ACEI腎病篇諶貽璞課件

1、我國(guó)腎臟內(nèi)科應(yīng)用簡(jiǎn)史 在我國(guó)腎內(nèi)科的應(yīng)用簡(jiǎn)史：1982 國(guó)產(chǎn)巰甲丙脯酸應(yīng)用于腎病高血壓治療1985 卡托普利(開(kāi)博通)于中國(guó)上市, 應(yīng)用于腎科1994 貝那普利(洛汀新)于中國(guó)上市, 應(yīng)用于腎科1997 福辛普利(蒙諾)于中國(guó)上市, 應(yīng)用于腎科在腎科應(yīng)用適應(yīng)證的演變：1995前治療合并腎臟病的高血壓1995后治療合并腎臟病的高血壓 治療有或無(wú)高血壓的腎臟病我國(guó)腎臟內(nèi)科應(yīng)用簡(jiǎn)史 在我國(guó)腎內(nèi)科的應(yīng)用簡(jiǎn)史： 治療高血壓保護(hù)腎臟循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)療效： 試驗(yàn) （1993, 卡托普利, 1型） 試驗(yàn)（1996, 貝那普利, 非糖尿?。?試驗(yàn) （1997-99, 雷米普利, 非糖尿病）與療效比較： 試驗(yàn)（200

2、1, 雷米普利, 高血壓腎?。?試驗(yàn)（2001, 福辛普利, 非糖尿病） 試驗(yàn)（2001, 依拉普利, 2型） 治療高血壓保護(hù)腎臟循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)療效：治療的幾個(gè)問(wèn)題 265 能否應(yīng)用? 用后升高是否需要停藥？ 有否非血壓依賴(lài)性腎臟保護(hù)作用？ 降壓與護(hù)腎治療用法是否一樣？ 與合用有無(wú)益處？ 腎衰竭及透析病人如何調(diào)整劑量？治療的幾個(gè)問(wèn)題 265 能否應(yīng)用?265 能否應(yīng)用?1999年前后指南: (1997) 應(yīng)該慎用 (1999) 未加注釋 中國(guó) (1999) 禁用2003年前后指南: I (2003) 袢利尿劑增量 (2003)未加注釋 (2003) 未加注釋 中國(guó) (2004)未加注釋265 能

3、否應(yīng)用?1999年前后指南:2003年前后指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)： 試驗(yàn)（1996） 354 試驗(yàn)（2001) 442 試驗(yàn)（2006） 274442分成兩組：貝那普利20 與安慰劑比較到達(dá)原發(fā)終點(diǎn)危險(xiǎn)減少43% (0.005)265 能否應(yīng)用? 可以應(yīng)用，但是必須警惕高鉀血癥！循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：265 能否應(yīng)用? 可以應(yīng)用，但是必須90年代中期前認(rèn)識(shí)：發(fā)生過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎？及時(shí)停藥用后升高是否需要停藥？90年代中期后認(rèn)識(shí)：服藥后2月內(nèi)上升50% 正常反應(yīng)，繼續(xù)用藥 上升50%腎供血不足，暫停藥本世紀(jì)后認(rèn)識(shí)：服藥后上升30%或35% () 腎供血不足，暫停藥90年代中期前認(rèn)識(shí)：用后升高是否需要停藥？90

4、年代中期后認(rèn)識(shí)大量動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察認(rèn)為:存在 . 2005, 366:2026-2033 19602005 研究降壓治療與 進(jìn)展的 含或治療 共115個(gè) 60027例病人 進(jìn)行薈萃分析 結(jié)論:不存在2006年后不少權(quán)威文章批駁 結(jié)論 進(jìn)行薈萃分析的研究論著質(zhì)量存在問(wèn)題到底非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用占多大比例？ 臨床普遍用于非高血壓腎病病人腎保護(hù)治療有否非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用？大量動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察認(rèn)為:存在有否非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用試驗(yàn) 收縮壓 舒張壓治療組() -3.55.0 -4.58.0安慰劑組() +0.21.5 +1.03.7 治療高血壓試驗(yàn)中問(wèn)題試驗(yàn) 福辛普利組比硝苯地平控釋片組收縮壓低5

5、.4 試驗(yàn) 第6、24月硝苯地平控釋片組與依拉普利組比較收縮壓及舒張壓均顯著性低（P0.01及0.05）需注意降壓程度區(qū)別試驗(yàn) 收縮壓 舒張壓降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%平均降低2 S， . 2002; 360:1903-1913薈萃分析：61個(gè)前瞻性研究共1 000 000病例微小的血壓差異能帶來(lái)較大心血管獲益收縮壓降低2，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%左右血壓變化與心腦血管事件間關(guān)系降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%平均降低2 大量動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察認(rèn)為:存在 . 2005, 366:2026-2033 19602005 研究降壓治療與 進(jìn)展的 含或治療 共115個(gè)

6、60027例病人 進(jìn)行薈萃分析 結(jié)論:不存在2006年后不少權(quán)威文章批駁 結(jié)論 進(jìn)行薈萃分析的研究論著質(zhì)量存在問(wèn)題到底非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用占多大比例？ 臨床普遍用于非高血壓腎病病人腎保護(hù)治療有否非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用？大量動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察認(rèn)為:存在有否非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用降血壓治療用藥原則：多種藥物（常34種）常規(guī)劑量（12片）聯(lián)合應(yīng)用，將血壓降達(dá)目標(biāo)值降壓與護(hù)腎治療用法是否一樣？保護(hù)腎臟治療用藥原則：大量（多大？可否達(dá)到34片？）、長(zhǎng)期（數(shù)年）、聯(lián)用（與聯(lián)用）降血壓治療用藥原則：降壓與護(hù)腎治療用法是否一樣？保護(hù)腎臟治療利尿劑ACEI-阻滯劑ARBCCB- 阻滯劑 (2007) J, 2007

7、; 28, 1462-1536.降壓與護(hù)腎治療用法是否一樣？降壓治療的主要益處來(lái)自于降低血壓本身已證明某種降壓藥比其它降壓藥對(duì)某種靶器官保護(hù)更有利，則可首選它們進(jìn)行治療要將血壓降達(dá)目標(biāo)值130/80已證明比其它降壓藥對(duì)腎臟保護(hù)更強(qiáng)，故應(yīng)首選它們對(duì)進(jìn)行治療常需34種降壓藥聯(lián)合治療首先配伍利尿藥、利尿劑ACEI-阻滯劑ARBCCB- 阻滯劑 (2007降低血壓治療： 尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持二者聯(lián)用，臨床并不將它們作為首選配伍治療藥物與合用有無(wú)益處？保護(hù)腎臟治療： 已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示二者聯(lián)用護(hù)腎療效優(yōu)于單藥治療，臨床常將它們配伍應(yīng)用降低血壓治療：與合用有無(wú)益處？保護(hù)腎臟治療： 腎衰竭時(shí)是否需減少藥量

8、/延長(zhǎng)給藥時(shí)間？ 取決于藥物經(jīng)肝膽、腎臟排泄的比例腎衰竭及透析時(shí)如何調(diào)整劑量？透析能否清除藥物？是否需透析后補(bǔ)充給藥？取決于藥物蛋白結(jié)合率及表觀分布容積 腎衰竭時(shí)是否需減少藥量/延長(zhǎng)給藥時(shí)間？腎衰竭及透析時(shí)如何調(diào)福辛普利肝腎雙通道排泄情況 . 1991;49:457-67 . J 1988;25:9-15福辛普利肝腎雙通道排泄情況 . 1991;49:4 藥 物 半衰期（h） 時(shí)劑量調(diào)節(jié)（從腎排泄率）（正常/尿毒癥） 50 5010 60 q242h q24-48h q72h貝那普利 22 100 50-75% 25-50% 20% /30 雷米普利 5-8 100 50-75% 25-50% 10-21% /15 福辛普利 12 100 100% 75-100% 9-16% /14-32 藥 物 半衰期（h） 透析時(shí)類(lèi)降壓藥的應(yīng)用卡托普利 25-30 0.7-3.0 貝那普利 95 0.15 雷米普利 55-75 1.2 福辛普利 95 0.15 藥 物 血漿蛋白 表觀分布 透析后補(bǔ)充 結(jié)合率() 容積(L/kg) 血透 腹透透析時(shí)類(lèi)降壓藥的應(yīng)用卡托普利 25-30 在拮抗機(jī)體循環(huán)及器官致病作用上