全科中的醫(yī)學倫理學課件

1、全科醫(yī)療中的倫理學問題一、醫(yī)學倫理學 一門研究將普遍的道德規(guī)范和原則應(yīng)用于醫(yī)學的應(yīng)用規(guī)范倫理學，研究在倫理學上應(yīng)該做什么和如何做什么。 醫(yī)學倫理學是醫(yī)療從業(yè)者始終學習和不斷掌握的核心問題。使醫(yī)療專業(yè)對患者的服務(wù)更具有人情味使醫(yī)療行為符合邏輯、達到哲學論證、逼近真理。二、當代醫(yī)學中倫理學問題日益受到關(guān)注的主要原因醫(yī)學成為社會性事業(yè)醫(yī)學進步增加了新的倫理、法律問題（換頭術(shù)、克隆人）醫(yī)療費用增加 人們對自己健康日益關(guān)注 人們的權(quán)利意識日益增強醫(yī)生的作用和責任的變化醫(yī)療糾紛當前醫(yī)療糾紛案件特點因醫(yī)療作風提起訴訟者多 對作風反映強烈/對醫(yī)療本身意見不多因損害“知情權(quán)”引起者多 不告知/醫(yī)學術(shù)語告而不知/

2、不全告知因侵犯“隱私權(quán)”起訴多健康意識要求醫(yī)生更多更嚴！全科醫(yī)學與倫理學 家庭醫(yī)學對病人的照顧是一個長期的照顧過程，使得在醫(yī)療過程中不只重視醫(yī)療質(zhì)量，更強調(diào)醫(yī)患關(guān)系的可續(xù)性。三、醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系： 醫(yī)療照護人員、病人、家屬以及整個社會之間與道德價值判斷相關(guān)的所有議題。醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)醫(yī)學最根本的存在理由（目的）是： 一個人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個人懷著關(guān)切的心情想來幫助他求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關(guān)系：兩個“我”之間的關(guān)系醫(yī)患雙方都是主體醫(yī)患關(guān)系的特點：在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密或親近的關(guān)系患者的就醫(yī)行為不言而喻地隱含著對醫(yī)生的信任病人的希望與

3、企求希望得到傾聽，充分把自己的擔心講出來希望醫(yī)生是稱職的，具備精湛的醫(yī)學知識與技術(shù)要求對其所擔心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情不愿被醫(yī)生所放棄給予保密醫(yī)患關(guān)系的模型企業(yè)模型家長主義模型契約模型“信托”模型醫(yī)患關(guān)系的企業(yè)模型醫(yī)患關(guān)系：供方對需方（顧客）的關(guān)系。醫(yī)院服務(wù)是“生產(chǎn)線”，根據(jù)其經(jīng)濟活力、市場需求或收益能力來進行評判-可在有限情況下使用，不反映醫(yī)患關(guān)系的獨特性質(zhì)，特別是全科醫(yī)學中醫(yī)患關(guān)系的特性對醫(yī)學家長主義的批評破壞了對患者自主權(quán)的尊重和對患者的價值觀的考慮忽視了“境遇”在倫理決策中的作用把患者所有的價值特別是生活價值取向全都包含在醫(yī)療價值之內(nèi) 結(jié)果可能是：可以治愈患者，

4、但患者最珍視的價值、生活計劃/生活種類以及與別人的關(guān)系都遭到了破壞契約模型用契約形式把交易雙方的要求明確起來契約模型認為：醫(yī)患是平等的合伙人?；颊呤亲灾鞯?，能夠?qū)ψ约旱南敕ê托袆幼鞒霆毩⑴袛?，并將其付諸實施這種模型的出發(fā)點是：抵消家長主義 醫(yī)務(wù)人員是具有權(quán)威力量的人，這種力量培植了醫(yī)療中的家長主義作風 為克服它，要把病人看作一個自主的實體，即，以契約模型來縮小擁有力量的醫(yī)務(wù)人員與脆弱的病人之間的差距缺陷 1：忽視了一個事實 需要幫助的、處于擔憂焦慮的病人實際上不可能與擁有知識和技能的醫(yī)生處于平等地位；一個病人實際上不可能完全通過協(xié)商談判與醫(yī)生達成一個契約缺陷2：忽視了“信任”的作用 縮小了醫(yī)患

5、雙方的倫理學要求，只陷于用法律來規(guī)定雙方義務(wù)“信托”模型醫(yī)患關(guān)系的特點：在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密或親近的關(guān)系患者的就醫(yī)行為不言而喻地隱含著對醫(yī)生的信任 根據(jù)醫(yī)患關(guān)系的特點，我們可以將醫(yī)患關(guān)系視為一種“信托關(guān)系” 信任和托付只認識到行仁性，而沒有認識到其契約性，可能導致醫(yī)療中的家長主義醫(yī)患關(guān)系只是類似一種契約關(guān)系 它與一般的契約關(guān)系有所不同醫(yī)患關(guān)系一般不是從明確地協(xié)商訂立某種契約開始醫(yī)患關(guān)系并不集中于經(jīng)濟方面，它有更深刻的倫理內(nèi)容醫(yī)患關(guān)系不僅僅像契約中簡單的“二體”關(guān)系，而是鑲嵌在社會系統(tǒng)內(nèi)信托模型醫(yī)患關(guān)系的特點醫(yī)患關(guān)系是長期的、穩(wěn)定的、親友式的醫(yī)生對患

6、者全面負責這種模式可使醫(yī)學的核心價值/目的得以更充分地實現(xiàn)這種模式更有益于經(jīng)濟 四、倫理決策的理論框架后果論選擇“對的”和“正確的”：在所有可能的行動中，能產(chǎn)生最大“好/善”和最小“傷害”后果的行動義務(wù)論行動必須依照一定的道德規(guī)則/規(guī)范，必須與一定的道德義務(wù)相一致權(quán)利論產(chǎn)生于一個共識：個人擁有必須得到尊重的權(quán)利四、倫理決策的理論框架后果論、義務(wù)論、權(quán)利論 它們在法律和道德上有時并不是一致的，并不是適合所有案例 如：在街頭有一個昏迷的老人，身上臟兮兮的，衣衫破爛. 義務(wù)論？ 后果論？決策時，無論應(yīng)用哪一個框架，都可能遇到難題似乎后果論的方法是最“科學的”，但它對個人權(quán)利和義務(wù)的概念而言,有時是最

7、有損害的?四、倫理決策的理論框架五、醫(yī)學倫理學的基本原則有利原則 ( Beneficence )尊重原則 （ Respect）知情同意原則 ( Informed Consent)公正原則 ( Justice )保密原則 ( Confidentiality)上述原則為某一行動應(yīng)該做/不應(yīng)該做提供理由1、有利原則 Beneficence“確有助益” 治愈/緩解病人疾病，解除/減輕病人痛苦，在身體、精神上使病人受益、經(jīng)濟上減輕病人的負擔；便利病人“ 不傷害” 不給病人帶來可避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡，包括不應(yīng)發(fā)生有意/無意造成的傷害，如因疏忽大意造成的傷害- 為達到治療疾病/保全生命目的的有

8、意的、直接效應(yīng)- 可以預(yù)料而無法避免的、并非有意的但有害的間接效應(yīng)需權(quán)衡：如何趨利避害？醫(yī)療行為的“雙重效應(yīng)”2、尊重原則 Respect - 尊重病人在道德/法律上擁有的權(quán)利 - 尊重患者醫(yī)療中的自主權(quán)3、知情同意原則Informed Consent概念來源于二戰(zhàn)后的紐倫堡審判逐漸應(yīng)用于醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學臨床領(lǐng)域知情同意的四要素信息的告知 - 信息的理解同意的能力 - 自由表示的同意何謂知情同意？ - 講明其疾病或傷殘的性質(zhì)、建議的診療措施會有什么樣的效果和風險等，征得病人的同意，方可實施診療4、公正原則 Justice “ 公正”是指公平、合理、合適地對待一個人;給予某人應(yīng)得的或應(yīng)有的東西形式

9、上的公正原則實質(zhì)上的公正原則5、保密原則Confidentiality對患者的一切信息必須保密，在沒得到患者允許的情況下，不得泄露任何情況例外： - 法律要求 - 堅持保密對他人的傷害醫(yī)生對患者本人所負的責任醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法： 醫(yī)務(wù)人員必須“尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁”?！盀榛颊弑Ｊ孛孛埽瑢嵭斜Ｗo性醫(yī)療，不泄露患者隱私與秘密”。六、患者的基本權(quán)利 基本醫(yī)療護理權(quán) 自主權(quán) 知情同意權(quán) 保密隱私權(quán)患者權(quán)利與倫理學原則基本醫(yī)療護理權(quán)自主權(quán)知情同意權(quán)保密隱私權(quán)有利原則 尊重原則 知情同意原則公正原則 保密原則“權(quán)利”的概念“權(quán)利”：法律

10、認可的/倫理學上可辯護的要求/利益，是一個人合乎法律/倫理的要求法律權(quán)利：法律條文中所規(guī)定的權(quán)利，受法律保障、可以訴諸法律來維護的權(quán)利倫理權(quán)利：道德上或倫理學上可得到辯護的權(quán)利，公民應(yīng)該擁有的權(quán)利基本的醫(yī)療護理權(quán) 病情所需的 尊重人的 公正的 負擔得起的案例 2000年7月新疆一個3歲燙傷患兒因醫(yī)院推諉、搶救不力死亡。家長狀告5家醫(yī)院，要求賠償20萬元。律師認為醫(yī)院不作為、不積極導致患兒死亡。法院判決：4家醫(yī)院共同承擔20820元賠償費；免除原告1.4萬元訴訟費。問題：面對患兒，醫(yī)院的責任是？關(guān)于危重患者有得到及時搶救的權(quán)利 “醫(yī)療機構(gòu)對危重患者應(yīng)當立即搶救，對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的患

11、者，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診”。 - 國務(wù)院1994年9月1日 醫(yī)療機構(gòu)管理條例自主權(quán)（自我決定權(quán)）自主權(quán) - 一個人就有關(guān)自己的問題作出決定的權(quán)利喪失/不具備行為能力的患者-家屬或監(jiān)護人代理同意自主權(quán)不是絕對的-對自己或他人有害的決定：家長主義干涉在尊重病人自主權(quán)同時，醫(yī)生必須避免逃避自己的職業(yè)/道德責任，必須培育醫(yī)患間的合作關(guān)系，以實現(xiàn)共同目標維護病人的健康如何對待不遵醫(yī)的病人？ 大多不遵醫(yī)行為源于醫(yī)患交流的失敗、以前處理問題的負性經(jīng)驗、心理因素及病態(tài)心理而不信任醫(yī)生 極少數(shù)由于醫(yī)患間價值觀不同所致表：不遵醫(yī)的評估 原 因 臨床策略 交流問題 應(yīng)該再次向病人解釋 其對治療的需要 不信任 確認不信任的問

12、題 讓其信任的醫(yī)生介入 心理因素 處理焦慮、抑郁等問題 價值沖突 尊重病人愿望處理不遵醫(yī)策略：因價值觀不同而引起的不遵醫(yī)決定：尋找替代方案經(jīng)濟狀況原因：醫(yī)生認為最好的藥物在病人看來可能花費太高 探討改用較便宜而效果滿意的藥物藥物副作用原因：不同病人會有不同價值觀/忍耐力，可能會發(fā)現(xiàn)某些副作用不能接受。不應(yīng)假定某種醫(yī)生可以接受的副作用病人也可以接受關(guān)于患者有決定治療的自主權(quán)醫(yī)療機構(gòu)管理條例：“醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者本人的同意，并應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人的同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人的同意簽字；無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場，或者遇到其他

13、特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)人員的批準后實施”。知情同意權(quán) - 正式承認了在醫(yī)患關(guān)系的主要形式從“醫(yī)生決定”的家長主義變?yōu)椤搬t(yī)生建議，患者決定”人身上進行的一切試驗，要由一個負責監(jiān)督的委員會的批準醫(yī)學雜志已經(jīng)不接受那些無充分證據(jù)表明受試者知情后同意的人體試驗論文在盲法情況下也應(yīng)讓受試者知道研究的目的、方法、可能的風險、使用盲法的理由等等，而且研究的設(shè)計要將可能的風險降至最低我國衛(wèi)生部近年批準成立涉及人體生物醫(yī)學研究倫理審查委員會，同時批準了倫理審查辦法、倫理委員會章程、倫理審查申請書規(guī)定：凡涉及人體的生物醫(yī)學研究，必須事先得到被研究對象的書面知情同意

14、。對于一些無法自己作出決定的人，必須得到法定監(jiān)護人或代理人的同意知情同意的原則也應(yīng)用于醫(yī)患關(guān)系和臨床領(lǐng)域 1957年美國法院的案例判決：醫(yī)生有義務(wù)把診斷和治療的種種可供選擇的辦法和利弊，包括不利的后果，告訴給患者，從患者那里獲得對醫(yī)生選擇的治療方案的同意知情同意的“醫(yī)學防御”功能現(xiàn)代醫(yī)療實踐中“知情同意”的兩個來源： - 病人權(quán)利運動 - 醫(yī)師協(xié)會的“醫(yī)學防御” （醫(yī)生用“醫(yī)學防御”來應(yīng)付患者訴訟）醫(yī)學防御需要保留完整的資料（應(yīng)包括一切與病人有關(guān)的重要資料）醫(yī)學防御中的知情同意涉及：？ - 書面記錄/操作程序 - 診斷檢查 - 藥物治療 - 手術(shù)操作之后可能出現(xiàn)的危險性患者有無了解自己病歷內(nèi)容

15、的權(quán)利？ - 在法律上病歷本身是醫(yī)院或醫(yī)生的財產(chǎn)，但病歷中的信息是患者本人的財產(chǎn)。按患者的要求，醫(yī)生應(yīng)把病歷中的內(nèi)容告訴患者或允許患者復(fù)印病歷的內(nèi)容 征求知情同意的最好方式：1）約定時間 2）進行有效的私人交談不能僅采取草率簽署“合法的”同意書的辦法 （患者：家屬？ 本人？）3）態(tài)度：熱情、關(guān)懷、坦率，體現(xiàn)出醫(yī)生的信心、誠懇和對患者的體貼尊重 （可能取得患者信任）案例 一5歲患兒因“哮喘”急診就醫(yī)。家長訴該患兒已患哮喘幾年，這次又嚴重發(fā)作，故急診就醫(yī)。醫(yī)生仔細檢查后認為是氣管異物，患兒生命危在旦夕，需行急診手術(shù)取出，否則后果不堪設(shè)想。但家長堅決否認異物吸入史，堅持認為是哮喘，不同意手術(shù)。情急之

16、下，醫(yī)生自作主張，為患兒做了急診手術(shù)，取出了異物（瓜籽），挽救了患兒生命。問題：醫(yī)生的做法對嗎？你會如何做？ 如果患兒在手術(shù)中死亡，有什么后果？“不同意書”？* 在所有干預(yù)中都應(yīng)得到知情同意：必須提供的信息：多少？何種？有爭議醫(yī)師掌握信息中僅有一部分相關(guān)內(nèi)容可以讓病人知道 需要對信息進行選擇“專業(yè)服務(wù)標準”：提供在類似情況下一般醫(yī)生愿意常規(guī)提供的信息“理智人的標準”：提供一個理智的病人對是否需要承受有風險的療法做決定時所需要的全部信息表：理智人標準下的知情同意因素病人情況的性質(zhì) （如：高血壓）建議療法的描述 （如：特定的藥物）建議療法的益處 （如：高血壓的控制，并導致 疾病危險的降低）建議療法

17、的風險 （如：該藥物的副作用）替代方法 （如：其它藥物、飲食控制與 鍛煉，或不干預(yù)）建議療法的花費案例：早產(chǎn)兒吸氧問題 1997年8月11日中午12時20分，分娩出早產(chǎn)兒，體重僅有1700克，醫(yī)院對新生兒進行了一級護理，并對他持續(xù)或間斷地低流量輸氧。 經(jīng)過23天的護理，母子平安地離開了醫(yī)院。其母在讀書中發(fā)現(xiàn)“早產(chǎn)兒吸氧不能超過3天，吸氧過量能引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，輕者弱視，重者失明。 患兒當時吸了11天氧，但吸氧方式記錄不詳。醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)其左眼底有混濁出血，并產(chǎn)生新生血管表明視網(wǎng)膜已發(fā)生了病變。 （患兒雙目失明屬一級傷殘） 洛陽市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會于1999年11月21日做出鑒定：屬二級醫(yī)

18、療技術(shù)事故。河南省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會于2000年8月31日做出重新鑒定，結(jié)論為：該醫(yī)療糾紛構(gòu)不成醫(yī)療事故。 2000年9月15日，司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所再次對患兒雙目失明與醫(yī)院給其吸氧間有無因果關(guān)系進行了法醫(yī)鑒定：患兒系早產(chǎn)兒，存在吸氧指征，但應(yīng)間歇供氧。其所患眼病系早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，減少或間歇供氧、反復(fù)檢查眼底可及時發(fā)現(xiàn)或避免本病發(fā)生。醫(yī)院在供氧期間，未進行血氧濃度、血氧分壓的監(jiān)測以及必要的眼底檢查，說明對視網(wǎng)膜病變未充分認識和足夠重視。據(jù)此認為醫(yī)院的行為存在明顯不當。最后河南省高級人民法院民事審判庭判決該院所屬公司賠償患兒各種經(jīng)濟損失54萬余元。 （教訓：1）產(chǎn)科的兒科知識？2）

19、吸氧應(yīng)詳細記錄）患者有了解醫(yī)療費用的權(quán)利醫(yī)療機構(gòu)管理條例：“醫(yī)療機構(gòu)必須按照人民政府或者物價部門的有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用，詳列細項，并出具收據(jù)”。保密權(quán)和隱私權(quán)保密權(quán)：控制一個人有關(guān)自己的信息的權(quán)利侵權(quán)：醫(yī)務(wù)人員有意無意地(或迫于外部壓力）泄露患者的秘密隱私：不容許他人隨意入侵的領(lǐng)域（有時也指患者患有某種特殊疾病或精神、心理處于某種特殊狀態(tài)，不宜或不能向外界透露）隱私權(quán)：人們對自己身體和精神享有獨處的權(quán)利隱私可直接影響人的社會地位和尊嚴，一旦泄露隱私，可能為患者帶來巨大的精神/生活壓力，甚至更嚴重后果 唯一能夠否定這個權(quán)利的是，如果繼續(xù)保護患者的隱私權(quán)或為患者保密，給患者自己、他人或社會帶來的危

20、害超過了放棄隱私或解密給患者帶來的損失案例 一位性病患者確診后，醫(yī)生將其患病事實通報其所在單位，結(jié)果患者被單位開除?；颊叩钠拮右搽x開了他，鄰居歧視他，患者最終自殺而亡。 問題：醫(yī)生的做法在倫理學上有問題嗎？案例 一精神病人在接受治療時對精神病醫(yī)生說，他要殺他的女友。醫(yī)生認為有義務(wù)為病人保密，沒有告訴其女友，而準備安排他住進精神病院。但在住進醫(yī)院前，他已殺掉了他的女友。醫(yī)生的做法對嗎？案例 一男性青年被檢查出HIV抗體陽性，但他要求醫(yī)生不要將此陽性結(jié)果告訴給他的女友，因為他要與他的女友結(jié)婚。醫(yī)生該怎么辦？中華人民共和國傳染病防治法實施辦法： “在疫情報告中“醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)縣級以上政府衛(wèi)生行政部門批

21、準，不得將就診的淋病、梅毒、麻風病、愛滋病病人和愛滋病病原攜帶者及其家屬的姓名、住址和個人病史公開?！被颊邔ψ约旱募膊顩r享有隱私權(quán)和保密權(quán)愛滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定：“任何單位和個人不得歧視愛滋患者、病毒感染者及其家屬。不得將患者和感染者的姓名、住址等有關(guān)情況公布或傳播”。案例分析案例 一重感冒患兒就醫(yī)時，雖高燒，但一般情況尚好，無繼發(fā)感染。其家長堅持要醫(yī)生使用高級抗生素，而醫(yī)生認為沒有必要。問題：醫(yī)生出于什么考慮？家長出于什么考慮？想法不能取得一致時，患兒家長可能采取什么舉動？醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？ 案例 山西某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治一名12歲格林-巴利氏綜合征患者。一日，主任查房指示上午行氣管切開術(shù)。

22、根據(jù)“知情同意”的原則，五官科醫(yī)生術(shù)前會診時讓家長在“手術(shù)通知單”上簽字。家長對手術(shù)的危險非常懼怕，故拒絕手術(shù)。中午患兒發(fā)生呼吸肌麻痹死亡。案例 一位HIV陽性患者要求醫(yī)生不要告訴其妻子，醫(yī)生勸其告訴妻子，但患者堅決不同意；而醫(yī)生堅持告訴了患者的妻子。 問題：醫(yī)生做得對嗎？案例 患者S，女，40歲。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。醫(yī)生希望她參加治療該病一種新藥的臨床療效實驗，并告訴她參加是自愿的。她原來不想?yún)⒓?，但抱著試一試的想法參加了。用藥一星期后，她感覺效果不好，便中途退出實驗。主管醫(yī)生對她很不滿意。她很苦惱，擔心醫(yī)生今后不會認真給她治療。案例1998年10月13日晚北京R醫(yī)院眼科G大夫為第二天

23、的手術(shù)做準備，發(fā)現(xiàn)儲存的角膜已壞死，于是到太平間從一女尸取出眼球，換上了異眼。第二天以及幾天后使唐山燒堿燙傷的病人和北京老大娘恢復(fù)了視力。在火葬場家屬在給死者美容時發(fā)現(xiàn)眼睛受損報案索賠50萬元，并控以刑法302條“盜竊、侮辱尸體罪”。案例 某醫(yī)院住有兩位患者需要進行肝移植：一位是Z，男，45歲，因多年飲酒導致嚴重肝硬化；另一位是L，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物時因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但Z能交出手術(shù)費，而L不能。肝臟應(yīng)該移植給誰？高技術(shù)、稀有資源分配家庭醫(yī)學中醫(yī)學倫理學議題告知病情： 當病人被確診為重大致命性問題時 如：晚期癌癥 傳統(tǒng)上：根據(jù)家屬的意見 家屬要求隱瞞 （違背了病人自主權(quán)）家庭醫(yī)學中醫(yī)學倫理學議題告知病情違背了病人自主權(quán)： 原因：1、醫(yī)生是病人的委托人，除非病人拒絕，醫(yī)生有義務(wù)告知病情2、在病人未同意的條件下，把病情告知家屬，侵犯了