垂體腎上腺軸功能檢查課件

1、關(guān)于垂體腎上腺軸功能檢查第1頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）調(diào)節(jié)正常人HPA功能調(diào)節(jié)庫欣病(垂體ACTH瘤）患者HPA功能改變腎上腺皮質(zhì)腫瘤及不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生病人HPA功能改變原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低（Addison?。┗颊逪PA功能改變繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能（垂體前葉功能）減低病人HPA功能改變第2頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四下丘腦垂體腎上腺 F-CBG FF靶組織功能血液循環(huán)CRHACTHF 刺激 抑制正常人垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)第3頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四

2、下丘腦垂體腎上腺 F-CBG FF 靶組織功能血液循環(huán)CRHACTH F 刺激增強(qiáng) 抑制增強(qiáng)庫欣病垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)第4頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四下丘腦垂體腎上腺 F-CBG FF 靶組織功能血液循環(huán)CRH ACTHF 刺激減弱 抑制增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)腺瘤垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)第5頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四下丘腦垂體腎上腺 F-CBG FF 靶組織功能血液循環(huán)CRHACTH F 刺激增強(qiáng) 抑制減弱Addison病垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)第6頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四下丘腦腎上腺 F-CBG FF

3、 靶組織功能血液循環(huán)CRH ACTH F 刺激減弱 抑制減弱垂體功能減低垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié) 垂體第7頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四正常人ACTH-皮質(zhì)醇分泌特性晝夜節(jié)律性上午69點(diǎn)最高，以后逐漸下降，午夜最低，凌晨后又逐漸升高，呈“V”字型脈沖分泌性上午69點(diǎn)分泌峰最密集、高大，以后逐漸稀疏變小，午夜分泌峰最少、最低應(yīng)激性任何應(yīng)激因素可刺激分泌，如手術(shù)、外傷、發(fā)燒、急性病、疼痛、精神緊張等。第8頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四激素分泌特性對測定的影響受嚴(yán)格的時(shí)間限制（節(jié)律性）測定的激素水平易高不易低，尤其午夜（應(yīng)激影響）一次采血測定臨床

4、意義有限（脈沖影響）可以出現(xiàn)兩激素水平分離現(xiàn)象UFC （24小時(shí)總量）受這些因素影響較小，但長時(shí)間應(yīng)激一樣受影響。第9頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四HPA激素測定臨床應(yīng)用項(xiàng)目下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）不進(jìn)入外周循環(huán)，無臨床應(yīng)用價(jià)值 垂體促腎上腺皮質(zhì)激素：血漿ACTH測定腎上腺皮質(zhì)激素測定 血清皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇(UFC）尿17-酮類固醇（17-KS）, 血清DHA尿17-生酮類固醇（17-KGS）,血清 17-OHPHPA軸功能試驗(yàn)第10頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四血漿ACTH測定方法 血漿樣品放射免疫分析（RIA）、免疫放射

5、分析法（IRMA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析（CIA）正常范圍(本院建立RIA法）8am 2.319.8 pmol/L 16pm 1.716.7 pmol/L0am 08.7 pmol/L采樣注意事項(xiàng)避開應(yīng)激 一針見血 特殊試管 冰壺運(yùn)送第11頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四血清皮質(zhì)醇測定方法 血清樣品RIA CIA正常范圍（本院建立RIA法）8am 185594 nmol/L 16pm 99345 nmol/L0am 0166 nmol/L采樣注意事項(xiàng)對采血試管無特殊要求。應(yīng)激影響同ACTH，但刺激后反應(yīng)開始比前者滯后約5分鐘。第12頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)

6、44分，星期四20例正常人血漿ACTH和皮質(zhì)醇水平(meanSD)第13頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四ACTH和皮質(zhì)醇晝夜分泌平均相對水平ACTH皮質(zhì)醇第14頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四尿游離皮質(zhì)醇（UFC）測定方法:RIA CIA（尿液經(jīng)提取或直接測定）臨床價(jià)值：與血清皮質(zhì)醇相似，但反映游離激素水平，不受CBG影響;反映24h總量，受短暫的應(yīng)激因素影響較小。正常范圍（本院建立RIA法）成人 55.2345 nmol/24h（兒童隨年齡不同）采樣注意事項(xiàng)：正確留尿、計(jì)量，尿量在10002000ml/24h為好。蛋白尿、血尿影響結(jié)果。第15頁

7、，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四尿17-酮（17-KS）測定方法:生化方法 精密度、靈敏度相對較差代表產(chǎn)物：腎上腺皮質(zhì)雄性激素及其代謝產(chǎn)物包括：去氫異雄酮 雄稀二酮 11-羥雄稀二酮正常范圍（本院建立方法）成人 男16.340.3 mol/24h 女14.937.5 mol/24h 兒童隨年齡不同 采樣注意事項(xiàng):同UFC第16頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四尿17-生酮（17-KGS）測定方法:同17-KS代表產(chǎn)物：皮質(zhì)醇及其合成過程中在17位帶羥基的中間產(chǎn)物(如17-羥孕酮)，以及它們的代謝產(chǎn)物正常范圍（本院方法）成人 男 23.958.3mol

8、/24h 女 23.248.2 mol/24h 兒童隨年齡而變采樣注意事項(xiàng):同UFC第17頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四病理狀態(tài)的HPA激素分泌改變庫欣?。ù贵wACTH瘤）腎上腺皮質(zhì)腫瘤或不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低（Addison病）垂體前葉功能減低羥化酶缺陷其他內(nèi)分泌病第18頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四庫欣病患者ACTH和皮質(zhì)醇總體水平改變特征：總體上庫欣病表現(xiàn)為高ACTH、高皮質(zhì)醇。第19頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四庫欣病個(gè)體激素水平分布特征特征：近1/3的人8am的ACTH

9、和皮質(zhì)醇在正常范圍，但兩激素的0am水平及UFC幾乎都高于正常。第20頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四庫欣病患者激素分泌節(jié)律改變注：節(jié)律良好：0am/8am 50% 節(jié)律失常：0am/8am 50%特征：激素分泌節(jié)律失常是本征的突出表現(xiàn)。第21頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四腎上腺皮質(zhì)腫瘤和不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)增生病人ACTH和皮質(zhì)醇總體水平改變特征：腎上腺皮質(zhì)腫瘤表現(xiàn)為低ACTH、高皮質(zhì)醇水平。第22頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四腎上腺皮質(zhì)腫瘤或不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生癥個(gè)體激素分布特征特點(diǎn)：60

10、%病人ACTH水平與正常重迭，皮質(zhì)醇水平（尤其0am）和UFC幾乎都高于正常。注：其中4例為不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生第23頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四腎上腺皮質(zhì)腫瘤病人激素分泌節(jié)律改變注：包括3例不ACTH性腎上腺質(zhì)結(jié)節(jié)性增生。節(jié)律標(biāo)準(zhǔn)同前特征：激素（尤其是皮質(zhì)醇）分泌節(jié)律失常是本征的突出表現(xiàn)。第24頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四低于正常正常低水平正常高水平高于正常切 點(diǎn)39.5pg/ml(正常0am高限)鑒別庫欣病和腎上腺腫瘤的切點(diǎn)：ACTH0am的正常高界%ACTH峰值（8am或0am）水平第25頁，共70頁，2022年，5

11、月20日，5點(diǎn)44分，星期四ACTH水平對庫欣綜合征鑒別意義特點(diǎn)：兩病的ACTH水平基本不重迭，以8.7pmol/L(相當(dāng)0am正常高限）分界，對兩病鑒別率97%以上。第26頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四CT/MRI對庫欣綜合征定位診斷價(jià)值特點(diǎn)： CT/MRI的檢查對庫欣病診斷符合率不如ACTH測定，對腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率高。第27頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四Addison病病人激素總體水平改變特征：Addison病以高ACTH為突出表現(xiàn)，皮質(zhì)醇8am降低、皮質(zhì)醇0am及UFC 與正常均值無差異。分泌節(jié)律差。第28頁，共70頁，2022年，

12、5月20日，5點(diǎn)44分，星期四Addison病病人激素水平分布特征特征：ACTH升高最為突出，多數(shù)人皮質(zhì)醇8am和UFC降低，少數(shù)人與正常重迭。皮質(zhì)醇0am甚至可偏高。第29頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四垂體功能減低病人激素總體水平改變特征：垂體功能減低以皮質(zhì)醇、和UFC低水平為突出表現(xiàn)，ACTH與正常人均值相近，但分泌節(jié)律差進(jìn)一步鑒別需做垂體儲備功能檢查。第30頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四垂體功能減低病人激素水平分布特征特征：ACTH8am水平多數(shù)在正常范圍，皮質(zhì)醇8am和UFC多數(shù)人降低。甚至0am的激素水平可以偏高。第31頁，共70頁

13、，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四第32頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四第33頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四第34頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四第35頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四羥化酶缺陷病人臨床的特點(diǎn) 共同點(diǎn) 皮質(zhì)醇合成障礙 持續(xù)高分泌ACTH 個(gè)體特點(diǎn)21-羥化酶缺陷：雄激素過多導(dǎo)致女性男性化或男性性早熟 ；嚴(yán)重者失鹽導(dǎo)致低血壓、低血鈉、高血鉀17-羥化酶缺陷：鹽皮質(zhì)激素（主要為DOC）過多導(dǎo)致低腎素性高血壓和低血鉀；性激素合成障礙導(dǎo)致性腺不育11-羥化酶缺陷：雄激素過多和鹽皮

14、質(zhì)激素（主要為DOC）過多的表現(xiàn)同時(shí)存在 第36頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四CYP21缺陷病人激素總體水平特征：CYP21缺陷以高ACTH和高17-KS、高17-KGS為特征，但皮質(zhì)醇、UFC并不低，有的還偏高。第37頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四CYP21缺陷病人激素水平分布特點(diǎn)特征：ACTH升高或正常高界和17-KS、17-KGS增高。皮質(zhì)醇和UFC增高與方法的特異性不夠高有關(guān)。第38頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四CYP17缺陷病人激素總體水平改變特征：CYP17缺乏以高ACTH、低皮質(zhì)醇及UFC、低17-KS

15、及17-KGS為特點(diǎn)。第39頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四CYP17缺陷病人激素水平分布特點(diǎn)特征：高ACTH和低皮質(zhì)醇、UFC、17-KS、17-KGS第40頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四羥化酶缺陷病人激素分泌節(jié)律改變注：節(jié)律良好：0am/8am 50% 節(jié)律失常：0am/8am 50%特征：多數(shù)病人兩激素分泌節(jié)律良好，ACTH更好。第41頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四其他內(nèi)分泌病人ACTH和皮質(zhì)醇改變特征：肥胖和DM者ACTH和皮質(zhì)醇分泌出現(xiàn)分離現(xiàn)象 甲亢ACTH升高而皮質(zhì)醇降低，分泌節(jié)律存在。第42頁，共70頁，

16、2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四HPA功能試驗(yàn)診斷價(jià)值功能試驗(yàn)重要性激素病理水平常與正常水平重迭為消除基礎(chǔ)水平測定可能的影響因素功能試驗(yàn)主要項(xiàng)目地塞米松抑制試驗(yàn)小、大、中劑量抑制試驗(yàn)HPA功能刺激試驗(yàn)（貯備功能試驗(yàn)）氨基導(dǎo)眠能刺激試驗(yàn) （垂體貯備）胰島素低血糖興奮試驗(yàn)（垂體貯備）ACTH刺激試驗(yàn)（腎上腺貯備）第43頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)臨床意義：是庫欣綜合征與正常HPA功能病人相鑒別的重要指標(biāo)，如單純肥胖。方法：服地塞米松0.5mg q6h2天檢測服藥前后的血ACTH、皮質(zhì)醇和UFC水平正常反應(yīng)：服藥后激素水平達(dá)到（本院方法）A

17、CTH8am 5.5pmol/L（RIA法）皮質(zhì)醇8am 83nmol/L（RIA法）UFC 50為可抑制第49頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)鑒別診斷庫欣病符合率特征：對鑒別診斷意義不大，緩解者可抑制第50頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)鑒別診斷腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率特征：對診斷符合率高于庫欣病第51頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)鑒別庫欣綜合征診斷總符合率符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺皮質(zhì)腫瘤抑制率50第52頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四大

18、劑量地塞米松抑制試驗(yàn)小結(jié)大劑量地塞抑制試驗(yàn)對庫欣病和腎上腺皮質(zhì)腫瘤的鑒別準(zhǔn)確率不高。不如測定基礎(chǔ)ACTH水平準(zhǔn)確。對證實(shí)庫欣病緩解有一定價(jià)值。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)對庫欣病和異位分泌ACTH腫瘤鑒別效果尚缺乏資料。不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生癥病人不受大劑量地塞米松抑制。第53頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)臨床意義：羥化酶缺陷的診斷指標(biāo)，用于排除腎上腺腫瘤和性腺疾病方法：服地塞米松0.75mg q6h5天服藥前及第3、5天留尿檢測17-KS、17-KGS、（血ACTH、皮質(zhì)醇及UFC）判斷標(biāo)準(zhǔn)：服藥后第3或5天17-KS、17KGS的抑制

19、率50抑制率計(jì)算方法同大劑量法。第54頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四21-羥化酶缺陷病人對中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)反應(yīng)特征：全部被抑制，(抑制率均50）第55頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)診斷21-羥化酶缺陷符合率特征：診斷符合率高。 是與腎上腺皮質(zhì)腫瘤和性腺疾病相鑒別的重要指標(biāo)。第56頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)小結(jié)中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)對確認(rèn)羥化酶缺乏診斷價(jià)值高。本資料缺少以ACTH、皮質(zhì)醇和UFC為指標(biāo)的數(shù)據(jù)，但理論上應(yīng)是效果更好。今后應(yīng)積累這方面的資料。第57頁，共

20、70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四氨基導(dǎo)眠能試驗(yàn)原理和臨床意義：氨基導(dǎo)眠能阻斷腎上腺皮質(zhì)醇合成皮質(zhì)醇分泌 垂體分泌ACTH。用于檢查垂體ACTH儲備能力，尤其對基礎(chǔ)ACTH水平正常者。方法：服氨基導(dǎo)眠能0.25g q6h1天。檢測服藥前后的血漿ACTH水平。正常值：服藥后ACTH8am上升1倍以上，至少達(dá)18pmol/L以上。第58頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四氨基導(dǎo)眠能試驗(yàn)正常標(biāo)準(zhǔn)：刺激后ACTH上升1倍以上，至少達(dá)18pmol/L。第59頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四胰島素低血糖試驗(yàn)原理及臨床意義：胰島素誘發(fā)低血糖刺激下丘

21、腦分泌釋放素 垂體分泌ACTH 、GH。檢查垂體的儲備功能。方法：上午空腹靜脈注射RI 0.1U/kg體重，注射前及后30、60分鐘采血測定ACTH和GH。若單測ACTH可僅測45分鐘1次。正常值：刺激后高峰ACTH30pmol/L GH5g/L (兒童7g/L)第60頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四垂體儲備功能試驗(yàn)診斷垂體前葉功能減低的價(jià)值特征：垂體前葉功能減低病人垂體ACTH無儲備功能第61頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四垂體儲備功能試驗(yàn)小結(jié)氨基導(dǎo)眠能試驗(yàn)和胰島素低血糖試驗(yàn)對垂體功能減低的診斷有重要價(jià)值，尤其對正常ACTH、正常皮質(zhì)醇和UFC

22、的垂體前葉功能減低的病人。氨基導(dǎo)眠能試驗(yàn)比胰島素低血糖試驗(yàn)不良反應(yīng)小，安全性好，但僅對ACTH有刺激效果。不像后者對GH也有效。第62頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四ACTH刺激試驗(yàn)臨床意義：檢查腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素的能力。屬腎上腺皮質(zhì)儲備功能試驗(yàn)。方法：上午8am靜脈搏滴注ACTH 25U/8h在滴注前8am及滴注結(jié)束時(shí)16pm采血測定皮質(zhì)醇，試驗(yàn)前1天及當(dāng)天留尿測UFC。正常值：滴注后皮質(zhì)醇上升達(dá)到608nmol/L以上，UFC上升3倍以上，348 nmol/24h。第63頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四ACTH刺激試驗(yàn)鑒別原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低特征：原發(fā)性基本無反應(yīng)，繼發(fā)性都為延遲或正常反應(yīng)對兩者鑒別有價(jià)值。第64頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四病理狀態(tài)激素分泌特征總結(jié)第65頁，共70頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)44分，星期四庫欣病激素特征庫欣病激素分泌以高ACTH、高皮質(zhì)醇為特征，其中約90以上的病人0am和U