不孕癥配套課件

1、不 孕 癥infertility南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校目的要求： 了解不孕癥病因， 熟悉不孕癥的檢查及要求， 了解治療原則重點難點： 不孕癥的檢查與方法 卵巢功能測定方法及臨床意義 不孕癥治療原則妊娠的必要條件Four cell stage妊娠的必要條件精子的產(chǎn)生和排出卵子的產(chǎn)生與排出精、卵結(jié)合 產(chǎn)生受精卵受精卵的運(yùn)輸和著床妊娠的必要條件概述病因檢查與診斷治療輔助生殖技術(shù)不孕癥概述定義：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未曾妊娠者，稱不孕癥（infertility）。一般婚后1年初孕率為87.7%，婚后2年初孕率為94.6%。原發(fā)不孕：婚后未避孕而從未懷孕者。繼發(fā)不孕：曾有過妊娠而后來未避孕

2、連續(xù)2年不孕者。絕對不孕：夫婦一方或雙方有先天或后天生理的缺陷致不孕。相對不孕：夫婦一方因某種因素阻礙受孕，一旦得到糾正仍能受孕者。 BACK病因?qū)е虏辉械脑颍号渥拥纳墒艿接绊?，如排卵障礙、精子生成的質(zhì)或量受影響；精卵結(jié)合受阻或受精卵運(yùn)輸受阻；受精卵著床異常。男性因素占45%，女性因素占45%，不明原因占10%。病因（一） 女性不孕因素1、 排卵障礙 1） 卵巢病變 2） 下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂 3） 腎上腺及甲狀腺功能異常2、 輸卵管因素不孕癥最常見的因素輸卵管先天發(fā)育不良、狹窄輸卵管間質(zhì)部息肉或腫瘤 管道狹窄或阻塞 管道梗阻輸卵管炎 內(nèi)膜纖毛受損 功能受損 僵硬 子宮內(nèi)膜異位癥、輸

3、卵管粘連、扭曲、蠕動受限 3、 子宮因素： 先天畸形，肌瘤不孕、流產(chǎn)； 內(nèi)膜炎、結(jié)核、內(nèi)膜息肉； 宮腔粘連。 4、 宮頸因素： 粘液； 宮頸息肉、腫瘤； 嚴(yán)重炎癥； 宮頸免疫學(xué)功能異常 ； 宮頸狹窄疤痕。 改變宮頸黏液的性狀或?qū)m頸管的結(jié)構(gòu),影響精子的活 動、上游與儲存。 5、 陰道因素： 畸形、無陰道、處女膜無孔、炎癥或疤痕后。 6、 全身疾病 重度營養(yǎng)不良、過度肥胖、甲狀腺及腎上腺功能亢進(jìn)或底下。 （二） 男性不育因素包括生精障礙和輸精障礙。 1、精液異常：無精或少精 1) 先天發(fā)育異常 2) 慢性消耗性疾病 3) 局部原因 4）精神過度緊張 2、精子運(yùn)輸異常： 1) 生殖道結(jié)核 2) 炎癥

4、 輸精管阻塞 3) 陽痿或早泄 3、免疫因素；抗精子抗體 4、內(nèi)分泌功能異常。 （三）雙方因素 1）常見的原因是性功能障礙。 2）免疫因素 1. 抗精子抗體 精子無論對女性還是男性都可作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。如抗精子抗體出現(xiàn)在生殖道局部，并與精子膜表面結(jié)合，可影響受孕。 2. 抗透明帶抗體 透明帶抗體可能在以下方面干擾受孕：封閉精子受體，阻滯受精；使透明帶硬化，干擾胚胎著床。（四）原因不明 近10%的病人找不到不孕原因。檢查與診斷（一） 男方檢查 1、 病史與體征 2、 精液常規(guī)檢查 為常規(guī)檢查。要求：禁欲27天，完整精液，容器無毒，保溫下60分鐘內(nèi)送檢。 少精癥: 精子數(shù)量20106/ml

5、 弱精癥: (ab)50% 或a25% 畸型精癥: 頭部畸形精子70% 無精癥: 精液常規(guī)檢查無精子 3、 精子質(zhì)量檢查 精子穿卵試驗 精子DNA染色：（檢查死精，死精子 DNA受損，染色陽性） 4、 免疫學(xué)檢查 1）性交后精子穿透力檢查 性交后28小時檢查（排卵期作）； 宮頸粘液觀察活動精子 正常：20個活動精子/高倍視野 2）宮頸粘液、精液相合試驗 （23mm）如精子穿透粘液繼續(xù)前進(jìn)，說明精子活動及宮頸粘液正常，無抗精子抗體。 3） 抗精子抗體測定 精子凝集試驗 酶聯(lián)免疫試驗 免疫珠試驗宮頸粘液精液（二） 女方檢查 1、 病史 2、 體征 3、 特殊檢查 1） 卵巢功能檢查：了解有無排卵及

6、黃體功能。 基礎(chǔ)體溫 宮頸粘液及宮頸評分 子宮內(nèi)膜活檢 B超排卵監(jiān)測 血清激素測定：E2、P、T、FSH/LH、PRL 在月經(jīng)周期的第23天測定FSH、LH、E2和T，在月經(jīng)前一周（黃體中期）測定PRL和P。 排卵監(jiān)測（卵泡和子宮內(nèi)膜）增生期（薄） 排卵期（三線征） 黃體期（均質(zhì)）卵泡 2） 輸卵管通暢試驗 輸卵管通液：生理鹽水、慶大霉素、地塞米松 HSG：X光下或B超下 3） 腹腔鏡：子宮形態(tài)，卵巢形態(tài) 輸卵管形態(tài)，是否通暢； 周圍有無粘連。 4）宮腔鏡檢查：宮腔粘連、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、畸形。 5）感染因素：CT、UU、淋菌。 I. 通暢輸卵管。I-a.術(shù)前平片。 I-b. 子宮輸卵管顯

7、影，造影劑進(jìn)入盆腔。 I-c.15分鐘復(fù)片，造影劑在盆腔內(nèi)均勻涂抹。II.右輸卵管堵塞，左側(cè)傘部粘連。II-a.術(shù)前平片。II-b. 子宮輸卵管顯影，右側(cè)造影劑進(jìn)入盆腔，左側(cè)未進(jìn)入盆腔。 II-c, 15分鐘復(fù)片，造影劑殘留于左側(cè)輸卵管和右輸卵管傘部周圍。 不孕癥一般檢查程序 女方檢查 男方檢查 詳細(xì)詢問病史 詳細(xì)詢問病史 全身一般檢查 生殖器檢查 婦科檢查 精液常規(guī)分析 基礎(chǔ)實驗室檢查 特殊檢查 免疫功能測定 特殊檢查 輸卵管 卵巢功能 免疫功能 通暢試驗 檢查 測定 不通暢 通暢 無排卵 有排卵 宮腔 腹腔 黃體功能不全 黃體功能正常 鏡檢 鏡檢 內(nèi)分泌測定： 必要時腹腔鏡檢查 PRL、F

8、SH、LH （排除子宮內(nèi)膜異位癥） 甲狀腺功能 腎上腺功能BACK治 療 （一）治療器質(zhì)性疾病 摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分離粘連；垂體腫瘤藥物或手術(shù)治療；子宮內(nèi)膜異位癥治療等。 （二）恢復(fù)生殖道解剖學(xué)通道的各種手術(shù)治療 主要是解除輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連，適用于輸卵管只是堵塞，沒有受到破壞，腹膜粘連疏松且不廣泛。術(shù)后半年受孕累計約10%15%。 （三）誘發(fā)排卵與黃體維持 1、 促卵泡生長 1） 克羅米酚：首選促排卵藥物，適于體內(nèi)有一定雌激素水平者原理：與雌激素結(jié)構(gòu)類似，因此與雌激素競爭雌激素受體，作用于丘腦、垂體、卵巢。在下丘腦部位阻斷了內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋作用，使GnRHGnHE2促排

9、卵。一般在用藥后511天出現(xiàn)排卵。排卵率可達(dá)85%，但妊娠率僅為其一半。（原因：宮頸粘液粘滯度、LUFS、抑制黃體功能。）不良反應(yīng)： 多胎率 卵巢過度刺激綜合征 未破裂卵泡黃素化（LUFS） 2）人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：為目前臨床上普遍使用的促卵泡成熟制劑，從絕經(jīng)期婦女尿中提取。FSH 75u，LH 75u/支適應(yīng)癥： 低FSH閉經(jīng)病人； 促性腺激素不平衡； 生殖輔助生育技術(shù)。 3） 純化FSH或重組FSH75u/支 以上藥物應(yīng)用時同時監(jiān)測卵泡的發(fā)育： B超；宮頸評分；激素測定。 并發(fā)癥： 多胎；卵巢過度刺激綜合征 2、 促卵泡排卵HCG500010000u注射后36小時排卵，指導(dǎo)性生活

10、。 3、黃體支持 排卵后開始，需維持14天，受孕者可繼續(xù)應(yīng)用。 黃體酮2060mg/日； hCG可1000 IU/2日。4、溴隱亭 只對伴有高PRL血癥的不排卵有效。方法：1.257.5mg/日。Back5、 促排卵輔助措施排卵監(jiān)測 用于指導(dǎo)用藥，預(yù)防并發(fā)癥。 -B超監(jiān)測 在月經(jīng)周期的第810天開始，根據(jù)卵泡的大小每13天檢查一次。 -血液激素監(jiān)測，主要是雌激素的變化。 -監(jiān)測尿LH峰 在卵泡直徑達(dá)到14mm后，每6小時用試紙查尿LH。排卵約在尿首次檢測陽性36小時左右發(fā)生。（四）免疫學(xué)治療及其它 1免疫學(xué)治療 女方抗精子抗體陽性者可采用避孕套避免與精子接觸3個月后部分患者抗體可能消失。 藥物

11、治療 男性和女性抗精子抗體都可用糖皮質(zhì)激素治療，但副作用大，療效不確切，謹(jǐn)慎使用。 2卵泡監(jiān)測與指導(dǎo)同房若夫妻分居，通過卵泡監(jiān)測，確定排卵時間，適時探親，有利于提高受孕概率。 （五）輔助生育技術(shù) 1、輔助生育技術(shù)的種類 1） 人工授精： AIH丈夫精液人工授精 AID供者精液人工授精 方法：宮腔內(nèi)人工授精 陰道內(nèi)人工授精 2） 配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT） 3） 合子輸卵管內(nèi)移植（ZIFT） 4） 配子子宮腔內(nèi)移植 5） 體外受精-胚胎移植 （一） 人工授精的分類 ICI IUI IFI最常用人工授精（二）人工受精的基本條件1. 女方具有排卵能力。2. 具有一定數(shù)量的活性精子。要達(dá)到應(yīng)有的受孕

12、概率，在IUI中一般要求植入子宮的活性精子不少于50萬個，（體積0.30.5ml）。3. 精子與卵子遇合間沒有機(jī)械障礙。4. 子宮具備接收胚胎的能力。5. AID時精子必須來自人類精子庫。 （三）AI的指征與禁忌證1. AIH指征指征 輕中度少弱畸精子癥、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育；宮頸因素不育；生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育；不明原因不育；男方和女方的免疫性不育，但效果較差。禁忌證 妻子或丈夫患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病；妻子或丈夫患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾患；妻子或丈夫接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；妻子或丈夫有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。妻子或丈夫

13、對實施的技術(shù)具有心理障礙。 （三）AI的指征與禁忌證2. 供精人工授精指征 指征 不可逆的無精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥；輸精管復(fù)通失??；射精障礙；男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾??；母兒血型不合不能得到存活新生兒。 除不可逆的無精子癥外，中的其它情況可以通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射禁忌證 同AIH中對女方的要求，且妻子或丈夫?qū)嵤┑募夹g(shù)具有心理障礙。 體外受精-胚胎移植體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）俗稱試管嬰兒,1979年在英國首先建立，第一例試管嬰兒名路易斯，為不孕患者帶來了新的希望。我國

14、第一例于1988年在北京誕生。1988年3月10日中國大陸首例 “試管嬰兒” 鄭萌珠出生張麗珠教授和剛出生的鄭萌珠二、體外受精-胚胎移植 （一）體外受精-胚胎移植分類： 單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI） 植入前遺傳學(xué)診斷（PGD） 配子輸卵管移植（GIFT） 合子輸卵管移植（ZIFT） 供卵IVF-ET 胚胎贈送等。超促排卵超聲取卵卵子精子受精卵體外受精胚胎移植14天序慣培養(yǎng)黃體支持（二）IVF-ET的禁忌證以下情況不得實行IVF-ET 精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾?。?精子提供者、卵子提供者患有母嬰保健法規(guī)定的不宜生育、目前無法進(jìn)行產(chǎn)

15、前診斷的遺傳性疾??； 任何一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好； 精子提供者、卵子提供者一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期。2. 妊娠者子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體和精神疾病不能承受妊娠。3. 精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方對實施的技術(shù)具有明顯的心理障礙。三、人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥 （一）多胎妊娠多胎妊娠高達(dá)20%40%，是亟待解決的問題。 防治： 加強(qiáng)卵泡監(jiān)測 嚴(yán)格控制移植胚胎數(shù)量（23枚以內(nèi)） 多胎妊娠選擇性“減胎術(shù)” （二）卵巢過度刺激綜合征 （OHSS） 醫(yī)源性疾病，促性腺激素刺激過度反應(yīng)而產(chǎn)生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是發(fā)病的關(guān)鍵因素。 臨床表現(xiàn)：包括腹脹、水鈉潴留、腹水、胸水、少尿、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、肝腎功能損傷乃至凝血功能障礙。 時間規(guī)律：癥狀常常出現(xiàn)于卵泡成熟、注射hCG后23天，此后逐步加重