咳嗽診斷和治療

1、關(guān)于咳嗽的診斷與治療第1頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ)第2頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀第3頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽的解剖學基礎(chǔ)咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)？第4頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）受體聲門、橫膈及其他呼吸肌各類 刺激咳嗽清除傳入傳出？第5頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四刺激氣道受體延髓孤束核咳嗽中樞疑 核喉聲帶肌支氣管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后

2、疑核咳嗽反射的解剖機制傳入舌咽N迷走N三叉N傳入 迷走N傳出傳出傳出 膈N傳出傳出傳出傳 出傳 出第6頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽過程圖示聲音千/秒空氣體積聲門下壓力氣流流速吸氣相聲門關(guān)閉 呼氣相(咳嗽發(fā)生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O第7頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽的保護性作用 反射性保護作用 清除痰液和異物 保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴散第8頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四病理性咳嗽發(fā)病機制 咳嗽感受器受到過強機械、物理或化學刺激 咳嗽感受器敏感性

3、增加 傳道神經(jīng)興奮性增高 咳嗽中樞反應性增強 大腦皮層的控制性失衡（ ？）第9頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四 咳嗽病因的解剖學分類第10頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽并發(fā)癥劇烈咳嗽產(chǎn)生： 300mmHg以上的胸內(nèi)壓， 高達28000cm/s或500里/小時（85聲速）的氣流 速率； 收縮壓達140 mmHg（胸部正壓時為75 mmHg）； 能量可達1-25焦耳。以上效應可導致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥。第11頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四 患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就

4、醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57% 45%45%43%45%42%55%39% 咳嗽與不適第12頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四二、咳嗽的咳嗽的分類及病因急性咳嗽：咳嗽3周；慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時間3周，無明顯肺 疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。急性3周、亞急性 3 8 周、慢性8周。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四成人急性咳嗽的病因第14頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四慢性咳嗽(頑咳)的定義咳嗽癥狀持續(xù)3周以上咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀無咯血，少痰或無痰胸部放射影象無異常無反復

5、呼吸道感染疾病史。第15頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四慢性咳嗽美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師平均每個病人做過8.5次檢查第16頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四成人慢性咳嗽的病因支氣管哮喘（CVA）和感染后支氣管高反應33% 后鼻道分泌物下滴綜合癥（ PNDS ） 28% 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB) 10%20%慢性支氣管炎及COPD12% 胃食管返流性疾病有癥狀（ GERD ）10% 無癥狀性（ GERD ） 25%支氣管擴張支氣管肺癌(EBTB)彌漫性

6、間質(zhì)性肺病免疫性或血管炎性疾病藥物誘導性咳嗽第17頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 9495%單一病因占72%，二種病因占23%，三種病因占3%慢性咳嗽最常見的病因1981年Irwin第18頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%廣州呼研所鐘南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第19頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四 慢性咳嗽常見病因分類 (胸片正常和未服ACEI藥者）202534Mor? 212441Irwin

7、199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期第20頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四三、咳嗽的診斷與治療Irwin 1977：通過動物組織學及人體的臨床觀察報告前瞻性流行病學 研究制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機制來診斷處理慢性咳嗽的方法 （解剖學定位）系統(tǒng)評價慢性咳嗽，提供一個框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與肺外的潛在性原因（病因?qū)W治療）第21頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳 嗽 的 診 斷 咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學診斷程序是目前診 斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定 70% 95%的咳 嗽病因 病

8、因診斷及針對病因治療有效率達到 84% 98%第22頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四診斷程序由幾個部分組成 詳細詢問病史，仔細作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位， 考慮引起慢性咳嗽的常見原因； 胸部 X 線檢查，為進一步檢查提供線索； 如果患者吸煙或服用ACEI，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察 4周； 根據(jù)以上信息，選擇進一步檢查： 一切正常：肺功能+支氣管激發(fā)試驗 提示PNDs：鼻竇平片和過敏評價 還未確定病因：食道鋇餐透視和/或 24 小時食道 PH 值測定 最后，可做誘導痰細胞學檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵 入性心臟檢查第23頁，共47頁，202

9、2年，5月20日，4點38分，星期四了解患者：一般情況性別：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人年齡：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避 免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者第24頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四了解患者：既往疾病史呼吸系統(tǒng)疾?。郝?、肺氣腫、哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒乃?、二尖瓣狹窄等消化系統(tǒng)疾?。焊窝?、潰瘍病泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎等其它疾?。呵喙庋鄣鹊?5頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四 病史詢問（1）詳細詢問病史，可對80左右的咳嗽作出病因診斷。在詢問病史時，應注意以下幾個主要方面：咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色

10、咳嗽的節(jié)律咳嗽的時間發(fā)作性特征及誘發(fā)因素體位影響伴隨癥狀及全身狀態(tài)第26頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽時常常會伴有痰液，痰液的量、色、氣味、性質(zhì)及粘稠度也會對診斷有提示作用痰液的性狀（漿液性、粘液性、膿性、血性等）痰液的量痰液的顏色痰液的氣味肉眼可見的異常物質(zhì)（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等）病史詢問（2）第27頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四鼻竇攝片皮膚變應原試驗呼氣峰流速(PEF)日夜監(jiān)測支氣管擴張/激發(fā)試驗纖維支氣管鏡檢查誘導痰細胞學和生化學檢查食道鋇劑造影/食道下端24h pH測定非侵入性心臟檢查根據(jù)初步評估的結(jié)果可考慮以下進一步檢查

11、第28頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽病因的診斷 將咳嗽的問診、癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果與咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合， 對患者的咳嗽的病因作出正確 診斷。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四慢性咳嗽病因診斷程序(廣州呼吸疾病研究所2004)詢問病史體格檢查X線胸片通氣功能+BHR誘導痰CVA可疑診斷R/S其它EB鼻竇片鼻咽鏡食道PH值纖支鏡CT其 它無效特異性治療有效選擇性檢查明確診斷無效或部分緩解特異性治療有效R/SGERAC其它第30頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四病因診斷應遵循的原則重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉

12、和消化系統(tǒng)）；檢查由簡單到復雜；根據(jù)治療反應確定咳嗽病因；治療無效時再選擇有關(guān)檢查。 合理檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！ 第31頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Syndrome) 慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(6mm)或竇 腔模糊，不清 治療后（鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗 生素），咳嗽明顯減輕第32頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四哮喘時咳嗽發(fā)生機制 1.支氣管

13、痙攣： 刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣 當平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時 PEF下降預計值20%即可發(fā)生咳嗽 2 激動劑可緩解咳嗽第33頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.氣道高反應：氣道上皮損傷，脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽，軸索反射對刺激異常敏感。以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用第34頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四哮喘時咳嗽感受器敏感性增加的模式圖NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常氣道氣

14、道炎癥第35頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四咳嗽變異性哮喘（CVA）在兒童慢性咳嗽病因中占第一位是一隱匿性哮喘，又稱過敏性咳嗽,唯一的癥狀就是發(fā)作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨,或者遇到冷空氣、運動和過敏原刺激就發(fā)作無任何感染征象、無任何體征、用抗生素無效第36頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四肺功能正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（）診斷性應用支氣管擴張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型支氣管哮喘易誤診、漏診第37頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四典型哮喘與CVA的區(qū)別第38頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四胃食道

15、返流性咳嗽 慢性咳嗽 有返流癥狀(燒心，上腹 脹飽，胸悶) 24小時食道 pH 監(jiān)測： 咳嗽癥狀相關(guān)概率 (SAP95) 或/和 Demeestes 總積分 14.72 積極抗返流治療有效 第39頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位對癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療第40頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四鎮(zhèn)咳藥的分類鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥： 如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥： 如可待因第41頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四祛痰藥的分類祛痰藥物粘液分泌促進藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：如桉葉油惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚第42頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四祛痰藥的分類（1）按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類： 粘液分泌促進藥 粘痰溶解藥第43頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四祛痰藥的分類（2）第44頁，共47頁，2022年，5月20日，4點38分，星期四常用的祛痰藥