CRRT治療指征與時機(jī)-急診科CRRT培訓(xùn)課件

1、CRRT治療指征與時機(jī)急診科CRRT培訓(xùn)CRRT治療指征與時機(jī)急診科CRRT培訓(xùn)內(nèi)容CRRT治療應(yīng)用指征CRRT治療的時機(jī)何時終止CRRT治療Yes OR NoWhen Start?When Stop?內(nèi)容CRRT治療應(yīng)用指征Yes OR NoCRRT治療Yes OR NoAKI的腎替代治療合并AKI的器官支持治療清除外源有害性溶質(zhì)CRRT治療Yes OR NoAKI的腎替代治療Yes OR No AKI的腎替代治療急性腎損傷 ( acute kidney injury，AKI) 一詞是在2002 年，于美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟科與急重癥科醫(yī)生組成的急性透析質(zhì)量導(dǎo)向組( acute dialy

2、sis quality initiative，ADQI) 提出的。2004年發(fā)表了ARF的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，即急性腎損害（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)的前身Yes OR No AKI的腎替代治療急性腎損傷 ( acYes OR No AKI的腎替代治療Yes OR No AKI的腎替代治療Yes OR No AKI的腎替代治療48h內(nèi)Yes OR No AKI的腎替代治療48h內(nèi)Yes OR No AKI的腎替代治療Kidney International Supplement(2012)2,89-115Yes OR No AKI的腎替代治療Kidney IntYes OR No AKI的腎替代治療RRT旨

3、在代替長時間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時/日持續(xù)進(jìn)行Bellomo R.Ronco C, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996Yes OR No AKI的腎替代治療RRT旨在代替長時間Yes OR No AKI的腎替代治療1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年， Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在San Diego第一屆國際連續(xù)腎替代治療（continu

4、ous renal replacement therapy CRRT）大會將CRRT定義為：每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化技術(shù)Yes OR No AKI的腎替代治療1977年，Dr. 腎臟的功能清除廢物 清除多余的水分 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血壓(腎素, 高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(促紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(活性維生素D) 存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時應(yīng)緊急啟動RRT Kidney International Supplement(2012)2,89-115 腎臟的功能清除廢物 調(diào)節(jié)血壓(腎素, 高血壓蛋白原酶)存在危Yes OR No 器官支持治

5、療重癥血流動力學(xué)治療-北京共識中華內(nèi)科雜志，2015，54（3）：248-71Yes OR No 器官支持治療重癥血流動力學(xué)治療-北京共Yes OR No 器官支持治療慢性心力衰竭（CHF）急性失代償性發(fā)作的主要原因是容量負(fù)荷過重和肺淤血癥狀，利尿劑效果差和抵抗，超濾清除過過剩體液，糾正水鈉儲溜，成為利尿劑治療的補(bǔ)充和替代 中華心血管病雜志，2016,44（6）：477-82急性心力衰竭（AHF）應(yīng)用CRRT的指征1 容量過負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂合并利尿劑抵抗；2 AKI （a類 B級） 中國心力衰竭診斷與治療指南2014 AKI患者合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定建議CRRT，不建議間斷RRT（2B） Kid

6、ney International Supplement(2012)2,89-115 Yes OR No 器官支持治療慢性心力衰竭（CHF）急性Yes OR No 器官支持治療本研究提示CRRT能夠通過清除炎性介質(zhì)，改善臨床指標(biāo)，改善合并ARDS的SAP患者的呼吸和循環(huán)功能 Yes OR No 器官支持治療本研究提示CRRT能夠通過Yes OR No 器官支持治療本研究提示CRRT能夠改善ARDS 患者的臨床指標(biāo)，同時可以降低血漿和肺泡灌洗液中的TGF-B1 Yes OR No 器官支持治療本研究提示CRRT能夠改善Yes OR No 器官支持治療重癥血流動力學(xué)治療-北京共識中華內(nèi)科雜志，20

7、15，54（3）：248-71Yes OR No 器官支持治療重癥血流動力學(xué)治療-北京共Yes OR No 器官支持治療肝衰竭時主要臨床特征及并發(fā)癥1、嚴(yán)重的消化道癥狀。2、不同程度的凝血功能障礙。3、高膽紅素血癥。4、內(nèi)毒素血癥。5、腦水腫，肝性腦病。6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。 7、肝腎綜合征；MODS8、肝硬化表現(xiàn)Yes OR No 器官支持治療肝衰竭時主要臨床特征及并發(fā)Yes OR No 器官支持治療肝衰竭代謝毒素的特點水溶性毒素：氨、乳酸鹽、尿素氮、肌酐，直接膽紅素等脂溶性或蛋白結(jié)合毒素：膽酸、膽紅素、芳香氨基酸、短、中鏈脂肪酸、吲哚/酚-硫醇、炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子：內(nèi)毒素、TNFa

8、、IL-6 、IL-8、等炎性細(xì)胞因子、粘附分子等Yes OR No 器官支持治療肝衰竭代謝毒素的特點Yes OR No 器官支持治療全血吸附格相對便宜中性價樹脂或活性炭吸附顆粒包被膜材料，穩(wěn)定性好紅細(xì)胞和血小板損傷，尤其是血小板運(yùn)行時間短血漿吸附價格相對昂貴電荷吸附?jīng)]有包被膜材料，吸附孔徑更大紅細(xì)胞和血小板幾乎沒有損傷，蛋白會有丟失運(yùn)行時間長可達(dá)6hYes OR No 器官支持治療全血吸附格相對便宜血漿吸附Y(jié)es OR No 器官支持治療血液透析CRRT血液灌流血漿置換人工肝新技術(shù)： 重復(fù)通過白蛋白透析（RPAD） 血漿濾過透析(PDF) 連續(xù)血漿濾過吸附(CPFA) 雙重血漿分子吸附（DP

9、MAS）分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）Yes OR No 器官支持治療血液透析血漿置換血漿分離吸附血漿分離吸附雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）血漿分離后，將分離出的血漿依次送入BS系列膽紅素吸附柱、HA330-型血液灌流器后再回入人體。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）血漿分離后，將分離出的血漿CRRT治療指征與時機(jī)急診科CRRT培訓(xùn)課件血濾器 灌 流 器 置換 液 樹脂 血漿分離器連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA 廢液 血濾器 灌 流 器 置換 液 樹脂 血連續(xù)性血漿濾過吸CRRT治療指征與時機(jī)急診科CRRT培訓(xùn)課件CRRT治療指征與時機(jī)急診科CRRT培訓(xùn)課件Yes OR No 器官支持治療合并

10、急性腦損傷，或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛顱內(nèi)高壓的AKI患者建議CRRT（2B） Kidney International Supplement(2012)2,89-115Yes OR No 器官支持治療合并急性腦損傷，或其他原因Yes OR No有害溶質(zhì)的清除關(guān)注毒物的特點：分子量親脂性&親水性蛋白結(jié)合率表觀分布容積毒物代謝動力學(xué)Yes OR No有害溶質(zhì)的清除關(guān)注毒物的特點：Yes OR No有害溶質(zhì)的清除毒蕈中毒中的鵝膏毒素在血液中清除毒素：在36-48h內(nèi)，絕大部分毒素尚在血液內(nèi)，盡早應(yīng)用血液凈化International Journal of Hepatology 2012,Ar

11、ticle ID 487480,1-6在百草枯的治療中，血液灌流、間斷血液透析及CRRT均建議應(yīng)用，血漿置換不推薦急性百草枯中毒診治專家共識（2013）Yes OR No有害溶質(zhì)的清除毒蕈中毒中的鵝膏毒素在血液CRRT治療指征與時機(jī)急診科CRRT培訓(xùn)課件Yes OR No有害溶質(zhì)的清除擠壓綜合征合并橫紋肌溶解時，應(yīng)盡早應(yīng)用CVVH治療（C級）清除肌紅蛋白穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境容量調(diào)節(jié)血流動力學(xué)穩(wěn)定ICU中血液凈化應(yīng)用指南（電子版）Yes OR No有害溶質(zhì)的清除擠壓綜合征合并橫紋肌溶解時Yes OR No有害溶質(zhì)的清除Metformin-Associated Latic Acidosis(MALA)雙胍類

12、減少丙氨酸，丙酮酸和乳酸的糖異生，如果此類病人再合并腎功能不全，肝臟疾病，充血性心力衰竭及膿毒癥時，造成清除率下降，就有MALA的可能 J Med Case Reports 2007;1:126 Endocrinol Metab 2015;30:78-83MALA在糖尿病病人中的發(fā)生率9/1000，000/y，而苯乙雙胍發(fā)生LA的幾率是1/500/y Diabetes Care 1997;20:925-8 Diabetes Care 2001;18:483-8MALA的死亡率接近50% N Eng J Med 1998;338:265-6Yes OR No有害溶質(zhì)的清除Metformin-As

13、sYes OR No有害溶質(zhì)的清除二甲雙胍的蓄積乳酸酸中毒急性腎損傷 MALA三聯(lián)征Yes OR No有害溶質(zhì)的清除二甲雙胍的蓄積乳酸酸中毒急Yes OR No有害溶質(zhì)的清除CRRT治療MALA機(jī)理：通過清除陰離子，糾正酸中毒清除二甲雙胍清除乳酸腎臟替代，保護(hù)腎臟Yes OR No有害溶質(zhì)的清除CRRT治療MALA機(jī)理：When start ? 根據(jù)臨床病情，體內(nèi)容量超負(fù)荷，器官受損的程度，特別是各類重癥監(jiān)護(hù)室的AKI、需要器官支持或清除溶質(zhì)治療的患者，應(yīng)早期開展CRRT治療。 多早合適？When start ? 根據(jù)臨床病情，體內(nèi)容量超負(fù)When start ?Kidney Internat

14、ional Supplement(2012)2,89-115When start ?Kidney InternationWhen start ?非梗阻性性少尿（UO200ml/L）、無尿（UO50ml/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH6.5mmol/LBUN30mmol/L鈉離子紊亂160mmol/L或39.5）與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變和肌病病理性凝血障礙需要大量血制品Ranco建議指標(biāo)：World J.Surg,677-683,2001符合上述1項即可開展CRRT，符合上述2項，必須開展CRRTWhen start ?非梗阻性性少尿（UO10.1mmol/L每日Cr升高176.8mm

15、ol/L每日血鉀升高1.0mmol/L每日HCO3-下降2.0mmol/LWhen start ?AKI伴有高分解狀態(tài)When start ?Renal研究開始CRRT指標(biāo)：1 液體復(fù)蘇后仍少尿（UO6.5mmol/L;3 嚴(yán)重酸中毒（pH25mmol/L;5 Cr300umol/L;6臨床有明顯水腫ATN開始CRRT指標(biāo)：1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定（SOFA評分3-4分）;2 少尿（UO20ml/L，持續(xù)6小時）Kidney（BEST Kindey）Investigotors開始CRRT指標(biāo)：以轉(zhuǎn)入ICU時間做治療分期：1 早期治療：轉(zhuǎn)入ICU到開始CRRT時間5天When start ?Renal研究開始CRRT指標(biāo)：1 When Stop?腎功能指標(biāo)（BUN、Cr）或尿量恢復(fù)正常不用升壓藥條件下血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT治療中病情惡化或死亡英國腎臟病協(xié)會AKI指南建議患者臨床病情好轉(zhuǎn)和腎功能恢復(fù)（尿量增加）可暫停RRT治療（D級）不建議使用利尿劑促