OSA患者圍術(shù)期管理專家共識

1、OSA 患者圍術(shù)期管理的專家共識 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）系指患者睡眠時周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此類患者圍術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險，且多伴有高血壓或心臟病，故不論所施行的手術(shù)是否與教正OSA 有關(guān)，該類患者應(yīng)列為麻醉的高?；颊?。因此，為降低發(fā)生不良結(jié)局的可能性，提高OSA 患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量，特提出OSA 患者麻醉和圍術(shù)期管理的專家共識。一、OSA 的發(fā)病率美國的發(fā)病率約為。我國尚缺乏大樣本的流行病學(xué)資料，但根據(jù)已有數(shù)的發(fā)病率約為4%。隨著中國人口老齡化和肥胖化程度的不斷提高，其發(fā)病率會大幅增加。不幸的是，約有患者在手術(shù)前并且沒有能夠被診斷出來。因AA）二、OS

2、A 的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上的肌肉張力 （氣流少于清醒時的50% 以上并且持續(xù)10s 以上時）。當(dāng)咽腔壁肌肉完全失往張力時，咽腔塌陷，由于舌完全后墜，形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)雖用力通氣、但無氣流經(jīng)過、無聲音的窒息狀態(tài)。窒息時間如超過10s，就將引起低氧、高碳酸血癥。低氧和高碳酸血癥會觸發(fā)用力通氣和氣道負(fù)壓進一步增加，并且導(dǎo)致患者睡眠減淺，腦電呈現(xiàn)暴發(fā)性克制，出現(xiàn)肢體活動、翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放、伴有鼾聲。患者氣道開放后緩解了低氧血癥和高碳酸血癥，復(fù)又進進深睡狀態(tài)。睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂和反復(fù)發(fā)生的憋醒可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害及自主

3、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊 （）常、甚至夜間猝死。窒息時呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細 胞生成素增高，可產(chǎn)生紅細胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發(fā)或加重血栓形成。三、OSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)睡眠進程中，在有通氣努力的情況下，如呼吸氣流停滯10s/次以上，每小時發(fā)作5 次以上，或呼吸氣流較正常下降50%并且伴有脈搏血氧飽和度（SpO2 ）下降超過4%，即可診斷為。目前多以多導(dǎo)睡眠圖） 的金標(biāo)準(zhǔn)。睡眠時鼾聲（超過60 分貝）大、門外便可聞及，睡眠時常出現(xiàn)體動、憋醒，并且有人觀察到其睡眠時出現(xiàn)呼吸停滯，晨起頭痛，白天困倦，在安靜環(huán)境中極易睡著，可能患有高血壓，便可確定診斷為OSA。打鼾和缺氧為最

4、突出的臨床表現(xiàn)。OSA 需要與中樞型睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等疾病辨別。有助于診斷OSA 的臨床癥狀和體征見表1、2 和 3。四、OSA 患者的術(shù)前準(zhǔn)備1、關(guān)于OSA 的嚴(yán)重性和其圍術(shù)期風(fēng)險的評估的患者進行詳細的評估，囊括： 據(jù)臨床印象（夜間打鼾、頻繁體動、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究確定存的嚴(yán) 重程度、致病原因、手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛等情況，來確定其圍術(shù)期風(fēng)險性，制定詳細的麻醉、監(jiān)測和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。重度OSA 患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手術(shù)以及氣道手術(shù)時，術(shù)后均需要有效鎮(zhèn)痛，使圍術(shù)期風(fēng)險顯著增加，關(guān)于此應(yīng)明確告知患者、家屬及手術(shù)醫(yī)師。、困難氣道的評估 患者圍術(shù)期的

5、最主要危險是不能確保呼吸道通暢，麻醉誘導(dǎo)后插管困難、通氣困難， 鎮(zhèn)靜藥后呼吸停滯，導(dǎo)致缺氧、腦缺氧性損害，甚至死亡。70%90%的 上呼吸道塌陷，導(dǎo)致聲門 暴露非常困難，使氣道管理的困難程度進一步加劇。關(guān)于此必需有充分的認(rèn)識。麻醉醫(yī)師在麻醉前需關(guān)于患者氣道進行全面細致地評估，了解有無困難氣道；有無顏面部畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小、試驗、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷。從嚴(yán)格意義上講，關(guān)于一切OSA 患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。關(guān)于擬行氣管插管全身麻醉的患者，應(yīng)精心設(shè)計氣道處理方案，了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況，并且準(zhǔn)備好相應(yīng)

6、的氣 道管理器具（經(jīng)鼻異型氣管導(dǎo)管、纖維支氣管鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切 開裝置等）。術(shù)前會診時應(yīng)做好充分地解釋，讓患者理解和配合可能要在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成氣管內(nèi)插管。、重要臟器功能評估OSA 患者病情越重,心、腦、腎等重要臟器的損害越大,麻醉手術(shù)的潛在危險也越大。應(yīng)注意關(guān)于心血管系統(tǒng)（合并且高血壓、心律失常及冠心病等）、呼吸系統(tǒng)（肺功能檢查、屏氣試驗等）和腎臟功能等認(rèn)真進行評估，同時進行相應(yīng)的治療，使受損器官達到最佳功能狀態(tài)。關(guān)于重度A P 反IIP。通常經(jīng)三個月的或NIPPV 治療，就能夠緩解導(dǎo)致的心血管功能紊亂和代謝異常。、術(shù)前用藥 患者關(guān)于各類中樞克制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑

7、或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險，故術(shù)前應(yīng)慎用，通常靜注東莨菪0.3mg 0.5mg 即可。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)在已做好氣管插管準(zhǔn)備后，給予小劑量（如咪達唑侖每次靜1mg） 且需密切監(jiān)測和通氣狀態(tài)。、麻醉監(jiān)測設(shè)備術(shù)前必需準(zhǔn)備好完成困難插管的各種設(shè)備，備好CPAP 呼吸機、麻醉機、具有監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電的監(jiān)測儀，同時還應(yīng)備有血氣監(jiān)測儀和轉(zhuǎn)運呼吸機。五、OSA 患者的麻醉鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥均能夠加重上呼吸道梗阻，甚至引起呼吸暫sap 另外這些藥物能克制低氧和高碳酸血癥誘發(fā)的通氣反映，從而加OSA患者關(guān)于窒息的喚醒能力，使患者可

8、能遭受生命危險。（一）監(jiān)測方法1 、呼吸功能誘導(dǎo)進程、術(shù)中、拔管進程和術(shù)后早期均須持續(xù)監(jiān)測SpO2 ，確保氧合正常。氣管插管后 須持續(xù)監(jiān)測 PetCO 以確保導(dǎo)管在氣管內(nèi)并且通氣正常。2，2行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。（二）麻醉方法、 患者行非 相關(guān)的矯治術(shù)與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯（囊括局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯）如鎮(zhèn)痛效藥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的通氣和氧合狀態(tài)。區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜患者帶來的危險遠伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及關(guān)于患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)（如心、胸和神 經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。、 患者行顎咽成形手術(shù)應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉。（三）氣管插管技術(shù)患者均應(yīng)考慮

9、存在困難氣道。關(guān)于困難氣道的處理請參閱困難氣道處理專家意見。、清醒經(jīng)鼻插管清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻腔氣管插管為OSA 患者首選的方法。完備的表面麻醉（鼻腔、口咽和氣管內(nèi)表面麻醉）是順利施行經(jīng)鼻腔氣管插管的關(guān)鍵。應(yīng)選擇患者感覺通氣較好一側(cè)的鼻腔施行此操作，如兩側(cè)通氣相同則以左側(cè)為首選。所用 HYPERLINK / 朝向咽后壁有利于其經(jīng)過鼻道及減少組織損傷。導(dǎo)管經(jīng)過后鼻孔后，囑患者閉口用鼻深呼 吸，根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)的氣流聲，分次推進以接近聲門，當(dāng)氣流聲最大時，表明導(dǎo)管口已關(guān)于準(zhǔn)聲 此時應(yīng)立即推注丙泊酚使患者意識消失，連接麻醉機的呼吸回路和呼氣 監(jiān)測，如有肺泡平臺壓力波形出現(xiàn)，即可肯定氣管導(dǎo)管位置在氣管內(nèi)，然后方可

10、根據(jù)手術(shù)需要使用非 往極化肌肉松弛藥。遇經(jīng)鼻氣管插管困難時，應(yīng)盡早使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡導(dǎo)致。為減輕患者的緊張 和恐懼心理，常輔用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。但此類患者關(guān)于鎮(zhèn)靜藥比較敏感，用量一定要控制，提倡咪達唑侖 0.51mg 1g/kg。如患者使用鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)缺氧、掙扎、牙關(guān)緊閉，應(yīng)立即給予丙泊酚、非往極化肌肉松弛藥控制患者，同時使用視可尼喉鏡或喉罩，盡快建立人工通氣道，必要時應(yīng)即時行快速氣管造口（切開）術(shù)。切忌遲疑不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。、快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管患者，可行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管， 必要時配合使用先進的扶助插管設(shè)備，以確保患者麻醉誘導(dǎo)進程中的安全和舒適。、快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管在有條件且技術(shù)熟練

11、的單位，關(guān)于于行OSA 教正術(shù)，確保無通氣困難的OSA 患者，在借助纖維支氣管鏡下可進行快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，以保證患者麻醉誘導(dǎo)進程中更安全和舒適。（四）麻醉管理、企業(yè)管理物全身麻醉時可選用起效迅速、作用時間短的強效吸進企業(yè)管理如七氟烷、地氟醚，靜脈 企業(yè)管理丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，扶助中作用時間非往極化肌肉松弛藥維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時，要確保患者即時清醒，各項反射恢復(fù)正常。、呼吸道管理SA 患者行教正術(shù)時可選擇鋼絲加強氣管導(dǎo)管，但需注意開口器可能擠壓氣管導(dǎo)管，頭部的移位也可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管扭曲、移位。特別是氣管導(dǎo)管出鼻孔處極易打折梗阻，表現(xiàn)為氣道壓明 顯升高，須即時與術(shù)者勾通，調(diào)整導(dǎo)管位

12、置，共通管理好氣道。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測呼氣末 二氧化碳分壓。導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性很高，尤其是鼻部手術(shù)后局部包裹的患者，更應(yīng)注意。拔管時（ 或以采用頭高位為宜，患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、關(guān)于指令有反映（不可將患者不自主的活動如反射性地抓氣管內(nèi)導(dǎo)管、突然要坐起等誤T.、-25cmHO 和 ）。關(guān)于于 矯2 2正術(shù)患者，在拔管前還必需吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術(shù)野無活動性出血。拔管時應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并且做好面罩通氣的準(zhǔn)備。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且關(guān)于重新插管沒有把握時，應(yīng)預(yù)先放置氣管插管導(dǎo)致導(dǎo)管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考慮采通氣以確保

13、上呼吸道開放，逐步降低吸進氧氣濃度直至過渡到吸進空氣維持。關(guān)于此類患者，均應(yīng)常規(guī)做好再次氣管插管的準(zhǔn)備。、循環(huán)管理咽喉部的刺激和手術(shù)關(guān)于交感神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，極易引起血壓升高、心率增快及各種心律失常，術(shù)前高血壓患者更為鮮明。氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)進程中，須保證足夠的麻醉深度，必要時給予壓寧定或尼卡地平、艾司洛爾等藥控制血壓和心率。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮，有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停滯使用瑞芬太尼時，須即時給予患者有效鎮(zhèn)痛，以防止麻醉恢復(fù)期患者躁動、血壓升高和心率增快。六、術(shù)后管理手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛將影響睡眠節(jié)律。術(shù)后早期快速動眼睡眠期減少，隨后代償性增 加，并且可

14、持續(xù)數(shù)日，使得教正術(shù)患者術(shù)后早期術(shù)野水腫。術(shù)后管理應(yīng)囊括有效鎮(zhèn)痛、維持氧合正常、注意患者體位和必要的監(jiān)測。（一）術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者 、麻醉誘導(dǎo)時面罩通氣和氣管插管的難易程度、手械通氣?；颊?，或輕中度患者但具有鮮明困難氣道表現(xiàn)、接受咽顎成型術(shù)或立體位。1 、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者，可給予足量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，持續(xù)靜注咪達唑 （kg.h ）， 舒芬太尼0.1g/內(nèi)導(dǎo)管的刺激，保證患者的舒適。但在拔除氣管內(nèi)導(dǎo) 管前，應(yīng)停用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識完全恢復(fù)，鎮(zhèn)痛藥物劑量也應(yīng)減少至術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有 效劑量。2、呼吸管理多數(shù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管的患者，均可經(jīng)過自主呼吸來維持通氣和氧合正常，但前提是氣 管內(nèi)導(dǎo)管能

15、保證呼吸道通暢，防止呼吸道梗阻和返流誤吸。重 患者術(shù)后在給予充分后密切觀察30min，如患者無鮮明不適及低氧血癥（ 93% ），即可在吸氧和監(jiān)測脈搏血氧飽和度下送返普通病房。如患者接 鎮(zhèn)痛治療，必需在病房應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。” 睡眠期反跳，再現(xiàn)呼吸克制，須即時處理。3、循環(huán)管理術(shù)后應(yīng)關(guān)于患者的血壓及心率進行嚴(yán)格地控制，將收縮壓控制在不高，心率次的水平。（二）術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管患者1、術(shù)后鎮(zhèn)痛患者使用阿片類藥物后發(fā)生上呼吸道阻塞和呼吸克制的危險性很大，鎮(zhèn)靜藥物（苯二氮卓類、巴比妥類）與阿片類藥物的聯(lián)合使用更會使呼吸克制和氣道梗阻的風(fēng)險增加。 必要時再復(fù)合給予少量的阿片

16、類鎮(zhèn)痛藥。采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛是 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想方法。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛或患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛給予背景量持續(xù)輸注需十分慎重或完全不用。凡接受術(shù)后自控鎮(zhèn)痛患者，均需要進行嚴(yán)密監(jiān)測打鼾、鎮(zhèn)靜水平、呼吸頻率和 等。2、呼吸管理術(shù)前曾使用或NIPPV 者，或重癥患者（或NIPPV ）， 如果拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻或頻發(fā)低氧血癥，應(yīng)該經(jīng)鼻給或。重癥患者均應(yīng)接受氧療，直至吸空氣時能夠維持滿意的SpO2 。3、體位患者回病房后應(yīng)改為側(cè)臥位或半坐位，盡可能避免仰臥位，以利于改善患者潮氣量， 減輕拔管后舌后墜的程度。4、監(jiān)測患者拔管后在 3h 2h 內(nèi)， 至少應(yīng)持續(xù)監(jiān)測到最后一個上述不良事7h 和無創(chuàng)血壓等，直到吸空氣睡眠時 持續(xù)高于90%。1. 的診斷參考 可能1）上氣道狹窄因素 （95%）頸粗短，頸圍43cm （男性）或41cm （女性）腔狹窄扁桃體肥大度或以上 兒童腺樣體肥大，甚至出現(xiàn)腺樣體面容2 ）睡眠中有氣道梗阻史（2 2 個以上因素）1 個因素中重度鼾聲（門外可聞及）夜間睡眠中呼吸節(jié)律紊亂