短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)(2014年)

1、 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)（2014年）本文從TIA/輕型卒中的定義及流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)分層及早期臨床評(píng)估、盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防有效減少卒中復(fù)發(fā)、雙聯(lián)抗血小板治療在非心源性缺血性輕型卒中和TIA早期的應(yīng)用等方面闡述短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療。1. TIA/輕型卒中的定義及流行病學(xué)特征1.1 定義在急性腦血管病事件中，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和急性缺血性輕型卒中（簡(jiǎn)稱“輕型卒中”），由于其“非致殘性”和“早期不穩(wěn)定”等共同特征，經(jīng)常作為一類“急性非致殘性腦血管事件”進(jìn)行診療或開展研究。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：基于時(shí)間的定義：TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性

2、局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時(shí)間24h1?；诮M織學(xué)的定義：TIA是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死1。TIA診斷的具體臨床與研究操作原則詳見短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版（2011年）2。缺血性輕型卒中：輕型卒中目前沒有統(tǒng)一的定義。2010年Stroke發(fā)表了6種輕型卒中定義和臨床轉(zhuǎn)歸之間關(guān)系以探索最佳輕型卒中定義。該研究連續(xù)人組760例急性缺血性卒中患者，根據(jù)以下定義分成6組3：A. NIHSS每一項(xiàng)必須是0或1，意識(shí)各項(xiàng)必須是0；B. 腔隙樣綜合征（小血管閉塞）；C. 只有運(yùn)動(dòng)障礙（包括構(gòu)音障礙或共濟(jì)失調(diào)）；伴有或不伴有感覺障礙；D.

3、 基線NIHSS每項(xiàng)最低分（總分3分）缺血性卒中患者，以及對(duì)于卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的單純性感覺、視覺或眩暈癥狀或ABCD2評(píng)分2分（發(fā)病前的病史評(píng)估）。D. 隨機(jī)化時(shí)NIHSS為4分。E. 具有明確的抗凝治療指征（懷疑存在心源性栓塞，如房顫、已知的人工心臟瓣膜、可疑的心內(nèi)膜炎等）。F. 存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌證。G. 已知過敏史。H. 嚴(yán)重的肝功能不全或腎功能不全。（備注：嚴(yán)重的肝功能不全是指ALT值2倍正常上限或AST值2倍正常上限；嚴(yán)重的腎功能不全是指肌酐值1.5倍正常上限）I. 嚴(yán)重的心功能衰竭、哮喘。J. 存在凝血障礙、系統(tǒng)性出血。K. 既往凝血障礙或系統(tǒng)性出血病史。L. 既往血小

4、板減少或中性粒細(xì)胞減少病史。M.既往有藥物引起的血液系統(tǒng)疾病或肝功能異常史。N.白細(xì)胞減少（2X109/L）或血小板減少（100 X109/L）。O.隨機(jī)化前24 h內(nèi)使用過溶栓藥物。P.顱內(nèi)出血病史。Q.預(yù)計(jì)需要長期服用非研究性抗血小板聚集藥物，或影響血小板功能的非甾體類抗炎藥物。R.隨機(jī)化前10 d內(nèi)使用過肝素或口服抗凝藥物。S.隨機(jī)化前3個(gè)月內(nèi)有胃腸道出血或大手術(shù)T.血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的TIA或小卒中。U.計(jì)劃中的其他外科手術(shù)或介人性治療可能需要終止服用試驗(yàn)藥物。V. 血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的TIA或小卒中。W.患有嚴(yán)重非心血管疾病，預(yù)期生存時(shí)間3個(gè)月的患者。X. 沒有采

5、取有效的避孕措施且妊娠試驗(yàn)陽性記錄的育齡期女性。Y.正在接受試驗(yàn)性藥物或儀器試驗(yàn)的患者。5. 共識(shí)建議（表4）表4 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦使用的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)26推薦強(qiáng)度治療推薦診斷推薦I類 基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)A級(jí)證據(jù) 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）A級(jí)證據(jù) 多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)估的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）II類 基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)B級(jí)證據(jù) 至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCTB級(jí)證據(jù) 至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）II

6、I類 基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)C級(jí)證據(jù) 未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照研究，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究C級(jí)證據(jù) 回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究IV類 基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)D級(jí)證據(jù) 無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖奃級(jí)證據(jù) 無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?. TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視（I類、C級(jí)證據(jù)）。2. 推薦使用ABCD2等危險(xiǎn)分層工具，盡快識(shí)別TIA/輕型卒中髙危患者，盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施（I類、C級(jí)證據(jù)）。3. 具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性TIA（根據(jù)24h時(shí)

7、間定義）或輕型卒中（NIHSS評(píng)分3分）急性期患者（起病24h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I類、A級(jí)證據(jù)）。本共識(shí)專家組名單：王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；王伊龍（國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）；王春雪（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；劉麗萍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；趙鋼（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；徐安定（暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院）；黃家星（香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院）；黃一寧（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；董強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；劉新峰（南京軍區(qū)總醫(yī)院）；劉鳴（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院）；汪昕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；張?zhí)K明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；樊東升（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；高山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)