齊魯醫(yī)學(xué)高血壓的診斷治療zxl

1、高血壓的診斷治療黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科章錫林2021/9/301概述高血壓（ Hypertension ）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。分為原發(fā)性高血壓 （ Primary Hypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（ Secondary Hypertension ） ，前者占95%以上，后者不足5%。靶器官損害：心、腦、腎、視網(wǎng)膜。2021/9/302原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓。是心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管

2、疾病死亡的主要病因之一2021/9/303高血壓是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題2006年中國(guó)高血壓人數(shù)2億每年新增高血壓患者1000萬(wàn)高血壓是中國(guó)人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素中國(guó)心血管病報(bào)告 20062021/9/304病因原發(fā)性高血壓的病因不明目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下，由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。2021/9/305病因：主要的遺傳和環(huán)境因素（1）遺傳因素（占40%）： 父母有高血壓其子女46%亦患高血壓； 60%的高血壓病人有家族史。(2)環(huán)境因素（占60%） 飲食

3、精神應(yīng)激:腦力勞動(dòng)、過(guò)度緊張。2021/9/306病因：主要遺傳和環(huán)境因素（3）其他因素 體重:體重指數(shù)（BMI）-體重/身高（kg/m2）20-24位正常范圍，高血壓者1/3肥胖; 避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）50%有高血壓，血壓高度與病程有關(guān) 吸煙、過(guò)量飲酒。2021/9/3071、血壓調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓=心排血量總外周阻力CO：體液容量、HR、心肌收縮力TPR：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu) 血管壁順應(yīng)性 血管的舒、縮狀態(tài)急性調(diào)節(jié)：壓力感受器，交感神經(jīng)活動(dòng)慢性調(diào)節(jié)：R-A-A系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量 的調(diào)節(jié)2021/9/3082、遺傳學(xué)說(shuō)臨床觀察：高血壓有群集某些家族，雙親有高血壓，子女發(fā)生高

4、血壓的機(jī)率高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）2021/9/3093、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎球旁細(xì)胞RATIATIIADHATII作用： 血管收縮TPR增高；醛固酮分泌水、鈉儲(chǔ)留；刺激交感神經(jīng)NE增加RAS激活因素：腎缺血、血容量降低、低鉀、緊張；寒冷、直立運(yùn)動(dòng)2021/9/3010RAAS系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II替代途徑(tonin,胃促胰酶,CAGE)AT1受體AT2受體腎素ACE血管緊張素(AT)受體拮抗劑緩激肽無(wú)活性片斷科素亞2021/9/30114、鈉與高血壓高鈉攝入血壓增高低鈉飲食降低血壓遺傳因素參與遺傳性鈉轉(zhuǎn)運(yùn)障礙機(jī)制：鈉潴留細(xì)胞外容量增加CO增

5、 加 ；Na+-Ca+交換細(xì)胞內(nèi)鈣增加血管收縮TPR增高 2021/9/30125、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮、噪音大腦皮層興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞平衡失調(diào)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) CA，NE釋放小動(dòng)脈收縮繼發(fā)性血管平滑細(xì)胞增生血管壁/腔比值增高外周阻力增大血壓升高2021/9/30136、血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮升成、釋放多中血管活性物質(zhì)舒張性物質(zhì)：PGI2、 EDRF（NO）收縮性物質(zhì)：ET-1、EDCF、ATII高血壓時(shí)：1、NO減少、ET-1增加；2、血管對(duì)舒張因子反應(yīng)降低、對(duì)收縮因子反應(yīng)增強(qiáng)2021/9/30147、胰島素抵抗高血壓患者空腹胰島素水平高，而糖耐量降低胰島素抵抗胰島素的血壓升

6、高機(jī)制：1、腎小管對(duì)鈉重吸收增加2、增強(qiáng)交感活性3、細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加4、刺激血管壁增生肥厚2021/9/30158、其他因素肥胖吸煙過(guò)度飲酒低鈣、低鎂、低鉀2021/9/3016發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常2021/9/3017發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期精神過(guò)渡緊張.精神刺激.遺傳因素大腦皮層和皮層

7、下中樞調(diào)節(jié)失衡交感神經(jīng)興奮性.兒茶酚胺分泌全身小動(dòng)脈痙攣腎素血管緊張素系統(tǒng)外周阻力增大.心縮增強(qiáng) 醛固統(tǒng)分泌 血壓升高 水鈉重吸收2021/9/3018病 理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大、心力衰竭 ；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。2021/9/3019高血壓所致的心臟代償性肥大 2021/9/3020高血壓患者死后心臟的橫切面。可見左心室向心性肥大，心室腔變小，說(shuō)明無(wú)心衰。 2021/9/3021正常心臟VS

8、向心性肥厚的高血壓心臟正常心臟高血壓心臟2021/9/3022正常心臟VS離心性肥厚的高血壓心臟 正常心臟高血壓心臟2021/9/3023大腦小動(dòng)脈回轉(zhuǎn)處可見Charoct Bouchard 動(dòng)脈瘤形成。該動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，同時(shí)血栓容易在此處形成，從而會(huì)導(dǎo)致腦卒中。 動(dòng)脈瘤2021/9/3024原發(fā)性高血壓患者之腎硬化?？梢娔I皮質(zhì)變薄，表面呈顆粒狀。腎臟由于貧血而萎縮顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管2021/9/3025腎的病變 表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎（1）肉眼觀：雙腎對(duì)稱性、彌漫性病變、體積縮小、重量 減輕、質(zhì)硬、表面見彌漫的細(xì)小顆粒、切面皮質(zhì)變薄。 肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，

9、腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀。原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎2021/9/3026正常視網(wǎng)膜 高血壓視網(wǎng)膜病變2021/9/3027級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；級(jí) 眼底出血或棉絮狀滲出；級(jí) 出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫2021/9/3028左上圖為惡性高血壓患者的眼底?？梢姶竺娣e出血、軟性滲出物以及視神經(jīng)乳頭水腫。經(jīng)藥物治療后血壓得以控制，患者狀況良好。右下圖為高血壓患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后的眼底,左側(cè)可見大的透明膜下出血塊，另可見動(dòng)靜脈交叉處的銀絲和滲出物。 2021/9/3029 內(nèi)囊處可見2X2CM的出血灶，并有腦組織水腫 2021/9/3030 腦軟化：缺血腦組織發(fā)

10、生貧血性梗死，液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，因病灶較小，一般不引起嚴(yán)重后果。Li Xuenong2021/9/3031粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈之橫切面?？梢娧軆?nèi)膜呈纖維性增生變厚，并有大量脂質(zhì)在一端沉積。管腔縮小，呈裂縫。脂質(zhì)沉積管腔增厚的內(nèi)膜2021/9/3032Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126; 單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRP 內(nèi)皮功能受損是啟動(dòng)因子 LDL-C是罪魁禍?zhǔn)?炎癥反應(yīng)貫穿全程動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制2021/9/3033

11、高血壓加劇動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生單核細(xì)胞LDL穿透性巨噬細(xì)胞內(nèi)皮依賴的血管舒張性內(nèi)皮通透性oxLDL脂蛋白與血管壁的接觸時(shí)間Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 3543732021/9/3034臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)?？沙霈F(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)2021/9/3035臨床表現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、 收縮期雜音、 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。2021/9/3036實(shí)驗(yàn)室檢查常

12、規(guī)檢查： 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖2021/9/3037實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等2021/9/3038診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層2021/9/3039正確的血壓測(cè)量2021/9/3040測(cè)血壓常見錯(cuò)誤2021/9/3041聽診器體件塞進(jìn)血壓計(jì)袖帶中2021/9/3042血壓的正確測(cè)量方法直接間接血

13、壓計(jì)水銀柱式儀表式電子式注意事項(xiàng)血管病變的影響血壓的波動(dòng)性不可重復(fù)性。2021/9/3043體位、肢體與袖帶體位坐位臥位肢體通常上肢特殊情況下下肢袖帶 大小位置平整，松緊適度大約心臟水平部下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2.5cm處氣帶中心正好位于肱動(dòng)脈的部位2021/9/3044血壓測(cè)量聽診器膜式聽頭放在肱動(dòng)脈部位不接觸袖袋但和皮膚全面接觸眼睛保持在血壓計(jì)玻璃刻度中段水平充氣至“最高充氣壓”，動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失再升高20-30mmHg緩慢放松氣閥，以2-6mmHg速度以Korot koff音第一期和第五期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù)2021/9/3045測(cè)量血壓注意事項(xiàng)室內(nèi)要保持溫暖、安靜精神放松，排空

14、膀胱減少器材和人為的誤差正確讀取讀數(shù)重復(fù)測(cè)量2021/9/3046汞柱式血壓計(jì)的維護(hù)水銀必須充足刻度準(zhǔn)確閥門不漏氣管路通暢2021/9/3047血壓測(cè)量診所偶測(cè)血壓 自我測(cè)量血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)2021/9/3048診所血壓測(cè)量規(guī)范1.至少安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失并再升高30mmHg。2.取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓3.使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶2021/9/3049診所血壓測(cè)量規(guī)范4.測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒

15、）5.收縮壓讀數(shù)取柯式音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相（消失音）6.血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）7.應(yīng)相隔2分鐘重復(fù)測(cè)量，一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄2021/9/3050不同地區(qū)血壓的定義和分類類別JNC 7（美國(guó)） 歐洲 中國(guó)理想血壓(mmHg)120和80正常血壓120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí) 160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)

16、180或110 180或110單純收縮期高血壓 140和90 140和55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。2021/9/3053高血壓治療目標(biāo)：最大程度降低心腦血管病危險(xiǎn)治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）高血壓的治療

17、目標(biāo)是最大程度地降低心血管疾病的總體危險(xiǎn)！歐洲高血壓防治指南（2007年修訂）劉力生等，中國(guó)高血壓防治指南 2005Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28(12):1462-15362021/9/3054 高血壓的非藥物治療（改變生活方式）戒煙，節(jié)制飲酒堅(jiān)持適量體力活動(dòng)膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果，補(bǔ)充鈣和鉀鹽保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施，即使已接受 藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。2021/9/3055降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上

18、，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?021/9/3056血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg伴有心腦腎重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害2021/9/3067惡性高血壓1%5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎

19、功能衰竭。進(jìn)展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。2021/9/3068高血壓危象: 誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等發(fā)生機(jī)制: 交感亢進(jìn)、兒茶酚胺分泌過(guò)多，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)。表現(xiàn)：血壓明顯升高： SBP260mmHg、 DBP120mm，伴頭痛、 煩躁、 惡心吐、 視力模糊等2021/9/3069高血壓腦病:重癥高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫發(fā)生機(jī)制: 血壓過(guò)高-腦血管自身調(diào)節(jié)失常 -腦灌注增多-腦水腫表現(xiàn)：血壓明顯升高+中樞神經(jīng)功能障礙征象 頭痛. 煩躁. 惡心吐.

20、 神志改變(模糊-昏迷)2021/9/3070老年高血壓的特點(diǎn)60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來(lái)，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時(shí)。2021/9/3071并發(fā)癥1.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作2.心力衰竭3.慢性腎功能衰竭4.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一。2021/9/3072高血壓急癥治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸

21、甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥2021/9/3073高血壓急癥治療硝普鈉靜滴硝酸甘油靜滴心痛定口服或含服2021/9/3074高血壓急癥治療1.緊急降壓治療：(1)硝普鈉：能直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力而降壓，作用迅速?？捎?0100mg加入5葡萄糖液500ml中，以20ug/分速度避光靜脈滴注。根據(jù)血壓變化每隔515分鐘增加劑量。一般宜將血壓降至（160170/100110mmHg）或稍低，用藥時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)注意硫氰酸中毒。2021/9/3075高血壓急癥治療（2）硝酸甘油 1020mg加入5葡萄糖液500ml中，以510ug/分速度靜

22、脈滴注。 硝酸甘油作用迅速，副作用少。 除可擴(kuò)張靜脈外還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心室前、后負(fù)荷，對(duì)合并冠心病，心肌供血不足和心力衰竭者尤為適宜。2021/9/3076高血壓急癥治療(3)酚妥拉明 ：為a腎上腺素能受體阻滯劑，可對(duì)抗腎上腺素和去甲腎上腺素的血管收縮作用，而使血壓下降。主要用于嗜硌細(xì)胞瘤所致高血壓危象。劑量為510mg/次，加入5葡萄糖液2040ml中緩慢靜脈注射。有效后改為靜脈滴注或口服維持。心絞痛、心梗和低血壓患者慎用，腎衰者禁用。2021/9/3077高血壓急癥治療2制止抽搐：（1）安定：10-20mg/次，肌注或靜注，必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)給藥，最大劑量為100-150mg/日

23、。（2）苯巴比妥鈉 0.1-0.2g/次，肌注。2021/9/3078高血壓急癥治療3.脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓。（1）20甘露醇 125-250ml/次，必要時(shí)46h重復(fù)一次。（2）速尿 20-40mg/次，靜注。（3）地塞米松 10-20mg/次，靜注或靜滴。4.其他治療：臥床、低鹽飲食、上氧等對(duì)癥治療。2021/9/3079幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛

24、消失，舒張壓100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。2021/9/3080繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷2021/9/3081繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥。心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染。其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）2021/9/3082篩查對(duì)象中、重

25、度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者2021/9/3083腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變2021/9/3084腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制2021/9/3085治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下。聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓2021/9/3086腎血管性高血壓是單側(cè)或雙