TCI的臨床操作(chen)課件

1、TCI的臨床操作TCI的臨床操作什么是TCITCI (Target Control Infusion) 靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋詽M(mǎn)足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。什么是TCITCI (Target Control Infu靶控輸注法(Target Controlled Infusion,TCI)TCI是一種靜脈給藥方法，并不是完全由微機(jī)控制的麻醉，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)臨床的各種需求來(lái)調(diào)節(jié)各種藥物靶位濃度，并維持麻醉一定深度和穩(wěn)定。 靶控輸注法(Target Controlled Infus依刺

2、激強(qiáng)度和病人反應(yīng)調(diào)節(jié)血藥或效應(yīng)室濃度升高靶濃度時(shí)輸注速度加快，降低時(shí)停止輸注達(dá)到靶濃度后再以適當(dāng)輸注速度維持靶濃度維持穩(wěn)定、符合需要的靶濃度計(jì)算機(jī)輸注程序是根據(jù)不同藥物的藥代學(xué)和群體對(duì)藥物的反應(yīng)為基礎(chǔ)而編制的依刺激強(qiáng)度和病人反應(yīng)調(diào)節(jié)血藥或效應(yīng)室濃度靶控輸注法的優(yōu)點(diǎn) 麻醉深度容易控制，麻醉過(guò)程較平穩(wěn)預(yù)測(cè)麻醉維持效果，預(yù)測(cè)清醒時(shí)間使用方便，操作簡(jiǎn)便靶濃度變化可以曲線來(lái)顯示輸注時(shí)間和藥量可以數(shù)據(jù)顯示輸注藥物中斷時(shí),可自動(dòng)補(bǔ)償，節(jié)省時(shí)間年齡的影響、藥物相互作用等靶控輸注法的優(yōu)點(diǎn) 麻醉深度容易控制，麻醉過(guò)程較平穩(wěn)靶 位 的 選 擇靶 位 的 選 擇三室藥代動(dòng)力學(xué)模型三室藥代動(dòng)力學(xué)模型血漿靶控輸注以藥物的

3、血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法開(kāi)始給予一定的負(fù)荷量，當(dāng)血漿計(jì)算濃度達(dá)到預(yù)定的靶濃度時(shí)即維持在這一濃度效應(yīng)室濃度逐漸升高，將較血漿濃度遲滯一定時(shí)間，最終與血漿濃度平衡一致血漿靶控輸注以藥物的血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法效應(yīng)室靶控輸注以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法給予負(fù)荷量后暫時(shí)停止輸注，當(dāng)血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡一致時(shí)再開(kāi)始維持輸注 效應(yīng)室靶控輸注以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法以血漿濃度為靶控濃度的特點(diǎn)血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對(duì)緩慢所需臨床效應(yīng)產(chǎn)生滯后誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復(fù)好適用于老年、體弱、心功能較差的患者以血漿濃度為靶控濃度的特點(diǎn)血漿濃度迅速上升至設(shè)定值以效

4、應(yīng)室濃度為靶控濃度的特點(diǎn)效應(yīng)室濃度迅速達(dá)到設(shè)定值迅速產(chǎn)生預(yù)期的中樞的臨床效應(yīng)誘導(dǎo)時(shí)間短，預(yù)見(jiàn)性強(qiáng)血漿濃度超射對(duì)呼吸循環(huán)可產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好者以效應(yīng)室濃度為靶控濃度的特點(diǎn)效應(yīng)室濃度迅速達(dá)到設(shè)定值效應(yīng)室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?20 ASA I/II 病人無(wú)麻醉前用藥丙泊酚初始靶濃度: 5.4 g/mlGroup 1 : 血漿靶濃度組Group 2 : 效應(yīng)室靶濃度組(keo = 0.63 min-1 = rapid transfer)Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92效應(yīng)室或

5、中央室靶控What predicts loss oWakeling et al, Anesthesiology, 1999; 90: 92效應(yīng)室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?Wakeling et al, Anesthesiology結(jié)果LOC時(shí)間:血漿組3.0 min 效應(yīng)室組1.2 min估算的Ce at LOC = 4.5g/ml in both groups達(dá)LOC時(shí)丙泊酚量 = 140mg in both groupsMAP的改變 similar in both groupsWakeling et al, Anesthesiolo

6、gy, 1999; 90: 92結(jié)果LOC時(shí)間:血漿組3.0 min 效靶控泵的操作方法靶控泵的操作方法DiprifusorTCI系統(tǒng)DiprifusorTCI系統(tǒng)Diprifusor TCI 微處理器和藥代軟件 麻醉醫(yī)師選擇并輸入靶血藥濃度含有Diprifusor的輸注泵病人麻醉醫(yī)師輸入病人數(shù)據(jù)（年齡、體重）Diprifusor TCI系統(tǒng)Diprifusor 麻醉醫(yī)師選擇并輸入靶血藥濃度含有D* 詳細(xì)信息請(qǐng)咨詢(xún)廠商裝載Diprifusor的輸注泵Graseby 3500ALARIS IVAC TIVA TCIVial Mdical Master TCI* 詳細(xì)信息請(qǐng)咨詢(xún)廠商裝載Diprif

7、usor的輸注泵Graseby 3500 TCI泵*詳細(xì)信息請(qǐng)參閱廠商提供的使用指南Graseby 3500 TCI泵*詳細(xì)信息請(qǐng)參閱廠商提供的Graseby 3500 的面板設(shè)置*詳細(xì)信息請(qǐng)參閱廠商提供的使用指南（升）（降）Graseby 3500 的面板設(shè)置*詳細(xì)信息請(qǐng)參閱廠商提供靶 濃 度 的 選 擇靶 濃 度 的 選 擇丙泊酚意識(shí)消失(Kenny GNC.BJA2003;90:127; 朝陽(yáng)醫(yī)院等多中心,2004) EC50 (EC05 EC95) Cp 白人 5.2 (3.1 - 7.3) (g/ml) 國(guó)人 3.83 (2.86 - 4.80) Ce 白人 2.8 (1.5 - 4

8、.1) (g/ml) 國(guó)人 2.23 (1.29 - 3.18) BIS 白人 70.9 (88.8 - 52.9) 國(guó)人 57.9 AEPI 白人 54.3 (68.6 - 40.0) 丙泊酚意識(shí)消失 EC泵的操作開(kāi)機(jī)按下 ON 鍵泵自檢顯示 普通泵的操作開(kāi)機(jī)普通模式選擇普通模式按下功能鍵 NORMAL（普通）顯示 單位 確認(rèn) 排氣 總量普通模式選擇普通模式裝注射器將推進(jìn)器打開(kāi)并滑動(dòng)到泵的最右邊用左手拉起注射器夾，然后滑動(dòng)注射器進(jìn)入凹槽中。使注射器滑進(jìn)注射器尺寸檢測(cè)桿下。慢慢放下注射器夾 右手將推進(jìn)器向左推，直到接觸到注射器合上推進(jìn)器裝注射器將推進(jìn)器打開(kāi)并滑動(dòng)到泵的最右邊普通模式操作 設(shè)定速

9、度 ml/hr排氣PURGE累加數(shù)清零RESET按START鍵普通模式操作 普通模式操作中 更改 總量箭頭閃爍運(yùn)行中更改數(shù)據(jù)，按CHANGE鍵進(jìn)入，按START鍵確認(rèn)普通模式操作中 使用TCI 模式開(kāi)機(jī) 按TCI 功能鍵使用TCI 模式開(kāi)機(jī) 使用TCI 模式顯示（初始化中)然后安裝專(zhuān)用的注射器（含藥物和識(shí)別標(biāo)志）藍(lán)色代表1%，紅色代表2%識(shí)別標(biāo)志使用TCI 模式顯示（初始化中)識(shí)別標(biāo)志使用 TCI 模式顯示泵會(huì)自動(dòng)識(shí)別藥物濃度Diprivan 1% 或 2% LOAD SYRINGE 裝注射器 CHECK SYRINGE TAG PLACEMENT 檢查注射器識(shí)別標(biāo)志位置使用 TCI 模式顯示

10、 使用TCI 模式顯示請(qǐng)確認(rèn)正確的藥物濃度 CONFIRM DRUG （確認(rèn)藥物） DIPRIVAN 1 YES NO 是 否使用TCI 模式顯示 使用TCI 模式確認(rèn)后輸入病人年齡，按enter（輸入） DIPRIVAN 1%AGE（年齡） 40 YEARS（歲） ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量使用TCI 模式確認(rèn)后輸入病人年齡，按enter（輸入） 使用TCI 模式然后輸入病人體重，按enter（輸入） DIPRIVAN 1%WEIGH（體重） 70 kg（公斤） ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量使用TCI 模式然后輸入病人體重，按enter（輸入

11、） 使用TCI 模式最后輸入目標(biāo)血藥濃度，按enter（輸入） DIPRIVAN 1%TARGET（靶標(biāo)） 4.0 g/ml（微克/毫升） ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量使用TCI 模式最后輸入目標(biāo)血藥濃度，按enter（輸入） 使用TCI 模式總量累加器清零 DIPRIVAN 1% TOTALISER RESET 使用TCI 模式總量累加器清零 使用TCI 模式顯示待運(yùn)行畫(huà)面按start（開(kāi)始）鍵開(kāi)始注射 DIPRIVAN 1%Initial bolus: 6.4ml, 19s PRESS START TO RUN INFO CHANGE 查看 更改 使用TCI 模式顯

12、示待運(yùn)行畫(huà)面 使用TCI 模式顯示進(jìn)入運(yùn)行模式 DIPRIVAN 1% STARTING TCI 啟動(dòng)中 DIPRIVAN 1% DIPRIVAN 1% 使用TCI 模式顯示進(jìn)入運(yùn)行模式 使用TCI 模式泵自動(dòng)操作達(dá)到目標(biāo)設(shè)定顯示 查看 總量按上下鍵改變目標(biāo)值使用TCI 模式泵自動(dòng)操作達(dá)到目標(biāo)設(shè)定使用TCI 模式暫停，按stop（停止）鍵一下， 會(huì)繼續(xù)計(jì)算目標(biāo)濃度可更換新注射器繼續(xù) 運(yùn)行，按 start終止運(yùn)行，長(zhǎng)按stop（停止）鍵， 顯示：按YES確認(rèn)，按NO回到 暫停狀態(tài) TARGET：0.0CALCULATED： 1.8 ug/ml START TO CONTIUE AT 4.0 ug

13、/ml INFO TOTAL 查看 總量 TARGET：0.0 END THIS PATIENT 終止病人注射嗎 YES NO 是 否使用TCI 模式暫停， 使用TCI 模式在運(yùn)行或暫停情況下，按TOTAL（總量）鍵，進(jìn)入總量查詢(xún)： DIPRIVAN 1% TOTALS： 7.9ml, 79.0mg BOLUS: 6.4 ml 64.000 ml 19 s HOLD 保持使用TCI 模式在運(yùn)行或暫停情況下，按TOTAL（總量）鍵，使用TCI 模式在運(yùn)行或暫停情況下，按INFO（查看）鍵，進(jìn)入效應(yīng)部位濃度、達(dá)標(biāo)所需時(shí)間和病人參數(shù)查詢(xún)： READING EFFECT SITE CONCENTRAT

14、ION 讀取效應(yīng)部位濃度 INFO 查看 EFFECT SITE CONCENTRATION ： 3.0g/ml INFO 查看使用TCI 模式在運(yùn)行或暫停情況下，按INFO（查看）鍵，進(jìn)使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵： TARGET 4.0 CALCULATING TIME TO TARGET 計(jì)算達(dá)標(biāo)時(shí)間 INFO 查看 TARGET 4.0 TIME TO TARGET ： HH：MM：SS 時(shí) 分 秒 INFO 查看使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵： 使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵，計(jì)算降低效應(yīng)部位濃度所需時(shí)間： CALCULATING TIME TO 計(jì)算

15、時(shí)間到 1.0 INFO CHANGE 查看 更改 TIME TO： 時(shí)間是 1.0 HH：MM：SS INFO CHANGE 查看 更改使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵，計(jì)算降低效應(yīng)部位濃使用TCI 模式需要改變降低的目標(biāo)濃度，按CHANGE（更改）鍵：用數(shù)字鍵盤(pán)輸入所需濃度值，按ACCEPT（確認(rèn)）五秒鐘不輸入新的數(shù)值或按RETURN（返回）鍵會(huì)回到上一畫(huà)面 TIME TO： 時(shí)間到 1.0 ACCEPT RETURN 確認(rèn) 返回使用TCI 模式需要改變降低的目標(biāo)濃度，按CHANGE（更改丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)術(shù)前藥無(wú)術(shù)前藥 4-8 ug/ml有術(shù)前藥 2-6 ug/ml年齡2

16、0歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在 3-6 ug/ml ，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術(shù) 1.5-4.5 ug/ml大手術(shù) 3-6 ug/ml不同人群推薦維持用靶濃度ASA- 3.5-5.3 ug/ml心臟病人或ASA - 2.8-3.4 ug/ml年齡55歲 3.5 ug/ml術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉維持丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒睜眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢復(fù) 1.2 ug/ml 清醒濃度與輸注時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，清醒時(shí)血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒TCI的停藥原

17、則PropofolRemifentanil： 手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥； 手術(shù)結(jié)束前15分，BIS 60-70 Propofol Cp2g/ml,remifentanil2ng/ml對(duì)呼吸和意識(shí)不影響Propofol+Sufentanil: 手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)，suf Ce減0.080.06ng/ml Sufentanil Ce0.08ng/ml，不影響意識(shí)的恢復(fù)TCI的停藥原則PropofolRemifentanil：報(bào)警信息（部分）CLAMP OPENED.（推進(jìn)器松脫）OCCLUSION.（堵塞）EMPTY/OCCLUSION.（注射器空/堵塞）ENDED(KVO=0.5).（結(jié)束）L

18、OW BATTERY.（電池電力不足）FAULT.（故障） NOT INFUSING.（非注射狀態(tài)） 3 mins to END.（三分鐘內(nèi)結(jié)束） 2 ml to END. （剩余2 ml 結(jié)束）NEARLY EMPTY.（排空預(yù)警）AC MAINS FAILURE.（外部交流電源失效）報(bào)警信息（部分）CLAMP OPENED.（推進(jìn)器松脫）病人隨機(jī)分為Diprifusor TCI (n=283) 和手控組 (n = 279)資料來(lái)源于6個(gè)國(guó)家， 29個(gè)中心絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生以前未用過(guò) TCI 研究調(diào)查了 Diprifusor TCI 或手控法給藥的使用傾向性 Servin FS. Anaesthesia 1998; 53(Suppl.): 82.Diprifusor/TCI 與手控輸注相比在歐洲的多中心研究病人隨機(jī)分為Diprifusor TCI (n=283)Servin F. Anaesthesiology 1997; 87(No 3A): A311(Abstract)0%25%50%75%100%表達(dá)傾向性的麻醉醫(yī)生比例（ n=28）Diprifusor TCI人工控制輸注無(wú)差別整體傾向性初始靶濃度/