 芡實 人參若寒客胞中，致宮寒不孕者，癥見月經(jīng)后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脈沉緊，方用艾附暖宮丸：艾葉、香附、當(dāng)歸、續(xù)斷、吳茱萸、川芎、白芍、黃芪、生地黃、肉桂 第36頁/共45頁正而不能受孕者。腎虛型腎

14、陽虛第36頁/共45頁腎虛型腎陰虛證候 婚久不孕，月經(jīng)延期，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，皮膚不潤，面色萎黃；舌淡，苔少，脈沉細(xì)。 治法 滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。 方藥 養(yǎng)精種玉湯（傅青主女科）熟地 當(dāng)歸 白芍 山萸肉 若血虛傷陰，陰虛內(nèi)熱者，癥見月經(jīng)先期，量少，色紅，腰酸腿軟，手足心熱，甚則潮熱盜汗，口燥咽干，顴赤唇紅，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，方用清熱養(yǎng)陰湯：生地、丹皮、白芍、玄參、黃柏、女貞子、旱蓮草。若兼有潮熱者，酌加知母、青蒿、龜板、鱉甲等以滋陰而清虛熱。婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不禁，面色晦黯；舌淡，苔

15、白滑，脈沉細(xì)或遲或沉遲無力。 第37頁/共45頁腎虛型腎陰虛第37頁/共45頁肝郁證候 婚久不孕，月經(jīng)前后不定，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)血夾塊，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒；舌紅，苔薄，脈弦。治法 舒肝解郁，養(yǎng)血理脾。方藥 開郁種玉湯（傅青主女科）/百靈調(diào)肝湯當(dāng)歸 白芍 白術(shù) 茯苓 丹皮 香附 花粉 若見乳脹有結(jié)塊者，加王不留行、路路通、橘核破氣行滯；乳房脹痛灼熱者，加蒲公英清熱瀉肝；如夢多寐差，加炒酸棗仁、夜交藤寧心安神。 第38頁/共45頁肝郁第38頁/共45頁瘀血阻滯 證候 多年不孕，月經(jīng)后期，經(jīng)量多少不一，色紫夾塊，經(jīng)行腹痛，少腹作痛不舒，或腰骶疼痛拒按；舌紫黯，或舌邊有瘀點，脈弦

16、澀。治法 活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥 少腹逐瘀湯（醫(yī)林改錯）小茴香 干姜 肉桂 當(dāng)歸 川芎 沒藥 蒲黃 五靈脂 延胡索 赤芍 若血瘀日久化熱者，癥見小腹灼痛，拒按，月經(jīng)量多，色紅，質(zhì)粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜消熱解毒，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加味：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花。 若兼血虛者，伴頭昏眼花，心悸少寐。治宜養(yǎng)血活血。方用調(diào)經(jīng)種玉湯：當(dāng)歸、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陳皮、吳茱萸、丹皮、延胡索。 第39頁/共45頁瘀血阻滯第39頁/共45頁痰濕內(nèi)阻證候 婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行后期，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白粘無臭，

17、頭暈心悸，胸悶泛惡，面色白光白；苔白膩，脈滑。治法 燥濕化痰，調(diào)理沖任。方藥 蒼附導(dǎo)痰丸（葉氏女科證治）茯苓 法夏 陳皮 甘草 蒼術(shù) 香附 膽南星 枳殼 生姜 神曲 若胸悶氣短者，酌加瓜蔞、南星、石菖蒲寬胸利氣以化痰濕；經(jīng)量過多者，黃芪加量，酌加續(xù)斷補氣益腎以固沖任；心悸者，酌加遠(yuǎn)志以祛痰寧心；月經(jīng)后期或經(jīng)閉者，酌加鹿角膠、仙靈脾、巴戟天以補益沖任；痰瘀互結(jié)成瘕者，加昆布、海藻、石菖蒲、三棱、莪術(shù)，軟堅化痰消瘕。 第40頁/共45頁痰濕內(nèi)阻第40頁/共45頁先天發(fā)育不全，多囊卵巢,方用調(diào)經(jīng)種玉湯：當(dāng)歸、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陳皮、吳茱萸、丹皮、延胡索?？乖?陰道 精卵不結(jié)合證候 婚久不

18、孕，月經(jīng)延期，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，皮膚不潤，面色萎黃；應(yīng)，阻止精子卵子在室溫中放置530分鐘內(nèi)液化；2）宮頸粘液，羊齒狀結(jié)晶應(yīng)，阻止精子卵子治法 燥濕化痰，調(diào)理沖任。若血虛傷陰，陰虛內(nèi)熱者，癥見月經(jīng)先期，量少，色紅，腰酸腿軟，手足心熱，甚則潮熱盜汗，口燥咽干，顴赤唇紅，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。三、瘀血阻滯情志內(nèi)傷，氣機不暢，血隨氣結(jié) 經(jīng)期、產(chǎn)后，余血未凈，胞宮空虛 寒、熱、濕邪及外傷均可致瘀滯沖任 房事不節(jié) 胞宮、胞脈阻滯不通 不孕 第41頁/共45頁先天發(fā)育不全，多囊卵巢,三、瘀血阻滯情志內(nèi)傷，氣機不暢，血隨四、痰濕寒濕外侵，困擾脾胃 勞倦內(nèi)傷，脾胃氣弱 健運失司水濕內(nèi)停 腎虛氣化失司，痰濕內(nèi)生 流注下焦滯于沖任壅阻胞宮 不能攝精成孕 第42頁/共45頁四、痰濕寒濕外侵，困擾脾胃 勞倦內(nèi)傷，脾胃氣弱 健運失司水濕女性不孕原因子宮因素 子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等 第43頁/共45頁