有機磷中毒的診治課件

1、有機磷中毒的診治蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急診科張彤哲有機磷毒物的分類有機磷農(nóng)藥根據(jù)用途分為：殺蟲劑殺菌劑殺鼠劑除草劑脫葉劑植物生長調(diào)節(jié)劑有機磷毒物的分類有機磷農(nóng)藥根據(jù)毒性分類：劇毒高毒中毒低毒有機磷毒物的分類分類大鼠口服LD50（mg/kg）劇毒50.10高毒50-1005010-100中毒100-50050-500100-1000低毒5005001000-1500有機磷毒物的分類劇 毒大鼠口服LD50（mg/kg）甲拌磷（3911）2-4遇堿分解內(nèi)吸磷（1059、E059）1.5-30遇堿分解對硫磷（E605、一掃光、1605）4-13遇堿分解甲胺磷（克螨隆、多滅磷）20-30遇堿分解有機磷毒物的分

2、類中 毒敵百蟲450-500遇堿轉(zhuǎn)敵敵畏樂果150-300遇堿分解殺螟松（速滅蟲、殺螟硫磷、殺螟磷）250-500遇堿分解倍硫磷（百治屠）190-315 有機磷毒物的分類二嗪農(nóng)（地亞農(nóng)、大亞農(nóng)仙農(nóng)）108-250 低 毒馬拉硫磷（馬拉松、4049）1375-2800遇酸堿分解辛硫磷（肟硫磷、倍氰松）1845遇堿分解殺蟲畏（甲基殺螟威、704）4000遇堿分解有機磷毒物的分類幾種常用有機磷農(nóng)藥對人的推斷致死量（體重60kg）分類名稱成人致死量（g）劇毒內(nèi)吸磷（1059）0.1-0.3劇毒對硫磷（1605）0.1高毒敵敵畏（DDVP）1-2中毒樂果1.8中毒敵百蟲8-16低毒馬拉硫磷（4049）2

3、5-42有機磷毒物的分類有機磷毒物在體內(nèi)的代謝 吸收經(jīng)呼吸道消化道皮膚或粘膜脂溶性均較強，易透過生物膜，單純擴散或被動轉(zhuǎn)運。經(jīng)皮吸收慢，但不易清除，吸收時間長。有機磷毒物在體內(nèi)的代謝 排 泄有機磷毒物及其代謝產(chǎn)物排泄較快，多數(shù)在24h內(nèi)排出，通常在幾天內(nèi)排盡；主要由尿排出，少量經(jīng)糞排出；排出形式多為轉(zhuǎn)化代謝產(chǎn)物，少許原形排出。有機磷毒物中毒機制抑制神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶活性(力)，使膽堿能神經(jīng)的傳遞質(zhì)乙酰膽堿(Ach)大量蓄積，作用于膽堿能受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。直接作用于膽堿能受體。膽堿能危象的機制呼吸衰竭呼吸中樞抑制 Ach呼吸細(xì)胞群M受體中樞沖動節(jié)律紊亂或停止呼吸道狹窄或阻塞和氣體交

4、換受阻 Ach平滑肌M受體持續(xù)收縮或痙攣狹窄， Ach腺體分泌物氣體交換受阻。 吸氣肌麻痹 大量AchN受體突觸后膜持續(xù)去極化不能復(fù)極。氯磷定等在神經(jīng)肌肉接頭有抗Ach作用膽堿能危象的機制循環(huán)衰竭循環(huán)中樞抑制 Ach交感中樞M、N神經(jīng)沖動外周阻力血管擴張血壓 Ach迷走中樞N沖動心跳、心收縮力、CO心臟功能障礙制 Ach心臟M2心收縮力 、心率 、房室傳導(dǎo)阻滯、室性異位心律心輸出量、血壓。心肌損害 對心肌直接損害。心電圖QT間期延長、心律失常、T波倒置和S-T段下降膽堿能危象的機制腺體分泌增多AchM受體汗腺、淚腺、涎腺、呼吸道和胃腸道腺體，其中涎腺和呼吸道腺體分泌過多常常加重或?qū)е潞粑雷枞?/p>

5、。膽堿能危象的機制平滑肌收縮增強呼吸道平滑肌收縮或痙攣呼吸衰竭發(fā)生。瞳孔環(huán)狀肌持續(xù)收縮瞳孔縮小睫狀肌持續(xù)收縮晶體溫節(jié)麻痹視力模糊：胃腸道平滑收縮增強惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進、大便失禁等。膽堿能危象的機制驚厥Ach興奮腦內(nèi)M、N受體出現(xiàn)癲癇樣放電N受體能改變M受體的構(gòu)象，使其對Ach更加敏感，而對抗膽堿藥的敏感性減低。膽堿能危象的機制中毒死亡的主要因素呼吸中樞抑制 呼吸道狹窄或阻塞和氣體交換受阻 吸氣肌麻痹 循環(huán)衰竭 驚厥臨床表現(xiàn) 煙堿樣癥狀和體征 交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)：皮膚蒼白、心率加快、有時血壓升高(中毒初期)；骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭：肌顫、肌無力和肌麻痹（先興奮后麻痹）呼吸肌麻痹則：呼吸

6、困難或窒息。臨床表現(xiàn)中樞癥狀和體征 易通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕度：頭暈、頭痛、乏力、焦慮或嗜睡等。重度：昏迷，抽搐、驚厥(腦電圖出現(xiàn)癲癇波)和呼吸、循環(huán)中樞麻痹等。臨床表現(xiàn)中毒程度的分度輕度 輕度M癥狀和中樞癥狀：頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血ChE活性50-70。中度 加重的同時出現(xiàn)N癥狀：多汗、嘔吐、腹瀉、輕度縮瞳、視力模糊、胸悶、氣短、乏力、表情淡漠、步態(tài)蹣跚和出現(xiàn)肌顫等。全血ChE活性下降到30-50。臨床表現(xiàn)重度中毒 中樞癥狀更為突出，表現(xiàn)：神志不清或昏迷、抽搐、大汗淋漓、瞳孔極度縮小、全身肌顫、兩肺羅音、呼吸困難、心跳緩慢、心律不齊、血壓下降和大小便失

7、禁等。全血chE活性降到30以下。臨床表現(xiàn)輕度中毒：能自由活動或步態(tài)不穩(wěn)，無肌顫中度中毒：出現(xiàn)肌顫、正常活動受影響或步態(tài)蹣跚。重度中毒：出現(xiàn)神志不清或昏迷、抽搐或驚厥。診斷與鑒別診斷有機磷毒物接觸史典型中毒癥狀和體征 典型癥狀和體征主要有：流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)?；灆z查膽堿酯酶活性測定有機磷毒物的鑒定尿中有機磷毒物分解產(chǎn)物的測定診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷急救治療呼吸道吸入中毒發(fā)病迅猛，短對內(nèi)便可致死敵百蟲、樂果和神經(jīng)性毒劑梭曼，由于中毒酶易老化，其毒理作用較持久；經(jīng)消化道吸收中毒者，由于毒物不易徹底清除，導(dǎo)致病程較長，反復(fù)較多。急救治療

8、原則：立即給予特效抗毒劑防止繼續(xù)中毒維持呼吸循環(huán)功能急救治療肟類重活化劑使磷酰化ChE的活性重活化一定抗煙堿樣作用（肌顫、肌無力和肌麻痹）弱的抗毒蕈堿樣作用（阿托品樣作用）內(nèi)吸磷、對硫磷、丙氟磷、敵敵畏及甲胺磷較好，對敵百蟲、樂果和馬拉硫磷較差。給藥的時間越早越好，48h后再給重活化劑，其療效較差或無明顯重活化作用。急救治療對重活化劑治療的敏感程度：高敏：對硫磷、內(nèi)吸磷、1240 、甲拌磷、蘇化 203 、 特普。中敏：敵百蟲、敵敵畏。低敏：樂果、八甲磷、馬拉硫磷。不敏感：二嗪農(nóng)、谷硫磷。高敏以酶復(fù)活為主，中、低敏以阿托品和復(fù)能劑合用、不敏者不用，單用阿托品。急救治療首次應(yīng)用重活化劑的劑量：首

9、次量不足或少量多次用藥，均不易達到有效血藥濃度。肟類重活化劑為季銨化合物，脂溶性低，不易透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)首次給予較大劑量時，部分藥物可滲透進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生一定作用。急救治療輕度負(fù)荷量0.51.0 g，重復(fù)量后每6 h 1 g，用2 d；中度負(fù)荷量1.02.0 g，1.0 g q1 h ，重復(fù)2次后每4 h 1次，用2 d；重度負(fù)荷量2.03.0 g，1.0g q1h 重復(fù)2次后每4 h 1次，用3 d，日總量不宜超過10 g12 g。 重度1g，q1h31g，q2h31g，q3h3次1g，q36h，極重度患者給予負(fù)荷量12g靜注。重度中毒應(yīng)用一般不少于7天，總量均在40

10、g以上。中度1g，q34h。輕度1g，q36h。視病情及血清膽堿酯酶（ChE）活力恢復(fù)情況調(diào)整氯磷定用量，一般血清膽堿酯酶活力恢復(fù)正常后小劑量應(yīng)用三天。 急救治療有效血藥濃度持續(xù)的時間：經(jīng)腎臟排出較快，半衰期1-1.5h。硫胺(維生素B1)能抑制碘解磷定和氯解磷定從腎小管排出增加血藥濃度。 重活化劑的給藥途徑：肌內(nèi)注射：3-5min起效，排出慢。靜脈注射：起效快，排出快。有呼吸循環(huán)衰采用靜脈滴注：不宜采用急救治療停藥指證：煙堿樣癥狀肌顫等消失全血ChE活力恢復(fù)至5060以上，顯示重活化劑用藥劑量足，可暫停給藥。如未出現(xiàn)上述指標(biāo)，應(yīng)盡快補充用藥，再給首次半量。不良反應(yīng)較少，偶見嗜睡、惡心、嘔吐、

11、眩暈、視物障礙、頭痛等，用量過大、過快可致呼吸抑制，故解救時避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，大劑量可抑制膽堿酯酶，引起暫時性神經(jīng)肌肉傳遞阻斷。此外，因吩噻嗪類有抗膽堿酯酶活性，禁與本品合用。腎功能不良者慎用。 本品作用快，于肌注后12分鐘即開始見效， 故治療輕度有機磷中毒可單獨應(yīng)用，中度、重度中毒時應(yīng)與阿托品合用，并要及時治療。 忌與堿性藥物混合或同時注射。 嚴(yán)重中毒時應(yīng)先靜注后，再靜滴給藥。 總量不宜超過10-12g(嚴(yán)重患者例外)。 對1059、1605、敵百蟲、敵敵畏等中毒48 72小時后無效，可用阿托品解毒。 腎功能障礙病人慎用。 肌注部位有輕微酸痛，偶可致輕度頭昏、惡心 、嘔吐。靜注速度過快可

12、引起輕度乏力、視力模糊、復(fù)視、心動過速等，過大劑量可致肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。 靜注需緩慢，大劑量使用時，可能引起癲癇樣發(fā)作、昏迷等；口服有機磷中毒應(yīng)維持使用本品4872小時；與堿性藥物配伍禁忌；老年人或腎功能障礙者應(yīng)減量；本品如變色不可使用。 急救治療抗膽堿藥作用阿托品對中樞NChR無明顯作用，故對中樞癥狀如驚厥和躁動不安作用較差。阿托品對骨能肌及神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體只有在給予極大劑量時才有作用，因而不能對抗有機磷毒物中毒引起的肌顫（肉跳)和肌肉麻痹等。中樞性抗膽堿藥（常用東莨菪堿）對M、NChR均有明顯作用，能較好地減輕或消除躁動不安、驚厥和中樞呼吸抑制等。急救治療急救治療阿托品化的可靠指標(biāo)是：口

13、干(口腔分泌物減少)皮膚干燥心率不低于正常值急救治療綜合對癥治療經(jīng)抗毒治療后還有煩躁不安、驚厥時，可注射地西洋10-20mg，不宜應(yīng)用巴比妥類。一般情況下不宜采用血液灌流和血液透析。但在下列情況下可考慮應(yīng)用。病情較重，血液ChE活性被全抑制或血液中游離的有機磷毒物含量較高。重度有機磷毒物中毒伴有肝、腎功能不全或腎衰竭。阿托品等抗毒藥物藥物嚴(yán)重中毒，內(nèi)科常規(guī)救治無好轉(zhuǎn)。反跳、猝死、中間綜臺征遲發(fā)性多神經(jīng)病反跳、猝死：經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后在中毒后17d病情突然急劇惡化或突然死亡 。反跳重新出現(xiàn)的中毒癥狀往往加重，多發(fā)生中毒后1-3d；猝死發(fā)生前無中毒癥狀而突然死亡，多出現(xiàn)中毒后47d。反跳、猝死、中間

14、綜臺征遲發(fā)性多神經(jīng)病原因毒物消除不徹底阿托品等抗膽堿藥應(yīng)用劑量達大和時間過長 重活化劑(復(fù)能劑)未及時首次足量用藥毒物經(jīng)肝內(nèi)氧化使毒性增強有機磷農(nóng)藥中毒后接受救治較晚反跳、猝死、中間綜臺征遲發(fā)性多神經(jīng)病中間綜合征(IMS) ：中毒后27d，膽堿能危象已基本消失，意識清醒，但出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、復(fù)視、抬頭無力、胸悶和呼吸困難等癥狀，發(fā)生于膽堿能危象和遲發(fā)性多神經(jīng)病之間。反跳、猝死、中間綜臺征遲發(fā)性多神經(jīng)病原因在中毒救治中忽視重活化劑(復(fù)能劑)的作用 過量阿托品可直接阻斷神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能 有文獻報道發(fā)生中間綜合征的中毒患者，一船阿托品等抗膽堿藥應(yīng)用的劑量較大和時間較長，而重活化劑(復(fù)能劑)

15、應(yīng)用的劑量較小或末應(yīng)用。反跳、猝死、中間綜臺征遲發(fā)性多神經(jīng)病遲發(fā)性多神經(jīng)病(OPIDP)：在中毒癥狀或體征消失12周后(有的可延遲到35周)出現(xiàn)，首先累及視覺神經(jīng)；逐漸累及運動神經(jīng)，先下肢遠(yuǎn)端，后波及上肢。其表現(xiàn)為趾或指端麻木、疼痛等異常感覺；逐步向近端發(fā)展，疼痛加劇，腳不能著地，手不能觸物；約2周后疼痛減輕，轉(zhuǎn)為麻木，運動障礙開始表現(xiàn)為肢體無力，逐漸發(fā)展為弛緩性麻痹，出現(xiàn)足或骯下垂，腹反射消失；少數(shù)可發(fā)展為痙攣性麻痹，較重者出現(xiàn)肢體肌肉萎縮，有時伴有自主神經(jīng)功能障礙。反跳、猝死、中間綜臺征遲發(fā)性多神經(jīng)病原因治療中阿托品等抗膽堿藥應(yīng)用的劑量較大和時間較長。反跳、猝死、中間綜臺征遲發(fā)性多神經(jīng)病防

16、治盡早徹底清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收合理應(yīng)用抗毒藥物：不宜過長用藥、過早停藥。ChE60時，小劑量阿托品化：口干、皮膚干燥和心率在正常值。及時采取綜合措施，保證藥物盡快奏效定期測定ChE活性，根據(jù)活性用藥、停藥典型病例敵敵畏重度中毒 患者彭某，女性，35歲，晚7時許服敵敵畏原液約200ml，1h左右后被家人發(fā)現(xiàn)已呼之不應(yīng)，在服毒后約2h未經(jīng)任何處理送人醫(yī)院。入院檢查：T 364，P104min，R 36min，BP106/60mmHg；昏迷，皮膚濕潤多汗，壓眶反射消失，雙瞳孔等大等圓，直徑1mm；口唇發(fā)紺，口角流涎；胸部可見肌顴，呼吸急促，雙肺聞及較多濕性哆音；心音有力；腹部外觀正常，肝脾未觸

17、及，腸鳴音亢進；手指甲床發(fā)組，雙下肢可見肌顫，膝腰反射和腹壁反射消失，末引出病理反射；全血ChE活力為20，血生化：GPT和BIL正常，BUN ,CR 82，血電解質(zhì)正常；心電圖正常。典型病例立即肌注鹽酸戊乙奎醚6mg和氯磷定2.5g，同時給氧，洗胃。給藥30min后，T 36.8，R24，P110，BPl06/70，雙側(cè)瞳孔4mm，肌顫、出汗、流涎和兩肺哆音消失，昏迷基本消失，膝腰反射恢復(fù)，全血ChE活力仍為20；又給肌注氯磷定1.5g。治療后2h，昏迷完全消失，全血ChE活力為40，故又先后肌注氯磷定1.0g 2次。治療后8h，T 36.6，R 20，P100，BPl08/75，雙側(cè)瞳孔5

18、mm，全血ChE活力為60；除有口于外，無其他癥狀，故停藥觀察。治療后24h，全血chE活力仍為60，治療后48h，全血ChE活力為80，除有口干外，無其他癥狀。治療后60 h，口于消失，亦無其他不適。治療后第4天出院，全血ChE活力、CPT、BIL、BUN、Cr、心電圖和血常規(guī)檢查結(jié)果均典型病例正常。住院期間共肌注鹽酸戊乙奎醚6mg(1次)和氯磷定6.0g(分4次)。出院診斷：有機磷農(nóng)藥敵敵畏口服重度中毒。典型病例樂果中度中毒張某，女，43歲，口角后服50樂果約150ml，數(shù)分鐘后出現(xiàn)頭昏、重影、惡心及嘔吐2次，嘔吐物為乳白色液；約30min出現(xiàn)腹痛、四肢無力、肌肉顫動約llomln后送人醫(yī)

19、院救治。檢查：神清、問答切題、面色蒼白、多汗，雙瞳孔直徑2mm；心率86，律齊，雙肺呼吸音稍粗，無干濕性羅音：呼吸26，全腹有輕度壓痛，腸嗚活躍；全血chE40，心電圖低電壓，竇速。診斷：有機磷農(nóng)藥樂果中度中毒。典型病例立即肌注氯磷定1.0g和阿托品4.0mg，同時洗胃，輸液；治療1h癥狀緩解不明顯，又肌注氯磷定0.5g、阿托品2mg后瞳孔散大，直徑4.0mm，ChE 50，癥狀緩解；24h后可行走，口干、面紅，能進食，并給予洗頭、換衣服。患者于服毒后82h出現(xiàn)呼吸因難，給予鼻導(dǎo)管給氧末見好轉(zhuǎn)，復(fù)查全血ChE 20，繼之呼吸困難、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、昏迷、瞳孔散大固定，出現(xiàn)嚴(yán)重反眺現(xiàn)象。立即給予氣管插管，人工呼吸，改用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定治療，抗休克、應(yīng)用血管活性藥物、利尿排毒和支持治療。先后肌注鹽酸戊乙奎醚5次共12.5mg，典型病例氯磷定5次共9.0g，終于使昏迷、呼吸停止、瞳孔散大固定2l h的患者蘇醒；恢復(fù)自主呼吸，全血ChE 50，續(xù)續(xù)治療后痊愈出院。 出院診斷：有機磷農(nóng)藥樂果中度中毒。鹽酸戊乙奎醚本品系新型選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進入腦內(nèi)。它能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體和煙堿