埃博拉夏德全

1、埃博拉出血熱濰坊市益都中心醫(yī)院 夏德全2014.9.03埃博拉出血熱概述病原學(xué)流行病學(xué)特征發(fā)病機(jī)制與病理改變臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后病例管理與院感控制7.31: 防控方案 第一版8.6： 診療方案8.15：防控方案 第二版概 述埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）。目前已知的毒性最強(qiáng)病毒性疾病，病死率高達(dá)5090。生物安全4級(jí)病原因子疫 情1962年 約翰遜、麥肯齊 玻利維亞馬格達(dá)萊納首次發(fā)現(xiàn)，命名為馬

2、丘坡（MACHUPO）病毒，當(dāng)時(shí)感染470人，死亡192人1976年 扎伊爾（埃博拉病毒扎伊爾型）死亡率88% ，同年蘇丹地區(qū)（蘇丹型）死亡率53%兩年后蘇丹再次流行，死亡率65%，之后病毒在非洲消失15年之久既往流行概況目前疫情概況紅色區(qū)域?yàn)楦腥镜貐^(qū) 最新疫情報(bào)道：WHO28日發(fā)表最新通報(bào)，幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞已經(jīng)有3069人感染，其中1552人死亡。世衛(wèi)說，這次埃博拉疫情爆發(fā)導(dǎo)致的病毒感染總案例數(shù)可能超過兩萬人。西非疫情形勢(shì)：嚴(yán)峻 病例數(shù)增長 物資缺乏 醫(yī)護(hù)人員緊缺病原學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu) 埃博拉病毒（EBV）屬絲狀病毒科，呈長絲狀體，單股負(fù)鏈RNA病毒，有18,959個(gè)堿基，分子量

3、為4.1710。外有包膜，病毒顆粒直徑大約80nm，大小100nm（3001500nm，感染能力較強(qiáng)的病毒一般長（665805)nm左右，有分支形、U形、6形或環(huán)形，分支形較常見。有囊膜，表面有（810)nm長的纖突。純病毒粒子由一個(gè)螺旋形核糖核殼復(fù)合體構(gòu)成，含負(fù)鏈線性RNA分子和4個(gè)毒粒結(jié)構(gòu)蛋白。病原學(xué) 分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。萊斯頓型對(duì)人不致病，本迪布焦型、扎伊爾型和蘇丹型與歷年來非洲埃博拉病毒病大型疫情相關(guān)。其中扎伊爾型是其中最易致病且致死的， 致死率將近90%。此次疫情爆發(fā)的就是這一病毒分型。

4、 對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時(shí)。對(duì)紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。傳染源和宿主動(dòng)物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源。自然儲(chǔ)存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行流行病學(xué)來自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史21天內(nèi)接觸過來自或曾到過疫區(qū)的發(fā)熱者21天內(nèi)接觸過患者及其血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等接觸過被感染的動(dòng)物傳播途徑接觸傳播為最主要的途

5、徑。病人或動(dòng)物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播的可能性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。發(fā)病機(jī)制病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。 感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原

6、暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。 病理改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的等典型特點(diǎn)，可見小包涵體和凋亡小體。病例報(bào)告1976年11月5日，Proton Down在轉(zhuǎn)運(yùn)感染了病毒的豚鼠肝臟標(biāo)本時(shí)刺破了拇指。11-11：T37.4，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38并有緩脈。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)支持埃博拉病毒樣病毒感染，當(dāng)天晚上開始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬U，Q12h，14天。11-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39，主訴納差，食欲不振，無明顯其他癥狀。此時(shí)在其外周血，電鏡

7、可直接觀察到埃博拉樣病毒。11-13：仍納差，體檢發(fā)現(xiàn)咽喉炎癥，但無明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小淋巴結(jié)，無壓痛。肩膀處可見小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴(kuò)散。病例報(bào)告11-13：輸注450ml來自扎伊爾的恢復(fù)期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40，伴有惡心嘔吐。出現(xiàn)意識(shí)障礙開始朦朧，在接下來的24小時(shí)內(nèi)意識(shí)內(nèi)容和記憶出現(xiàn)惡化。11-14：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開始融合。無皮膚粘膜出血。予胃復(fù)安和止瀉寧。補(bǔ)液糾正脫水。11-16：輸注來自蘇丹的330ml恢復(fù)期血清。同時(shí)補(bǔ)液糾正脫水。食欲漸恢復(fù)，體檢發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，予兩性霉素B。11-18：惡心、嘔吐止。鵝

8、口瘡好轉(zhuǎn)。11-19：皮疹開始消退，僅訴關(guān)節(jié)（手、腕、膝）有僵硬感。11-20：一般情況改善，T降至低熱。11-22：T正常。2-8：發(fā)病后3個(gè)月復(fù)常。183例病人主要臨床表現(xiàn)恢復(fù)病例可有出血發(fā)熱頭痛胸痛腹瀉惡心、嘔吐咽干咽痛皮疹或脫皮咳嗽死亡病例出血黑便恢復(fù)期病例可有出血臨床表現(xiàn)發(fā)生的日期和百分比死亡病例與存活病例臨床表現(xiàn)比較死亡病例存活病例乏力腹瀉惡心、嘔吐腹痛頭痛咽痛、吞咽痛、吞咽困難關(guān)節(jié)痛、肌痛食欲不振腰痛咳嗽胸痛聽力喪失耳鳴感覺障礙臨床表現(xiàn)潛伏期2-21天，一般為5（8）-12天。潛伏期無傳染性。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心

9、、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)極期（34天后進(jìn)入極期）神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后2周內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并可出現(xiàn)非典型的漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞核異常形態(tài)(桿形、球形或啞鈴形)。血小板可減少。但凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原水平并沒有明顯改變。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。有些病人的血清淀粉酶也升高

10、，血漿蛋白可明顯降低，使一些病人出現(xiàn)不同程度的水腫。病毒核酸檢測(cè)- 熒光定量 PCR 法檢測(cè)血標(biāo)本，發(fā)病后3天內(nèi)檢測(cè)陰性不能排除感染，發(fā)病后310天檢測(cè)陰性可排除感染病毒抗原檢測(cè)- 酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中病毒抗原，發(fā)病后3天內(nèi)檢測(cè)陰性不能排除感染，發(fā)病后310天檢測(cè)陰性可排除感染病毒分離采集急性發(fā)熱期患者血標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)病原學(xué)檢測(cè)血清特異性IgM抗體：采用捕獲法ELISA方法檢測(cè)IgM抗體陽性可確診血清特異性IgG抗體：目前采用間接法ELISA檢測(cè)IgG抗體- 單份血清埃博拉病毒IgG抗體陽性提示曾感染埃博拉病毒- 雙份血清埃博拉病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較

11、急性期4倍或者以上增高者可確診血清抗體檢測(cè)病原學(xué)血清學(xué)檢測(cè)診斷和病例分類病例分類診斷具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)的發(fā)熱患者（體溫37.3）留觀病例具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且符合以下三種情形之一者體溫38.6，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，肌肉痛，嘔吐，腹瀉，腹痛發(fā)熱伴不明原因出血不明原因猝死疑似病例留觀或疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合下列情形之一者核酸檢測(cè)陽性病毒抗原檢測(cè)陽性分離到病毒血清特異性抗體檢測(cè)組織中病原學(xué)檢測(cè)陽性確診病例鑒別診斷早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性

12、肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。治 療治療原則（無特效治療措施）對(duì)癥和支持治療注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥?？刂评^發(fā)感染。治 療一般支持對(duì)癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療抗病毒治療尚無定論。（干擾素、恢復(fù)期血清） 補(bǔ)液治療充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。治 療保肝抗炎可應(yīng)用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。腎功能衰竭及時(shí)血液透析等?？刂聘腥炯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌

13、培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。NEWS-1NEWS-2美國2名給予ZMapp治療的患者已經(jīng)康復(fù)出院。有資料顯示：唯一上市的NPC1抑制劑叫依折麥布，是第一個(gè)也是唯一一個(gè)批準(zhǔn)由于臨床的選擇性膽固醇吸收抑制劑。-是否應(yīng)用？NEWS-3NEWS-4中新網(wǎng)8月21日電：根據(jù)外媒報(bào)道：加拿大政府上周表示，將捐贈(zèng)800-1000劑量的疫苗給世衛(wèi)組織，但這些藥物還沒有經(jīng)過人體試驗(yàn)。NEWS-5南希.賴特博爾肯特.布蘭特利病例和接觸者管理病例管理一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。密切接觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治

14、、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員。醫(yī)學(xué)觀察：自最后一次暴露之日起進(jìn)行21天。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等相關(guān) 臨床癥狀時(shí)，要立即進(jìn)行隔離， 并采集標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。醫(yī)院感染控制加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護(hù)的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時(shí)，應(yīng)佩戴面部保護(hù)用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護(hù)眼鏡）、干凈但非無菌的長袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無菌手套）。除非已經(jīng)恰當(dāng)消毒，否則個(gè)人防護(hù)裝備不應(yīng)重復(fù)使用。應(yīng)在診療護(hù)理每一例疑似病例后都更換手套。醫(yī)院感染控制手與皮膚暴露：用0.5%碘伏

15、溶液或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用1min3min 用75%乙醇或0.1%苯扎溴銨溶液浸泡1min3min 用快速手消毒劑(異丙醇類、洗必泰-醇、新潔爾滅-醇、75%酒精等消毒劑)揉搓作用至手干為止。粘膜暴露：應(yīng)用大量清水或洗眼液沖洗。醫(yī)院感染控制對(duì)病人的分泌物、排泄物及其污染物品嚴(yán)格消毒可采用化學(xué)方法處理；具有傳染性的醫(yī)療污物（污染的針頭、注射器等）可用焚燒或高壓蒸汽消毒處理。尸體處理：應(yīng)盡量減少搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒后用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或按相關(guān)規(guī)定處理。需做尸解時(shí)，按傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定執(zhí)行。預(yù)防控制措施* 參見中國疾病預(yù)防控制中心關(guān)于埃博拉出血熱個(gè)人防護(hù)技術(shù)流程圖（ /jkzt/crb/ablcxr/zstd_6242/201408/t20140822_101513.htm ）流行病學(xué)調(diào)查、標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員為避免感染埃博拉病毒和發(fā)生實(shí)驗(yàn)室生物安全事故，均應(yīng)采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施。防護(hù)用品主要包括:一次性工作帽、防護(hù)眼罩或防護(hù)面屏（或動(dòng)力送風(fēng)呼吸器）、醫(yī)