肺部感染.2014.09-18課件

1、肺炎的診治 組成:功能： 吸入O2 呼出CO2肺炎定義肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。肺炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人民健康。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)細(xì)菌性肺炎占常見(jiàn)死因的第6位，在我國(guó)占常見(jiàn)死因第5位。近年來(lái)肺炎的臨床發(fā)病趨勢(shì)受感染人群結(jié)構(gòu)的改變 隨著抗生素的發(fā)明及普遍應(yīng)用，人群中老年人比例的增高或社會(huì)老齡化趨勢(shì)，老年人肺感染防御機(jī)能減退，老年人成為肺炎的最高人群。感染病原菌的變遷 40-50年代，肺炎致病菌中有85%90%為肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素全敏感。近30余年來(lái)肺炎致病菌發(fā)生了很大變化，肺炎鏈球菌的比例在不斷下降，而革蘭陰性菌比例顯著

2、增加。肺炎致病原的復(fù)雜化 肺炎的新病原相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨勢(shì)，如嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體等細(xì)菌耐藥菌株的增加 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由耐藥菌引起的肺感染已達(dá)1835%，個(gè)別超過(guò)50%。臨床表現(xiàn)不典型者增多，死亡率增加中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇2013年呼吸特刊肺部感染性疾病30年（19832013）1、自上世紀(jì)80年代以來(lái)，肺部感染性疾病，一直是呼吸病學(xué)的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。2、隨著人們衛(wèi)生條件、生活方式及新型抗菌藥物的研制，肺部感染疾病的診療發(fā)生了一些變化。3、80年代初，用青霉素、紅霉素 、氯霉素治療醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）.4、在80年代后期，發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，一、二、三代頭孢類(lèi)藥物進(jìn)入臨床。當(dāng)時(shí)呼吸科用頭孢拉

3、定（先鋒6號(hào)）已是相當(dāng)好了。 肺炎的分類(lèi)解剖分類(lèi) 大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性（支氣管性）肺炎 間質(zhì)性肺炎病因分類(lèi) 細(xì)菌性肺炎 非典型病原體所致肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原體所致肺炎 立克次體、弓形蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)等 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎、吸入或內(nèi)源性脂類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類(lèi)脂性肺炎等?；疾…h(huán)境分類(lèi) 社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)分類(lèi)難解決的問(wèn)題1、肺部感染病原（細(xì)菌、病毒、真菌）多種多樣。2、肺部感染的宿主（免疫功能受損、合并基礎(chǔ)疾病等）亦多種多樣。3、肺部感染的臨床表現(xiàn)、肺部X線檢查缺乏特異性。4、我們面對(duì)的患者并不一定就是一個(gè)單純

4、的肺炎患者，可能是慢性支氣管炎合并肺炎或是支氣管擴(kuò)張繼發(fā)肺部感染的患者。衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）HCAP定義 在過(guò)去的90天內(nèi)在急診護(hù)理病房住院2天或2天以上； 居住于療養(yǎng)院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)者； 在過(guò)去30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)面護(hù)理者； 在醫(yī)院或診所接受血液透析治療者；滿(mǎn)足上述高危險(xiǎn)因素中任一點(diǎn)，具有肺炎的臨床特征即可診斷為HCAP.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎(CAP) CAP定義： 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括在社區(qū)感染而在住院后（通常限定為入院48h內(nèi)或在潛伏期內(nèi)）發(fā)生的肺炎。CAP的診斷依據(jù)(二)、CAP的病原學(xué)診斷1、

5、痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理(1)采集：須在首次抗生素治療前；住院24小時(shí)以?xún)?nèi)，采集痰、血標(biāo)本。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。(2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。保存標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基培養(yǎng)；涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。CAP的診斷依據(jù)(二)、CAP的病原學(xué)診斷2、病原學(xué)診斷方法的選擇(1)、門(mén)診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(2

6、)、住院患者應(yīng)入院24小時(shí)內(nèi)、使用抗菌藥之前進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)、侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者： 、經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)； 、懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)； 、免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)； 、需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（CURB-65平分），或肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評(píng)估流程CURB-65平分：指標(biāo)及分

7、值 意識(shí)障礙：對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙 （+1） 氮質(zhì)血癥：尿素氮7mmol/l (+1) 呼吸頻率：30次/分 （+1） 低 血 壓： 收縮壓90mmHg、舒張壓60mmHg （+1） 年 齡 ： 65歲 （+1） 最高分值為5分 01分 門(mén)診 2分以上的患者 住院 3分以上的患者 住院ICUCAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)氧合評(píng)估：急診或住院24小時(shí)內(nèi)接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛎}搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。（1）、用作住院治療標(biāo)準(zhǔn)之一：呼吸空氣時(shí)Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；（2）、用作重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行機(jī)械通氣治療；入住ICU標(biāo)

8、準(zhǔn)之一： Pa02/Fi02250。CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療； (1)、年齡65歲。 (2)、存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一： 1）、慢性阻塞性肺疾?。?2）、糖尿病； 3）、慢性心、腎功能不全； 4）、惡性實(shí)體腫瘤或血液病； 5）、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)； 6）、吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素 7）、近年內(nèi)曾因CAP住院； 8）、精神狀態(tài)異常； 9）、脾切除術(shù)后； 10）、器官移植術(shù)后； 11）、慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良； 12）、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)之一

9、，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療； (3)、存在以下異常體征之一： 、呼吸頻率30次/min； 、脈搏120次/min； 、收縮壓90mmHg； 、40或20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L；、呼吸空氣時(shí)Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；、血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；、血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；、血漿白蛋白25g/L；、有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少； 、X線胸片顯

10、示病變累及個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：(1)、意識(shí)障礙。(2)、呼吸頻率30次/min。(3)、Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療。(4)、動(dòng)脈收縮壓90mmHg，(5)、并發(fā)膿毒性休克。(6)、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。(7)、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議（一）、非住院（門(mén)診）患者起始抗菌藥物選

11、擇 1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者； 3月內(nèi)未使用抗菌素者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：（1）青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）；（2）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（3）、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）、呼吸喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星、莫昔沙星等)。 2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯；（2）、內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；

12、（3）呼吸喹諾酮類(lèi)。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議（二）、住院患者起始抗菌藥物選擇： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇：靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；靜脈注射內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議需入住ICU的重癥患者B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 常見(jiàn)病原體：A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌 抗菌藥物選擇： 具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰

13、胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）之一聯(lián)合注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)； 具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)； 靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議（1）、對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。（2）、我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬(wàn)U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因

14、素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素。（3）、我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)非典型致病原仍有良好療效。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議（4）、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，據(jù)認(rèn)為此類(lèi)藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。（5）、疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧

15、菌有效的呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議（6）、對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間 7天銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌腸桿菌克雷白菌屬抗生素使用原則開(kāi)始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)且具有治療機(jī)構(gòu)的特異性.起始抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)避免近期使用過(guò)的藥物.抗病原微生物治療 銅綠假單胞菌 抗菌藥物：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(lèi)(哌拉西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、替卡西林/ 克拉維酸）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、頭孢匹羅）；抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）；抗假單胞喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙

16、沙星、左氧氟沙星) ；氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、妥布霉素）；單環(huán)酰胺類(lèi)（氨曲南）；多粘菌素以及磷霉素。 聯(lián)合治療： 1、抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)； 2、抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(lèi)+抗假單胞喹諾酮類(lèi)； 3、抗假單胞喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)抗病原微生物治療 鮑曼不動(dòng)桿菌 （1）、舒巴坦及舒巴坦的 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑：國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多用頭孢哌酮/舒巴坦。 （2）、碳青霉烯類(lèi)抗生素：亞胺培南/西司他丁、美羅培南。 （3）、多粘菌素類(lèi)抗生素：臨床多應(yīng)用多粘菌素E，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。 （4）、四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物：美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌治療；國(guó)內(nèi)目前無(wú)米諾環(huán)素針劑，可使

17、用口服片或多西環(huán)素針劑。 （5）、氨基糖苷類(lèi)抗生素：國(guó)外推薦劑量阿米卡星或異帕米星1520mg/kg.d,國(guó)內(nèi)常用0.6，qd. (6)、替加環(huán)素：為甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類(lèi)為四環(huán)素類(lèi)抗菌藥米諾環(huán)素的衍生物。 （7）、其他：氟喹諾酮類(lèi):左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如：頭孢他定、頭孢吡肟， 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌啦西林/他唑巴坦，但耐藥率高達(dá)60%。抗病原微生物治療 廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌：常采用兩藥聯(lián)合，甚至三藥聯(lián)合方案。1、以舒巴坦及舒巴坦的 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉

18、烯類(lèi)。 (亞胺培南不與頭孢他啶聯(lián)合) 。2、以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦），碳青霉烯類(lèi)。3、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦），碳青霉烯類(lèi)、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、氟喹諾酮類(lèi)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌：常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的聯(lián)合治療方案。 國(guó)外研究，多粘菌素聯(lián)合 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但缺少大規(guī)模臨床研究。抗病原微生物治療嗜麥芽窄食單胞菌 對(duì)多數(shù)廣譜抗菌素包括碳青霉烯類(lèi)耐藥，體外藥敏顯示磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（TMP/SMZ）、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)、多粘菌素、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、替卡西

19、林/克拉維酸、替加環(huán)素等具有一定的抗菌活性，頭孢菌素耐藥率高，一般不選用，若體外藥敏顯示對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟敏感仍可考慮使用；對(duì)病情較重者建議聯(lián)合使用抗菌藥?？共≡⑸镏委熃瘘S色葡萄球菌 MSSA 首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代:頭孢唑林或頭孢呋新、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類(lèi)。 MRSA 首選: (去甲) 萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星;替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)) :土霉素、氟喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗病原微生物治療腸桿菌科(大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等) 首選:第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)(參考藥敏試驗(yàn)可以單用) 。替代:氟喹諾酮類(lèi)

20、、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑。廣覆蓋原則 ICU內(nèi)感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。 “重錘猛擊”（hitting hard）：重癥感染，如肺炎，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌或尚有MRSA。 降階梯治療（de-escalation therapy）：一旦病原學(xué)診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。 應(yīng)用指征： 重癥肺炎（高熱、呼吸增快、器官功能障礙）； 高 APACHE II評(píng)分； 存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療，長(zhǎng)期住ICU，機(jī)械通氣）； 老年人。廣覆蓋原則 多重耐藥菌的治療對(duì)策多重耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌的治療 包括耐甲

21、氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）及耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 萬(wàn)古霉素 、替考拉寧 、利奈唑胺多重耐藥的革蘭陰性桿菌的抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)用藥首選碳青霉素類(lèi)，如亞胺培南、美羅培南。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅） 抗感染治療以外的治療措施 院內(nèi)肺炎的處理除了合理應(yīng)用抗生素以外，應(yīng)根據(jù)宿主的情況給予相應(yīng)的處理，不能單純依靠抗菌藥物。 1、COPD、支氣管擴(kuò)張等結(jié)構(gòu)性肺病合并院內(nèi)肺炎 應(yīng)注意此類(lèi)患者由于下呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的破壞，下呼吸道可以長(zhǎng)期有細(xì)菌定植，因此此類(lèi)患者抗菌治療的終點(diǎn)應(yīng)以臨床癥狀為主，不能依靠痰的細(xì)菌清除率，避免抗菌藥的不合理應(yīng)用或過(guò)度應(yīng)用造

22、成耐藥菌的傳播。此外，應(yīng)加強(qiáng)患者的排痰，如拍背、應(yīng)用祛痰藥物及霧化治療等，強(qiáng)化下呼吸道的引流，可起事半功倍的作用。抗感染治療以外的治療措施 2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)院內(nèi)肺炎 腦外傷、腦出血、腦梗死機(jī)腦部手術(shù)后等患者由于大多合并有神志障礙，容易并發(fā)院內(nèi)肺炎。有兩個(gè)因素：其一由于咽反射降低及吞咽功能的失常導(dǎo)致吸入性肺炎。治療除常規(guī)給予鼻飼外，還需應(yīng)用一些提高反射的藥物（國(guó)外有報(bào)道卡托普利），加強(qiáng)口腔護(hù)理。其二長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致膈肌上移，肺通氣量不足引起部分肺泡長(zhǎng)期不張，最終導(dǎo)致墜積性肺炎。治療應(yīng)經(jīng)常變換體位，深呼吸機(jī)咳嗽鍛煉，擴(kuò)張長(zhǎng)期復(fù)張的肺泡，防止墜積性肺炎發(fā)生。 抗感染治療以外的治療措施 3、呼吸機(jī)相關(guān)

23、肺炎（VAP） 氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)的患者由于其道呈開(kāi)放狀態(tài)，如果短期內(nèi)不能消除導(dǎo)致機(jī)械通氣的原因，機(jī)械通氣超過(guò)2周，下呼吸道的繼發(fā)感染，即呼吸機(jī)相關(guān)肺炎很難避免。產(chǎn)生于難治的主要因素：其一是氣管插管氣囊上滯留物。其二，在氣管插管下下端極易產(chǎn)生生物被膜菌。 VAP單純依靠抗生素是很難治愈的，根治的最主要方法是盡早撤機(jī)，拔除氣管插管。 抗感染治療以外的治療措施4、免疫抑制宿主并發(fā)院內(nèi)肺炎 全身免疫功能減退的患者包括高齡、糖尿病、慢性肝病、腎功能障礙、惡性腫瘤、AIDS以及藥物因素（大量應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥物及放射治療等。因此對(duì)平時(shí)少見(jiàn)的，甚至對(duì)免疫功能正常的人不致病的一些病原體也非常

24、易感。 對(duì)這一群應(yīng)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)的診斷（可采取有創(chuàng)方法獲取病原）： 1、注意少見(jiàn)病原（如卡氏肺囊蟲(chóng)、非典型分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等）； 2、注意條件致病菌的感染； 3、注意特異性病原（如結(jié)核等）； 4、注意二重感染（如真菌等）； 此外應(yīng)關(guān)注此類(lèi)患者的免疫狀態(tài)。 醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防1、除非有禁忌癥，為預(yù)防吸入性肺炎，推薦將病床抬高3045度。2、重視醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院內(nèi)感染的傳播中所起得負(fù)面作用，強(qiáng)度醫(yī)護(hù)人員洗手對(duì)減少和防止交叉感染是最簡(jiǎn)便和有效的措施。3、器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度。4、對(duì)手術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)肺部的清潔措施，如增加呼吸道吸引頻率、鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸、給予必要地

25、鎮(zhèn)靜劑以防患者因術(shù)后疼痛不肯咳嗽或者深呼吸。5、對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間。醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防6、通過(guò)正確放置胃腸內(nèi)導(dǎo)管，以適當(dāng)?shù)娜萘考八俾士诜蚰c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低胃內(nèi)容物的吸入。7、控制血源性感染，注意靜脈導(dǎo)管的管理，防止輸血和靜脈輸液的并發(fā)癥。8、環(huán)境的清潔（包括病人區(qū)域、實(shí)驗(yàn)室區(qū)域、手術(shù)室以及食物、飲水等）9、傳染性疾病的隔離。10、醫(yī)院內(nèi)感染問(wèn)題的記錄和管理，包括抗生素耐藥的問(wèn)題及對(duì)策、流行病學(xué)監(jiān)測(cè)等。 不明原因肺炎包括：傳染性非典型肺炎（SARS） 人感染高致病性禽流感 新型冠狀病毒感染 均是以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的急性呼吸道傳染病，是中華人民共和國(guó) 傳染病防

26、治法規(guī)定的按甲類(lèi)傳染病采取預(yù)防和控制措施的乙類(lèi)傳染病。 非典型肺炎 非典型肺炎：相對(duì)于經(jīng)典的大葉性肺炎而言，早年肺炎支原體肺炎病原體尚未完全明確時(shí)，因其表現(xiàn)不夠典型而稱(chēng)非典型肺炎，也曾泛指通常細(xì)菌以外的病原體所致的肺炎?，F(xiàn)在主要指肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)桿菌引起的肺炎。這些病原體亦稱(chēng)非典型病原體。它的治療，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素非常有效。非典型肺炎 一般人以為非典型肺炎就是支原體肺炎 的同義詞，這是不正確的。支原體肺炎是非典型肺炎最重要的原因，其它的病原還包括了肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體 、退伍軍人病菌 與各種病毒。特別提示，SARS是具有較強(qiáng)傳染性的特殊的非典型肺炎。1.不明原因肺炎病例 同時(shí)具

27、備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：（1）發(fā)熱（38）；（2）具有肺炎的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5天，病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重。 不明原因肺炎定義了解不明原因肺炎意義 為篩查可能的SARS病例、人禽流感病例、新型冠狀病毒感染及其它傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施，從而防范SARS疫情的擴(kuò)散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流感疫情和新型冠狀病毒感染。不明原因肺炎病例的報(bào)告1 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門(mén)（院感科），12小時(shí)內(nèi)由醫(yī)院組織本醫(yī)院專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)

28、診和排查，仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡（空白處注明“不明原因肺炎”）進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并電話(huà)報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。 尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)電話(huà)報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，同時(shí)報(bào)至縣級(jí)疾控中心，縣級(jí)疾控中心應(yīng)立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。不明原因肺炎病例的報(bào)告2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例后，必須立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)院感染性疾病科進(jìn)行診治，按呼吸道傳染病隔離治療。 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)盡快組織本轄區(qū)內(nèi)的專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診?？h級(jí)專(zhuān)家會(huì)診后，仍不能明確診斷的，應(yīng)立即報(bào)請(qǐng)地市級(jí)專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)診。做出明確診斷的，由報(bào)告單位訂正為診斷疾病。 不明原因肺炎病例的報(bào)告3

29、 地市級(jí)專(zhuān)家組無(wú)法排除SARS、人禽流感和新型冠狀病毒感染的，應(yīng)做出預(yù)警病例診斷，由原報(bào)告醫(yī)院在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行訂正報(bào)告（將原報(bào)告不明原因肺炎的病例更改為SARS預(yù)警病例、人禽流感、新型冠狀病毒感染預(yù)警病例）。立即與成都市傳染病醫(yī)院聯(lián)系，將患者及時(shí)送成都市傳染病醫(yī)院隔離治療。 可以排除SARS和人禽流感的，由報(bào)告單位訂正為診斷疾病或“其它不明原因疾病”。不明原因肺炎病例的報(bào)告4 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)符合SARS預(yù)警病例定義中第2、第3種情形的和人禽流感預(yù)警病例定義的不明原因肺炎病例，應(yīng)立即作出預(yù)警病例報(bào)告。病案分享 臨床病案1賀某，女，12歲。05年10月8日開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，于10月12日和13

30、日到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，13日住院，15日晚出院，10月16日晨9：40又以“重癥肺炎” 入住某市婦幼保健院。因?yàn)椴∏樘?，?dāng)日中午12：00，賀某轉(zhuǎn)入省兒童醫(yī)院。10月17日上午8時(shí)，因“肺炎、ARDS”搶救無(wú)效死亡。 主要臨床表現(xiàn)：高熱，咳嗽少痰，出現(xiàn)呼吸困難，腹瀉伴便血。呼吸促，雙肺呼吸音低，左下肺可聞濕羅音。白細(xì)胞(2.1-2.0)109/L，淋巴細(xì)胞(0.756-0.7) 109/L，血小板(94-153) 109/L。胸片可見(jiàn)雙肺彌漫高密度實(shí)變影，呈“白肺”樣改變。 臨床病案2賀某某，男，9歲，賀某之弟。05年10月10日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，當(dāng)晚到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，服藥后好轉(zhuǎn)，15日又因發(fā)熱就

31、診。17日入住市婦幼保健院。因治療無(wú)好轉(zhuǎn)且肺部出現(xiàn)X光改變，于10月18日晚22：25轉(zhuǎn)入省兒童醫(yī)院ICU病房，20日凌晨2點(diǎn)轉(zhuǎn)入感染科隔離病房。 表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽少痰，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，肺底可聞小水泡音。白細(xì)胞(2.816.1)109/L，淋巴細(xì)胞(0.7560.7) 109/L，血小板(157269) 109/L。胸片可見(jiàn)雙肺門(mén)附近肺野及左上肺段斑片影，余肺紋理模糊可見(jiàn)網(wǎng)狀改變。經(jīng)積極治療，于11月12日痊愈出院。臨床病案2 據(jù)當(dāng)?shù)卮迕穹从常?月16日起雞、鴨開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)病死亡，10月上旬達(dá)到發(fā)病死亡高峰。家禽發(fā)病的有13戶(hù)，共發(fā)病死亡545羽，其中雞182羽、鴨363羽。10月25日

32、，經(jīng)由國(guó)家禽流感參考實(shí)驗(yàn)室確診為H5N1亞型高致病性禽流感疫情。 10月6日早，病家發(fā)現(xiàn)有2只雞死亡，之后陸續(xù)發(fā)病、死亡，最多一天死亡達(dá)67只，至12日僅剩下1只雞和1只鴨。病死的雞鴨均腌制、食用。病死雞鴨的加工、處理全部由其父母負(fù)責(zé)，兩個(gè)病例沒(méi)有參與，只是食用。 診斷情況一、符合不明原因肺炎四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；二、患者在動(dòng)物禽流感疫區(qū)生活，同一家有兩位“肺炎”病人住院，故判其存在相關(guān)流行病學(xué)條件；三、中國(guó)CDC采用血凝抑制試驗(yàn)檢測(cè)H1、H3、B型季節(jié)性流感病毒抗體;結(jié)果H3抗體陽(yáng)性(1：160、1：320和1：320)，H1、B型抗體陰性。檢測(cè)馬血球雞血球H5抗體陽(yáng)性1:80/1：320(馬)、1：160(雞)； 四、分子鑒別診斷技術(shù)(MDD)檢測(cè)SARS_CoV、INFA、INFB、PIV-1、PIV-3、RSVA、RSVB、hMPV、CV、EV和RhV病毒核酸陰性； 五、經(jīng)衛(wèi)生部專(zhuān)家組確診為人禽流感病例 。臨床病案3曹某，女，29歲，于2006年1月10日出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉及流感樣癥狀；13日在當(dāng)?shù)卦\所就診，測(cè)體溫為39，出現(xiàn)呼吸困難；14日診斷為化膿性扁桃體炎；16日至省人民醫(yī)院入院治療，胸片示右肺大片高密度影，