八綱辨證與氣血津液辨證

1、第八章 辨證Syndrome differentiation 教學目標了解：1.氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證的內容 2.八綱之間的關系掌握：1.辨證的基本含義和分類 2.八綱辨證中的各證重點難點 重點：八綱辨證中各證難點：三焦辨證內容病案一林 男 22歲前晚睡覺時受涼，昨晨起床后覺身甚惡寒，伴發(fā)熱(自測體溫38)，鼻塞頭痛，周身酸痛。自服復方阿斯匹林片后，發(fā)熱稍減，頭身疼痛亦減輕，仍堅持工作。昨晚開始發(fā)高燒，咳嗽，咯黃稠痰，口干渴，但已不惡寒。今早遂來就診，經(jīng)檢查：體溫40，面色紅赤，唇紅而干，肌膚灼熱?？诒菤獯?，咳聲高亢，咯痰黃稠，口渴欲冷飲，小便短黃，大便干結，舌質紅，苔

2、黃，脈數(shù)有力。辨證的概念辨證，是在中醫(yī)基本理論指導下，對四診所得的資料進行分析、歸納，辨明各種臨床表現(xiàn)之間的內在聯(lián)系和相互關系，從而對疾病處于某一階段的病因病機作出判斷的過程辨，判也。-說文 別也。-小爾雅 辨別，判斷辯，治也。-說文 辯其獄訟。-周禮鄉(xiāng)士 辯論，爭辯證，諫也。-說文 證候癥，古通“證” 癥狀病，疾加也。-說文 疾病辨證的方法八綱辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證三焦辨證 各類辨證方法之關系經(jīng)絡辨證臟腑辨證氣血津液辨證病因辨證三焦辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證八綱辨證第一節(jié) 八綱辨證Syndrome differentiation of eight principles 概

3、述八綱：即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實 是辨證論治的理論基礎之一八綱辨證：通過四診，掌握了辨證資料之后，根據(jù)病位的深淺，病邪的性質，人體正氣的強弱等多方面的情況，進行分析綜合，歸納為八類不同的征候，稱為八綱辨證 八綱辨證（一）八綱辨證的概念 概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽 八個辨證的綱領 表里辨別病位的淺深 寒熱辨別疾病的性質 虛實判斷邪正的盛衰 陰陽劃分疾病的類別（二）八綱辨證源流1、內經(jīng)：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”2、傷寒論：“六經(jīng)辨證，分三陰三陽?！?、景岳全書：“陰陽篇”“六變篇?！?、傷寒質難：正式提出“八綱”名稱?！爸尾“俗郑搶嶊庩柋砝锖疅?，八字不分，殺人反掌”

4、傷寒正脈一、表里辨證表里是辨別病位外內淺深的一對綱領表里的相對性： 表軀殼、腑、經(jīng)絡 里內臟、臟、臟腑表里的狹義性：表身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡里臟腑、骨髓（一) 表證概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn) 生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。 或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽。 1 、表寒證；2、傷風表證；3、表熱證。表證的兩個特點： 1、外感時邪 2、邪淺病輕（二）里證概念：里證是泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候成因： 1、表邪失治，內傳入里 2、外邪直中，侵犯臟腑 3、七情、飲食、勞倦等（二）里證臨床表現(xiàn)： （癥狀多種多樣，

5、取其一，以與表證相鑒別）壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁， 腹脹腹痛，嘔惡，大便干結，小便短赤，或 神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力特點：1、病位深在 2、有內臟各系統(tǒng)的功能障礙（三）半表半里證概念：是指病邪在由表入里過程中的一個階 段，又稱為“少陽病證”臨床表現(xiàn)： 往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦（四）表里證的關系表里同病表里出入 1、表邪入里：失治，誤治 2、里邪出表：如發(fā)熱中的出疹等二、寒熱辨證 寒熱是辨別疾病性質的一對綱領 景岳全書“寒熱者，陰陽之化也?！彼貑?陰陽應象大論“陽盛則熱，陰盛則寒。”素問 調經(jīng)論“陽虛生外寒，陰虛生內熱?！保ㄒ唬┖C

6、概念：是疾病的本質屬于寒性的證候 外寒：寒邪入侵肌表所致表寒 內寒：寒邪直中臟腑實寒 自身陽虛虛寒臨床表現(xiàn)： 惡寒喜暖，面色 白，口淡不渴，肢冷 蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤，脈緊或遲等（二）熱證概念：是疾病的本質屬于熱性的證候 表熱：熱邪外襲肌表所致 里熱：外邪入里化熱 氣郁化火，食積化火 陰虛生內熱虛熱臨床表現(xiàn)： 惡熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥 不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結， 舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等實熱（三）寒證與熱證的鑒別 寒 熱口 渴面 色四肢 二 便 舌 象 脈 象寒證惡寒喜熱 不渴 白 冷大便稀溏小便清長 舌淡 苔白 遲或 緊熱證惡熱喜冷 渴喜 冷飲

7、 紅赤 熱大便干結小便短赤 舌紅 苔黃 數(shù)（四）寒證與熱證的關系寒熱錯雜寒熱轉化寒熱真假（四）寒證與熱證的關系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性 質的癥狀1、上熱下寒：如傷寒論中的“黃連湯”證。 “ 胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之?！?、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻 尿痛，小便短赤。（四）寒證與熱證的關系3、表寒里熱：傷寒論中“大青龍湯”證?！鞍l(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。 ”4、表熱里寒：傷寒論中“桂枝人參湯”證?！巴庾C未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之?！保ǘ┖疅徂D化1、寒證轉化為熱證2、熱證轉化為寒證（四）寒證與熱證的關系（三）寒熱真假1

8、、 真熱假寒內有真熱，外現(xiàn)假寒產(chǎn)生機理：邪熱內盛，陽氣郁而不能外達臨床表現(xiàn)： 高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識 昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗， 口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干（四）寒證與熱證的關系2、真寒假熱內有真寒，外現(xiàn)假熱產(chǎn)生機理：陰寒內盛，格陽于外（陰盛格陽）臨床表現(xiàn)： 身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾， 又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白， 脈浮大 但重按無力（四）寒證與熱證的關系寒熱真假的鑒別寒熱真假的鑒別要點：假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)寒熱真假的鑒別假象畢竟和真象

9、不同：如假熱之面赤，是面色 白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蜷臥，欲得衣被（五）表里與寒熱的關系表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕表熱證：惡寒輕，發(fā)熱重，咽痛，咳黃痰里寒證：形寒肢冷，小便清長，大便稀溏里熱證：面紅身熱，喜飲冷，小便短黃，大便結治則簡介表寒證辛溫解表 表熱證辛涼解表里寒證溫里散寒 里熱證清泄里熱三、虛實辨證 虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領 “邪氣盛則實，精氣奪則虛?！?素問 通評虛實論 “實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛， 則當補” 景岳全書 傳忠錄 “論氣血，氣有盛

10、衰，盛則為實，衰則為 虛， 血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實?！?通俗傷寒論（一）虛證概念：虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn) 的病理概括成因：先天不足；后天失養(yǎng)；久病耗損正氣臨床表現(xiàn)： 面色蒼白或萎黃，精神萎靡，神疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等（二）實證概念：實證是對人體感受外邪，或體內病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括成因：外邪入侵人體 內臟功能失調，病理產(chǎn)物堆積 （痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏 譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結， 小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等（三）虛證和實證鑒別表虛證實證病

11、程長（久?。┒蹋ㄐ虏。w質虛弱壯實精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛喜按拒按脹滿時時自減不減發(fā)熱五心煩熱壯熱惡寒得衣近火則解添衣加被不減舌象質嫩，苔少或無苔質老，苔厚膩脈象無力有力（四）虛實的錯雜、轉化和真假1.虛實錯雜 實證夾虛 虛證夾實 虛實并重2.虛實轉化（三）虛實真假1、假實：“至虛有盛候”2、假虛：“大實有羸狀”（四）虛實的錯雜、轉化和真假（五）虛實與表里寒熱的關系（一）表虛證：發(fā)熱，汗出，惡風（二）表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗（三）里虛證：（氣血陰陽的虛損）（四）里實證：（實熱、痰飲、瘀血、水腫）（五）虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便 （陽虛證）清長，舌質淡嫩，脈沉遲無力（六）虛熱證

12、：五心煩熱，潮熱盜汗，顴 （陰虛證）紅，舌紅少苔脈細數(shù)（七）實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡 舌苔白潤，脈緊（八）實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷 飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈 洪滑數(shù)實（五）虛實與表里寒熱的關系四、陰陽辨證陰陽是八綱辨證的總綱陽證表、熱、實陰證里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽?！?素問 陰陽應象大論“陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而 可一言以蔽之者，曰陰陽而已?！?景岳全書（一）陰證與陽證1.陰證概念：凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證 臨床表現(xiàn)： 面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄腥臭，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱

13、或細澀（一）陰證與陽證2.陽證概念：是凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證臨床表現(xiàn)：面色偏紅，煩躁不安，肌膚灼熱，口干渴飲為熱證語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結等為實證舌質紅絳，苔黃黑起剌，脈洪大滑實均為實熱之征（二）真陰不足與真陽不足真陰不足 虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，舌干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結，手足心熱，脈數(shù)無力等真陽不足 形面色恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，不欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等“審是火虛，右尺必弱，只宜大補真元，審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰”（二）

14、真陰不足與真陽不足（三）亡陰證與亡陽證亡陽證概念：是指體內陽氣極度衰微而表現(xiàn)出陽氣欲脫的危重證候成因：大汗、大失血等亡陽；久病陽氣衰微臨床表現(xiàn)： 冷汗淋漓，汗質稀淡，神情淡漠，肌膚 不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌 淡而潤，脈微欲絕（三）亡陽證與亡陰證亡陰證概念：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現(xiàn)出的危重證候成因：壯熱耗津、大吐大瀉等；嚴重燒傷臨床表現(xiàn)： 汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，虛煩 躁擾，口渴欲飲，皮膚皺癟，小便極少，面赤， 唇舌干燥，脈細數(shù)疾亡陰亡鑒別表亡陰亡陽汗汗熱，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘四肢溫和厥冷舌象紅干白潤脈象細數(shù)無力微細欲絕其它身熱，煩躁不安，口渴，喜冷飲身

15、冷，蜷臥神疲，口淡，喜熱飲附病案一林 男 22歲前晚睡覺時受涼，昨晨起床后覺身甚惡寒，伴發(fā)熱(自測體溫38)，鼻塞頭痛，周身酸痛。自服復方阿斯匹林片后，發(fā)熱稍減，頭身疼痛亦減輕，仍堅持工作。昨晚開始發(fā)高燒，咳嗽，咯黃稠痰，口干渴，但已不惡寒。今早遂來就診，經(jīng)檢查：體溫40，面色紅赤，唇紅而干，肌膚灼熱?？诒菤獯?，咳聲高亢，咯痰黃稠，口渴欲冷飲，小便短黃，大便干結，舌質紅，苔黃，脈數(shù)有力。附病案一起病為表證、實證發(fā)展為里證、熱證、實證總體辨為陽證附病案二劉 女 62歲有慢性咳嗽史已20余年，反復發(fā)作現(xiàn)癥為：形體消瘦而弱，面色蒼白，氣短乏力，食欲不振，咳嗽多痰，色白易出，胸悶不舒，口淡不渴，大便時

16、溏舌質淡胖嫩，苔白膩，脈濡滑附病案二辨為里證、虛證、陰證第二節(jié) 氣血津液辨證Syndrome differentiation of qi，blood and body fluid 證型： 虛氣虛證、氣陷證 實氣滯證、氣逆證 一、氣病辨證Syndrome differentiation of qi disorders 定義：臟腑組織機能減退所表現(xiàn)出來的證侯 病因： 久病重病 勞累過度 年老體弱 臨床表現(xiàn)：少氣懶言，神疲乏力， 頭暈目眩，自汗，活動時諸證 加劇，舌淡苔白，脈虛無力（一）氣病辨證氣虛證 定義：氣虛無力升舉而反下陷的證候 成因： 氣虛證的進一步發(fā)展 勞累用力過度等 臨床表現(xiàn)：頭暈眼花，

17、少氣倦怠，久 痢久泄，腹部有墜脹感， 脫肛或子宮脫垂等。 舌淡苔白，脈弱（二）氣病辨證氣陷證 定義：人體某一臟腑或部位氣機阻滯 運行不暢所表現(xiàn)出來的證侯 成因： 病邪內阻，七情郁結 陽氣虛弱，溫運無力 用力閃挫等 臨床表現(xiàn)：脹悶，疼痛，噯氣，或矢 氣之后可減輕，并常與情 志有關，舌淡紅，脈弦（三）氣病辨證氣滯證 定義：氣機升降失常，臟腑之氣上逆所表現(xiàn)的證侯成因： 情志不遂 感受外邪 臨床表現(xiàn)： 肺氣上逆咳嗽，氣喘 胃氣上逆噯氣呃逆，惡心嘔吐 肝氣上逆頭暈目眩，昏厥，吐血 （四）氣病辨證氣逆證 證型：虛血虛證實血瘀證、血熱證、血寒證等二、血病辨證Syndrome differentiation

18、of blood disease 定義： 血液虧虛，臟腑百脈失養(yǎng)， 表現(xiàn)全身虛弱的證侯成因： 失血過多（急慢性失血） 脾胃虛弱，生血乏源 思慮太過，陰血暗耗 瘀血阻絡，新血不生 臨床表現(xiàn)：體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白 以及全身虛弱的表現(xiàn)（一）血病辨證血虛證（二）血病辨證血瘀證定義：由瘀血內阻而引起的各種證侯 成因： 氣滯運行受阻 寒凝凝滯不通 氣虛推動無力 外傷絡破血溢等 臨床表現(xiàn)：痛如針刺，痛有定處，拒按， 腫塊，唇舌爪甲紫暗，脈澀等定義：臟腑火熱熾盛，熱迫血分所 表現(xiàn)出來的證侯成因： 煩勞、嗜酒 情志過激，郁而化火 房勞所傷 外感溫熱病臨床表現(xiàn)：出血和熱象的表現(xiàn)（三）血病辨證血熱證定義：局部脈

19、絡寒凝氣滯，血行不暢所表現(xiàn)的證侯成因： 外感寒邪； 陽虛失溫。 臨床表現(xiàn)： 1.疼痛多見于手足，膚色紫暗發(fā)涼 2.少腹冷痛，形寒肢冷 3.月經(jīng)延期，經(jīng)色紫暗夾有血塊 4.舌淡暗苔白，脈沉遲澀（四）血病辨證血寒證 1、氣血兩虛 2、氣滯血瘀 3、氣虛血瘀 4、氣不攝血 5、氣隨血脫（五）血病辨證氣血同病要點:既有氣病，又有血病氣血兩虛氣不攝血氣虛血瘀氣滯血瘀氣隨血脫病因病機久病不愈久病體弱勞倦過度久病情志外傷痰寒各種原因引起的大出血臨床表現(xiàn)氣虛+血虛氣虛+出血氣虛+血瘀病程長+肝經(jīng)循行部位疼痛痞塊大出血+氣脫舌脈舌淡脈細弱舌淡脈細弱舌淡暗脈沉澀舌紫暗脈澀舌淡脈微欲絕浮大而散氣血同病 證型： 1、

20、津液不足證 2、津液內停痰證、飲證、水腫等三、津液病辨證Syndrome differentiation of fluid disorder 定義：體內津液不足，機體失滋潤所表現(xiàn)的證候 成因：高熱、大汗、大吐、大瀉等損失 脾胃虛弱，生化減少 陽虛氣不化津 臨床表現(xiàn)： 口燥咽干，唇燥而裂，皮膚干枯無澤 小便短少，大便干結 舌紅少津，脈細數(shù)（一）津液辨證津液虧虛證 定義：水液凝結，質地稠厚，停聚于臟腑、 經(jīng)絡組織之間而引起的病證 成因： 多種因素（內外因） 脾、肺、腎功能失調 水液停聚 寒凝、火煎等 痰 （二）津液辨證痰證 臨床表現(xiàn)： 在肺 在脾胃 在心神 在腦 在四肢、經(jīng)絡 在皮下、肌肉 在咽喉

21、 舌脈象“怪病多痰”“百病多由痰作崇”（二）津液辨證痰證 定義：水飲質地清稀，停滯于臟腑組織之間 所表現(xiàn)出來的病證成因： 臟腑機能衰減或障礙臨床表現(xiàn):（根據(jù)水飲出現(xiàn)的部位不同而有不 同的臨床表現(xiàn)） （三）津液辨證飲證部位對應臟腑辨證要點痰飲腸胃部心腎脾腸間瀝瀝有聲素盛今瘦懸飲脅下肝咳嗽牽引作痛溢飲四肢肌肉脾身體疼痛而沉重支飲胸膈肺咳逆喘氣倚息不能平臥，其形如腫津液辨證定義：水液停聚于體內的病證成因：肺脾腎三臟功能失調臨床表現(xiàn)： 陽水從面部開始，漸及全身 陰水從足部開始，腰以下為甚 按之凹陷不起水腫（陽虛水泛） 按之隨手而起氣腫（氣水停）(四)津液辨證水停證陽水陰水部位一般從頭部開始一般從足部開始病勢急緩病