急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診治課件

1、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診治急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診治教學(xué)目標1、熟悉急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征概念。2、熟悉心源性肺水腫與ALL/ARDS的鑒別要點。3、掌握急性呼吸窘迫綜合征的診斷。4、掌握急性呼吸窘迫綜合征的監(jiān)護護理要點。教學(xué)目標1、熟悉急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征概念。一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)概 念：急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征（ALL/ARDS）是多種原因所致的一種急性臨床綜合征，主要病理特征為由于肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化 。 病理生理改變：以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分

2、流增加及通氣血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為：不易緩解的急性進行性缺氧性呼吸衰竭。肺部X線片：可見肺部浸潤征象。概 念：急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征（ALL/AR流行病學(xué)：危險因素肺內(nèi)（直接）因素彌漫性肺部感染 誤吸肺鈍挫傷 吸入有毒氣體 溺水 肺外（間接）因素感染中毒癥休克嚴重的非胸部創(chuàng)傷 胰腺炎緊急復(fù)蘇時大量輸血 、輸液體外循環(huán)術(shù)DIC氧中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒流行病學(xué)：危險因素肺內(nèi)（直接）因素肺外（間接）因素流行病學(xué)：不同病因發(fā)病率不同嚴重感染：2550大量輸血：40多發(fā)性創(chuàng)傷：1125嚴重誤吸：926流行病學(xué)：不同病因發(fā)病率不同嚴重感染：2550流行病學(xué)：高危因素持續(xù)時間越長發(fā)病率越高

3、24 h ：7648h ：8572h：93流行病學(xué)：高危因素持續(xù)時間越長發(fā)病率越高24 h ：76二、病理生理與發(fā)病機制二、病理生理與發(fā)病機制ARDS的病理生理基本病理生理改變：肺CAP內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞通透性增加所致的非心源性肺水腫（肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)）肺容積減少、肺順應(yīng)性降低導(dǎo)致嚴重的通氣/血流比例失調(diào)：低氧血癥的根本原因肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。ARDS的病理生理基本病理生理改變：發(fā)病機制：全身炎癥反應(yīng)綜合癥多種炎癥細胞（巨噬、嗜中性、淋巴細胞）介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)與炎癥反應(yīng)失控肺泡上皮細胞、成纖維細胞產(chǎn)生細胞因子凝血與纖溶紊亂：血栓形成、大量纖維蛋白沉積發(fā)病機制：

4、全身炎癥反應(yīng)綜合癥多種炎癥細胞（巨噬、嗜中性、淋巴病理特征：肺實質(zhì)細胞的彌漫性損傷透明膜形成肺CAP內(nèi)皮細胞、 1型肺泡上皮細胞的壞死、水腫2型肺泡上皮細胞增生肺間質(zhì)的纖維化病理特征：肺實質(zhì)細胞的彌漫性損傷透明膜形成急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診治課件三、臨床特征起病急劇，進展快，多數(shù)在原發(fā)病2-3天內(nèi)發(fā)生。除原發(fā)病表現(xiàn)外，典型表現(xiàn)為呼吸困難、窘迫，以一般氧療方法難于糾正。早期體格檢查可無明顯異常，較多見呼吸頻數(shù)、唇指發(fā)紺、心率增加。肺部聽診可聞及干啰音或哮鳴音，后期出現(xiàn)濕啰音并呈肺實變體征，往往以雙下肺為著。三、臨床特征起病急劇，進展快，多數(shù)在原發(fā)病2-3天內(nèi)發(fā)生。急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸

5、窘迫綜合癥ARDS的診斷標準 （1994歐美聯(lián)席會議） 急性起病PaO2/FiO2 300mmHg ALI PaO2/FiO2200mmHg ARDS胸部正位X線檢查：兩肺斑片狀浸潤陰影 PCWP 18mmHg 或臨床能排除心源性肺水腫ARDS的診斷標準 （1994歐美聯(lián)席會議） 急性起病ARDS心源性肺水腫原發(fā)病引起ARDS的各種嚴重疾病風(fēng)心病、冠心病、高心病心肌炎、心肌病呼吸困難類型吸氣型呼吸困難混合型痰的性質(zhì)非泡沫、非血性泡沫、血性啰音開始雙肺側(cè)部，逐漸彌散兩肺底血氣分析PaO2進行性下降PaO2偏低，吸氧、糾正心衰后易提高心電圖一般正常心肌缺血或梗死表現(xiàn)胸片肺水腫成周邊分布，心影無擴大

6、呈肺門周圍分布的心影擴大肺動脈楔壓18mmHg,18mmHg,Qs/Qt明顯增高稍增高吸氧無明顯改善明顯改善強心利尿反應(yīng)差好 ARDS與心源性肺水腫的鑒別ARDS心源性肺水腫原發(fā)病引起ARDS的各種嚴重疾病風(fēng)心病、利尿劑治療前利尿劑治療后24小時心源性肺水腫的放射學(xué)表現(xiàn)利尿劑治療前利尿劑治療后24小時心源性肺水腫的放射學(xué)表現(xiàn)ARDS與其他非心源性肺水腫的鑒別其他非心源性肺水腫的特點：1.明確的病史，2.肺水腫的癥狀、體征、X線表現(xiàn)出現(xiàn)較快3.治療后消失快，4.低氧血癥不重，吸氧后容易糾正。常見非心源性肺水腫:輸液過量膠滲壓降低(肝硬化,腎病綜合征)復(fù)張后肺水腫(胸腔抽液抽氣過多、過快，抽吸負壓

7、過大）縱隔腫瘤（壓迫肺靜脈引起肺循環(huán)壓力增加的壓力性肺水腫注意：反復(fù)輸血（免疫炎癥反應(yīng)）、大量輸庫血（廣泛肺微栓塞可能引起ARDS，非單純反應(yīng)。ARDS與其他非心源性肺水腫的鑒別其他非心源性肺水腫的特點：ARDS與急性肺栓塞急性肺栓塞特點：1.病史：DVT、腫瘤、羊水栓塞等病史；2.癥狀：劇烈的胸痛、發(fā)熱3.體征：心動過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音、胸腔積液，P2亢進伴分列。4.X線：楔形或圓形陰影5.心電圖：SQT6.肺動脈強化螺旋CT掃描7.選擇性肺動脈造影8.通氣灌注掃描ARDS與急性肺栓塞急性肺栓塞特點：治療（一）原發(fā)病的治療（二）機械通氣（三）液體管理（四）氧運輸量（五）肺外臟器的功能

8、支持和營養(yǎng)支持。（六）其他治療。治療（一）原發(fā)病的治療（一）原發(fā)病的治療1、是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)。2、應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。3、感染是導(dǎo)致ARDS的常見原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；4、而ALI/ARDS又易并發(fā)感染，所以對于所有的患者都應(yīng)該懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ALI/ARDS的原因存在。5、治療上應(yīng)選用廣譜抗生素。 （一）原發(fā)病的治療1、是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)。（二）機械通氣1.氧療治療目的：糾正低氧血癥，使PaO2達到6080 mmHg 根據(jù)低氧血癥的改善程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式機械通氣是最主要的呼吸支持手段氧療是糾正

9、患者低氧血癥的基本手段。（二）機械通氣1.氧療無創(chuàng)機械通氣（NIV）在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用存在爭議前提：神志清楚血流動力學(xué)穩(wěn)定能得到嚴密監(jiān)測，隨時可行氣管插管無創(chuàng)機械通氣（NIV）在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用存在爭議無創(chuàng)機械通氣（NIV）在治療SEPSIS引起的ALI/ARDS估計病情能在4872h內(nèi)緩解的，可應(yīng)用NIV免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV無創(chuàng)機械通氣（NIV）在治療SEPSIS引起的ALI/ARD無創(chuàng)機械通氣（NIV）推薦意見： 預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣 推薦意見：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者

10、，早期可首先試用NIV 無創(chuàng)機械通氣（NIV）推薦意見：無創(chuàng)機械通氣（NIV）推薦意見：應(yīng)用NIV應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜使用NIV無創(chuàng)機械通氣（NIV）推薦意見：有創(chuàng)機械通氣（1）時機的選擇：高濃度吸氧不能改善低氧血癥時應(yīng)進行有創(chuàng)MV早期氣管插管的作用降低呼吸作功緩解呼吸窘迫更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害有創(chuàng)機械通氣（1）時機的選擇：高濃度吸氧不能改善低氧血癥時應(yīng)有創(chuàng)機械通氣推薦意見： ARDS患者應(yīng)積極進行機械通氣治療有創(chuàng)機械通氣推薦意見：肺保護性通氣5項多中心RCT研究：Amato 與ARDSnet：小Vt組病死率低，Pp

11、lat 30cmH2O3項結(jié)果（）：兩組 Pplat均49分的患者可降低病死率推薦意見：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣俯臥位通氣降低胸內(nèi)壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體流動俯臥位通氣局灶性滲出的病人改變體位的效果更好,這些病人采用俯臥位比較合理彌漫性滲出的病人加用PEEP效果優(yōu)于體位的改變常規(guī)應(yīng)用俯臥位治療ARDS沒有明確的證據(jù)俯臥位通氣局灶性滲出的病人改變體位的效果更好,這些病人采用俯血液凈化治療ARDS患者血液凈化治療ARDS患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松推薦意見：對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）推薦意見：對機械通氣的ARDS

12、患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松(三)ALI/ARDS藥物治療(三)ALI/ARDS藥物治療1.液體管理ALI/ARDS時兩種液體復(fù)蘇策略的比較限制性補液組：CVP 913積極補液組： CVP 1518結(jié)果：預(yù)后無差異改善呼吸功能縮短MV時間減少VAP的發(fā)生不增加休克和低血壓的發(fā)生率 NEJM 2006,354:2564-2575 ARDS net1.液體管理推薦意見 ：在保證組織灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷推薦意見 ：在保證組織灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有ALB進行液體復(fù)蘇在改善生存率、臟器功能保護、MV時間及ICU住院時

13、間方面與生理鹽水組無差異。SAFE Study NEJM 2004,350:2247-2256低蛋白血癥:ARDS發(fā)生的獨立危險因素，加重ARDS的病情CCM,2000,28:3137-3145低蛋白血癥的ARDS患者（血漿總蛋白50-60g/L）應(yīng)用ALB速尿：氧合、增加液體負平衡、縮短休克時間CCM,2002,30:2175-2182CCM,2005,33:1681-1687急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診治課件推薦意見：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合推薦意見：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠2.激素早

14、期應(yīng)用對預(yù)防、治療ARDS無效過敏致ARDS患者，早期應(yīng)用有效合并皮質(zhì)功能不全的感染性休克病人合并ARDS患者有效治療1周后未好轉(zhuǎn)的ARDS患者，病死率降低晚期（7-24d）:糖皮質(zhì)激素治療（2mg/kg/d 14d減量）并不降低60天病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短休克和MV時間。ARDS發(fā)病14d會增加病死率。2.激素早期應(yīng)用對預(yù)防、治療ARDS無效推薦意見：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS推薦意見：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS3.NO吸入選擇性擴張肺血管，降低肺動脈壓力，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例，減少肺水腫的發(fā)生。開始治療的2448h內(nèi)有效RCT

15、：不改善病死率推薦意見：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療，僅在一般治療無效的嚴重低氧血癥時可考慮應(yīng)用。3.NO吸入選擇性擴張肺血管，降低肺動脈壓力，減少肺內(nèi)分流，預(yù) 后影響ARDS預(yù)后的因素：1、原發(fā)病的影響2、對治療的反應(yīng)3、肺外器官衰竭的數(shù)目和速度Knaus：三個臟器衰竭持續(xù)1周，病死率98；Sloane(1992): 60歲ARDS，病死率75預(yù) 后影響ARDS預(yù)后的因素：監(jiān)護要點一、觀察病情變化二、機械通氣的護理三、心理護理監(jiān)護要點一、觀察病情變化監(jiān)護要點（一）觀察病情變化1、密切監(jiān)測生命體征，尤其是監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，當(dāng)安靜平臥時呼吸頻率大于25次/分，常提示有呼吸功

16、能不全，是ALI先兆期的表現(xiàn)。2、準確記錄每小時出入量，合理安排輸液速度，避免入量過多加重肺水腫。3、腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意觀察有無胃內(nèi)潴留，對有消化道出血的患者可進行腸外營養(yǎng)，注意監(jiān)測血糖變化。監(jiān)護要點（一）觀察病情變化監(jiān)護要點二、機械通氣的護理1、選擇合理的機械通氣模式在機械通氣時應(yīng)適應(yīng)調(diào)節(jié)壓力水平。盡可能使ARDS患者保留一定程度的自主呼吸，與控制通氣相比，這樣能顯著改善肺重力依賴區(qū)的通氣，避免肺不張的發(fā)生；改善肺通氣血流比；減少正壓通氣對血流動力學(xué)的影響；減少鎮(zhèn)靜肌松藥的使用；并在一定程度上影響機械通氣和入住ICU的時間。監(jiān)護要點二、機械通氣的護理監(jiān)護要點機械通氣的護理2、合理調(diào)節(jié)通氣參數(shù)P

17、EEP和VT的調(diào)節(jié)在ARDS的機械通氣中占有十分重要的地位，是實施肺保護性通氣策略的最主要參數(shù)。PEEP設(shè)置方法很多，無統(tǒng)一標準，常見方法（1）FiO2-PEEP遞減法；（2）低位拐點法；（3）根據(jù)ARDS的病因選擇。潮氣量的調(diào)節(jié)：在ARDS患者中應(yīng)強調(diào)低潮氣量通氣，避免肺泡過度擴張，即潮氣量可常規(guī)設(shè)為6-8ml/kg，或在調(diào)節(jié)PEEP后在調(diào)節(jié)VT使平臺壓不超過30-35cmH2O。監(jiān)護要點機械通氣的護理監(jiān)護要點機械通氣的護理3、密切監(jiān)測機械通氣期間要嚴密監(jiān)測呼吸機工作狀況，根據(jù)患者病情變化及時判斷和排除故障，保證有效通氣。嚴格限制潮氣量和氣壓道，密切注意患者自主呼吸頻率、節(jié)律是否與呼吸機同步；觀察實際吸入氣量，有效潮氣量，同時觀察漏氣量、吸氣壓力水平等指標。密切監(jiān)測氧合指標及呼吸窘迫改善情況。密切觀察有無呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生。監(jiān)護要點機械通氣的護理監(jiān)護要點機械通氣的護理4、嚴格掌握吸痰時機評估吸痰指證，按需吸痰。在進行肺復(fù)張前，應(yīng)先給與患者吸痰；肺復(fù)張后，為避免開放的肺泡塌陷，應(yīng)盡量間隔一段時間再進行吸痰。另外，PEEP對維持肺泡的開