唐氏綜合征篩查業(yè)務(wù)

1、關(guān)于唐氏綜合征篩查業(yè)務(wù)第1頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查概況中國出生缺陷兒的情況中國每年有100萬出生缺陷兒發(fā)生,其中只有30%可以治愈或糾正全國累計(jì)有近3000萬個(gè)家庭曾生育過出生缺陷和先天殘疾兒,占全國家庭總數(shù)的1/10全國每年有約3-5萬唐氏兒(Downs),10萬神經(jīng)管缺陷(NTD)患兒出生第2頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查概況造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和精神壓力: -此項(xiàng)支出每年達(dá)到300億 -每個(gè)唐氏患兒僅醫(yī)藥費(fèi)支出就達(dá)25萬 -1個(gè)患兒累及7個(gè)成人關(guān)鍵在于預(yù)防:三級(jí)預(yù)防可大幅度減少出生缺陷和先天殘疾兒的發(fā)生 -1級(jí):孕前

2、保健 -2級(jí):孕期保健(產(chǎn)前篩查與診斷) -3級(jí):新生兒篩查(早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)) 第3頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查概況唐氏綜合征篩查是指通過經(jīng)濟(jì)、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進(jìn)而行產(chǎn)前診斷，最大限度減少異常胎兒的出生。產(chǎn)前篩查由臨床醫(yī)師,實(shí)驗(yàn)室,超聲影像,流行病學(xué)家及公共衛(wèi)生專家共同參與。目前的篩查方案主要是針對(duì)發(fā)病率較高的三項(xiàng)遺傳缺陷： - 唐氏綜合癥(1:700) - 18三體綜合癥(1:60008000) - 開放性神經(jīng)管缺損(1:10002000)第4頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四2

3、1三體綜合癥唐氏綜合癥/先天愚型第5頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查意義篩查項(xiàng)目對(duì)于提高出生人口素質(zhì)非常重要；需要完整的篩查程序（標(biāo)準(zhǔn)） 工作程序-知情同意-篩查資料-標(biāo)本采集-運(yùn)輸-實(shí)驗(yàn)室檢測-結(jié)果的告知-高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理-追蹤隨訪。第6頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查的目的 確定能夠最大程度享受產(chǎn)前診斷的婦女人數(shù) 減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量如果嬰兒出生后需要外科手術(shù)或治療，則可通 過產(chǎn)前篩查進(jìn)行預(yù)先安排第7頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查對(duì)象1、孕9-13+6周、15-20+6周的所有非高危孕婦2

4、、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：（1）預(yù)產(chǎn)期年齡35歲（2）曾經(jīng)生育過染色體病患兒的；（3）產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的；（4）夫婦一方有染色體異常攜帶者的；（5）醫(yī)師認(rèn)為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的。第8頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查進(jìn)程1970年代以孕婦的年齡作篩查(30%)1980年代1990年代早孕期超聲掃描及血清生化篩查(91%)中孕期血清生化篩查(5070%)第9頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四母齡與21三體風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系母齡（指預(yù)產(chǎn)期） 21三體風(fēng)險(xiǎn) 25 1：1500 25 1：1350 26 1：1300 27

5、1：1200 28 1：1100 29 1：1000 30 1：910 31 1：800 32 1：680 33 1：570 34 1：470 35 1：38036 1：31037 1：240母齡（指預(yù)產(chǎn)期） 21三體風(fēng)險(xiǎn)38 1：19039 1：15040 1：11041 1：8542 1：6543 1：5044 1：3545 1：3046 1：2047 1：1548 1：1149 1：850 1：6第10頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查相關(guān)的重要參數(shù)兩個(gè)重要的參數(shù):檢出率 Detection Rate, DR假陽性率 False Positive Rate, F

6、PR第11頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四中孕期血清生化篩查年齡及孕周AFPuE3-hCG抑制素A第12頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四AFP AFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由胎兒消化道和肝臟合成。通過滲透作用或經(jīng)胎盤直接進(jìn)入母體循環(huán)。12周后母體血清AFP穩(wěn)步增高21三體胎兒母親血中AFP （15%）第13頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四uE3 unconjugated estriol 非結(jié)合雌三醇uE3是在胎兒肝臟由硫酸脫氫表雄酮轉(zhuǎn)化為16-a-羥基硫酸脫氫表雄酮然后在胎盤轉(zhuǎn)化為uE3。懷有DS 兒的孕

7、婦血清uE3 （約25%）第14頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四HCG：(Human Chorionic Gonadotropin)一種糖蛋白，由a亞單位和亞單位組成，亞單位決定激素的特定功能。HCG從胚胎種植開始至妊娠8周逐漸升高，8-12周是平臺(tái)期，12-18周開始下降，此后又是平臺(tái)期直至足月。21三體胎兒母親血中-hCG-hCG第15頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四以上指標(biāo)綜合篩查，在篩查假陽性比率5%時(shí),能夠識(shí)別出5070%的21三體胎兒第16頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四早孕期篩查PAPPA-hCGNT（頸項(xiàng)透

8、明層）NB（鼻骨）第17頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四PAPP-APAPPA來源于絨毛周圍纖維蛋白，能敏銳反映滋養(yǎng)細(xì)胞功能，隨著孕周的增大而增多。在早孕期DS母血中PAPPA表現(xiàn)為異常降低，檢測敏感期在孕8-12周。第18頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四唐氏綜合征篩查方式及檢出率篩查方式DS. 檢出率 早孕期- NT 6470% NT, PAPP-A, -hCG 8287% PAPP-A, -hCG 65% 中孕期- 二聯(lián)（AFP、-hCG） 60% 三聯(lián)(AFP、-hCG、uE3） 70% 四聯(lián)（ AFP、-hCG、uE3、InhibinA)

9、 81% 早中孕聯(lián)合篩查-完整整合(NT, PAPP-A, quad screen) 9496%血清整合(PAPP-A, quad screen) 8588% 第19頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四其他改進(jìn)方案-孕早期、中期整合篩查早孕期 進(jìn)行“PAPP-A + 游離hCG + NT”篩查，中孕期時(shí)再進(jìn)行三聯(lián)篩查（-） ，結(jié)合早中期血清指標(biāo)和NT值計(jì)算出一個(gè)總的篩查結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)：提高檢出率 降低假陽性：減少有創(chuàng)性手術(shù)的概率 孕早期、孕中期、聯(lián)合血清學(xué)篩查的假陽率分別為： 5.79%、5.10%、4.04%缺點(diǎn)：篩查的費(fèi)用大大提高。第20頁，共46頁，2022年，5月20日

10、，4點(diǎn)41分，星期四其他改進(jìn)方案-血清學(xué)整合篩查血清整合篩查在早孕期只篩查孕母血清中的含量而不需要測量胎兒的 。而與完全整合篩查相比，檢出率偏低且假陽性率高；但血清學(xué)整合篩查不需要測量胎兒，而的測量過分依賴于檢查者的技術(shù)水平，因而在一些超聲診斷技術(shù)還不成熟的單位，可以用血清學(xué)整合篩查來替代完全整合篩查。第21頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查系統(tǒng) 樣品采集獨(dú)立、專用的產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制血清儀器系統(tǒng)VICTOR 2D / DELFIA Xpress / AutoDELFIA產(chǎn)前篩查管理軟件應(yīng)用Elipse技術(shù)的LifeCycle軟件早期PAPP-A游離 hCGb中期h

11、AFP游離 hCGbuE3第22頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查儀器AutoDELFIA第23頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件第24頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四Company Logo金貝錄申請(qǐng)單信息系統(tǒng)第25頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四廣東省婦幼保健院在婦幼保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)開展唐氏綜合征篩查工作11年間(2002-2013.5), 參與篩查的孕婦已有約90萬人次, 優(yōu)生咨詢門診共接待高危孕婦約35000人次,隨訪接受唐篩孕婦70萬多人，其中，因唐篩高危在我院行羊膜腔穿刺做胎兒染

12、色體核型分析30000多例，診斷出各種染色體異常約1000例。第26頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四90%染色體異常胎兒是省婦幼的標(biāo)本90%唐篩標(biāo)本來自于基層實(shí)驗(yàn)室外的因素對(duì)唐篩結(jié)果影響非常大第27頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制(Quality Assurance)篩查不是普通的實(shí)驗(yàn)室檢測，而是一種綜合項(xiàng)目 該項(xiàng)目的各組成部分、各實(shí)施階段均需質(zhì)量保證QA 咨詢、建議、溝通 檢測：超聲和生化 軟件：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 診斷：CVS或羊穿規(guī)范進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控定期參加室間質(zhì)評(píng)確保達(dá)到一 定的篩查量質(zhì)量控制不應(yīng)僅局限于實(shí)驗(yàn)室第28頁，共46頁，20

13、22年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制 “七” 環(huán)節(jié)6高風(fēng)險(xiǎn)召回產(chǎn)前診斷7妊娠結(jié)局系統(tǒng)評(píng)估總結(jié)、分析、回饋1臨床咨詢篩查申請(qǐng)產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲(chǔ)運(yùn)3實(shí)驗(yàn)室檢測4風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算、評(píng)估5篩查報(bào)告第29頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查前咨詢（一）血清篩查項(xiàng)目告知： 篩查病種、時(shí)間：21-三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周18三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周開放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周 篩查手段、指標(biāo)：孕9-13周：PAPPA； f- HCG孕15-20周：AFP； f- HCG ； E3第30頁，共46頁，2022年，5月20日

14、，4點(diǎn)41分，星期四篩查前咨詢（二）知情同意書的告知 強(qiáng)調(diào)是篩查實(shí)驗(yàn)，非診斷 解釋高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的意義 交代篩查的陽性檢出率 60%的唐氏兒 85%的ONTD（開放性神經(jīng)管缺損）患兒 交代篩查的假陰性，不包括所有出生缺陷 對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。第31頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查前咨詢（三）孕婦基本信息收集：（1）孕婦年齡必須準(zhǔn)確。（2）準(zhǔn)確的孕齡對(duì)評(píng)估胎兒21-三體風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。（3）母血清標(biāo)志物濃度隨孕婦體重的變化不同，因此孕婦取血時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確測量其空腹體重（4）篩查前，應(yīng)排除雙（多）胎妊娠，多胎妊娠AFP、hC

15、G與單胎妊娠同一孕周的檢測值不同。（5）受孕方式、1型糖尿病、吸煙等因素也需校正第32頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四母血清標(biāo)志物濃度隨孕婦各參數(shù)的不同而改變母血清AFP、 E3隨孕齡增加而增高，而f-HCG隨孕齡增加而降低。 孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f- HCG、 E3下降。 I型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升高。吸煙者： f- HCG降低3% ； E3降低23%；AFP升高3%第33頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查前咨詢注意申請(qǐng)單填寫 知情同意:要求100% 孕婦年齡不寫或?qū)戝e(cuò) 孕婦基本信息不全，如體重、煙酒嗜好、糖尿

16、病電話號(hào)碼填寫與篩查后追蹤隨訪：很多醫(yī)院醫(yī)生填醫(yī)生自己的聯(lián)系方式。 最多問題的地方：孕周錯(cuò)誤 第34頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查前咨詢注意正確的孕周至關(guān)重要目前我國多數(shù)孕周核對(duì)依靠末次月經(jīng)不能僅以末次月經(jīng)確定孕周：部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則,時(shí)間長短不一；未次月經(jīng)存在嚴(yán)重的回憶偏差；有資料報(bào)道，約有15%的孕婦即使月經(jīng)周期正?；?規(guī)律，仍會(huì)存在多于2周的誤差第35頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查前咨詢注意如何核對(duì)孕周（一） 詳細(xì)詢問病史， 核對(duì)預(yù)產(chǎn)期 月經(jīng)周期/排卵期，同房時(shí)間，基礎(chǔ)體溫 確認(rèn)妊娠的時(shí)間 超聲，檢查時(shí)間和測定數(shù)據(jù) 早孕期

17、：14周前（最佳8-12周）胎芽頭臀長CRL 中孕期：14周后，雙頂徑BPD 要綜合分析病史與超聲檢查核對(duì)孕周 建議重視借助早孕B超檢查核對(duì)孕第36頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng)（一）染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù) NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷 說明：篩查高風(fēng)險(xiǎn)，胎兒發(fā)生DS的陽性預(yù)期值 為1%4% 。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。 對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。第37頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四標(biāo)本的采集、貯存和運(yùn)輸按

18、照無菌操作常規(guī)，用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦靜脈血2ml-3ml，收集于真空干燥采血管中。產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室與采血點(diǎn)不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)者，應(yīng)在采血點(diǎn)離心分離得到血清，以血清形式運(yùn)送標(biāo)本。運(yùn)輸過程中應(yīng)保持4 -8 冷藏條件。血清標(biāo)本在4 -8 溫度下保存，不應(yīng)超過7d；在-20 以下保存不應(yīng)超過3個(gè)月；長期保存應(yīng)在-70 ；保存過程中避免反復(fù)凍融。第38頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四標(biāo)本的采集、貯存和運(yùn)輸 剔除不合格標(biāo)本（包括超孕周、孕周不足9周、脂血、溶血、及標(biāo)本量不足檢測量等標(biāo)本），對(duì)不合格標(biāo)本做好登記，及時(shí)通知孕婦到回醫(yī)院重新抽取血液。第39頁，共46頁，2022年，5月20日

19、，4點(diǎn)41分，星期四篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng)（二） 如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告單：重新核對(duì)孕周并排除雙胎妊娠。DS高風(fēng)險(xiǎn)，如果推算的孕周與之前的孕周相差7天，要按照準(zhǔn)確的孕周再重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。第40頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng)（三）孕婦年齡是篩查唐氏綜合征最古老的指標(biāo)，其優(yōu)點(diǎn)是簡單、經(jīng)濟(jì)，但在假陽性為5%時(shí)，檢出率只有30%。所有的多指標(biāo)篩查方案里中都列入了孕婦年齡。必須高危監(jiān)測、管理（孕18-24周）的胎兒系統(tǒng)超聲檢查。第41頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng)（四）篩查高風(fēng)險(xiǎn)，需要再復(fù)查嗎？重復(fù)篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題，可以重復(fù)確認(rèn)結(jié)果。 如果篩查高風(fēng)險(xiǎn)，重要的是再次計(jì)算核對(duì)孕周、體重、年齡以及各種病史中的要素，而不是重新做檢查。第42頁，共46頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)41分，星期四篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng)（五）篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)，但是超聲正常還用作