二十九章老年病人麻醉課件

1、 Preface我國(guó)社會(huì)發(fā)展，壽命提高，人口老齡化1999年，10%2008年，1.59億,12%70歲以上，生理變化顯著，麻醉影響較大50%一次以上有手術(shù)治療經(jīng)歷2022/10/101 Preface我國(guó)社會(huì)發(fā)展，壽命提高，人口老第一節(jié) 老年生理及藥理特點(diǎn)2022/10/102第一節(jié) 老年生理及藥理特點(diǎn)2022/10/32WHO：中年：4959歲；較老年：6074歲；老年：7589歲；長(zhǎng)壽老年：90歲。老年：70歲,真正進(jìn)入老年生理年齡較實(shí)際年齡更重要2022/10/103WHO：中年：4959歲；較老年：6074歲；老年：75一、生理特點(diǎn)器官功能儲(chǔ)備低下機(jī)體活力降低易損性增加循環(huán)、呼吸和C

2、NS2022/10/104一、生理特點(diǎn)器官功能儲(chǔ)備低下2022/10/341、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少 2、動(dòng)脈硬化，外周血管阻力升高，血壓升高 3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足 （一）循環(huán)系統(tǒng)2022/10/1051、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO4、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率的功能減退 5、竇房結(jié)功能減退 6、受體反應(yīng)下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退 循環(huán)系統(tǒng)2022/10/1064、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率的

3、功能減1、胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少，余氣量和功能余氣量增加2、肺活量減少，氣體交換受限3、麻醉和手術(shù)的影響：疼痛、胸腹部手術(shù)、麻醉及肌松藥殘余作用、呼吸系統(tǒng)炎癥（二）呼吸系統(tǒng)2022/10/1071、胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少，余氣量和1、腦萎縮：對(duì)麻醉的應(yīng)激能力下降、敏感性升高2、腦灌流減少，腦氧代謝下降，對(duì)抑制性藥物更敏感3、周?chē)窠?jīng)纖維退化萎縮，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)功能下降（三）神經(jīng)系統(tǒng)2022/10/1081、腦萎縮：對(duì)麻醉的應(yīng)激能力下降、敏感性升高（三）神經(jīng)系統(tǒng)2（四）、身體成分和解剖改變： 肌肉、脂肪、水、骨質(zhì)松、韌帶鈣化、

4、牙齒脫落（五）消化系統(tǒng)和肝臟： 胃腸排空延長(zhǎng)、肝臟功能減退（六）腎臟：對(duì)電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降、經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)2022/10/109（四）、身體成分和解剖改變：2022/10/39（七）、內(nèi)分泌系統(tǒng)： 糖耐量低:糖尿??；腎上腺皮質(zhì)功能差:醛固酮濃度降低易致高血鉀；甲狀旁腺功能低下，降鈣素降低，骨質(zhì)疏松（八）、基礎(chǔ)代謝和體溫調(diào)節(jié)： 甲狀腺功能減退、交感活性下降，體溫 調(diào)節(jié)機(jī)制減退，易致高熱和低溫 2022/10/1010（七）、內(nèi)分泌系統(tǒng)：2022/10/310（九）凝血與抗凝系統(tǒng)1、年齡是最大的易發(fā)血栓危險(xiǎn)因素2、存在凝血功能亢進(jìn)： 血管內(nèi)皮術(shù)損傷、血小板改變、纖維蛋白原含量升高3、

5、抗凝系統(tǒng)機(jī)制減弱：凝血與抗凝系統(tǒng)的不平衡是誘發(fā)老年人血栓形成的重要原因之一4、血液流變性改變5、慢性病致凝血因子合成減少2022/10/1011（九）凝血與抗凝系統(tǒng)2022/10/311二、藥 理 特 點(diǎn)1. 脂肪含量高，脂溶性藥物分布容積增大，藥物 作用時(shí)間延長(zhǎng)；2. 血漿蛋白含量減少，藥物在血漿內(nèi)與蛋白結(jié)合減少，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加；3. 肝功能減退，肝藥酶水平降低，肝血流減少，藥物代謝消除慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，半衰期明顯延長(zhǎng) ；4. 腎功能減退，排泄減慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。2022/10/1012二、藥 理 特 點(diǎn)1. 脂肪含量高，脂溶性藥物分布容積增大，老年和青年各藥的半衰期 藥 物

6、 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達(dá)唑侖 1.8h 4.3h維庫(kù)溴胺 16min 45min2022/10/1013老年和青年各藥的半衰期 藥 物 藥 理 特 點(diǎn)（一）吸入麻醉藥：MAC隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低（二）靜脈麻醉藥與阿片類(lèi)藥物： 代謝消除慢，半衰期延長(zhǎng)，少給藥慢給藥（三）局麻藥：易擴(kuò)散，劑量減小，嚴(yán)防中毒（四）肌松弛藥：消除慢，時(shí)間長(zhǎng)，慎用拮抗2022/10/1014藥 理 特 點(diǎn)（一）吸入麻醉藥：MAC隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低20第二節(jié) 老年病人的麻醉特點(diǎn)高齡不是手術(shù)和麻醉的禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥、死亡率高2022/10

7、/1015第二節(jié) 老年病人的麻醉特點(diǎn)高齡不是手術(shù)和麻醉的禁忌癥202一、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估（一）老年人麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素年齡相關(guān)性疾?。喝毖孕呐K病、心衰、腎功能不全；糖尿?。话V呆年齡引起的功能減退手術(shù)因素：顱腦、胸、腹腔內(nèi)手術(shù)2022/10/1016一、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估（一）老年人麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素2022/二、麻醉前病情評(píng)估和準(zhǔn)備目的：全面了解病人的身體狀況、病情及治療情況，積極準(zhǔn)備，減少風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性關(guān)鍵：正確判斷器官系統(tǒng)的功能儲(chǔ)備和并存的疾病情況。重點(diǎn)：心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)2022/10/1017二、麻醉前病情評(píng)估和準(zhǔn)備目的：全面了解病人的身體狀況、病情及系 統(tǒng) 評(píng) 估1. 心血管

8、系統(tǒng)：冠心病、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩2. 呼吸系統(tǒng)：控制感染，改善呼吸功能3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管疾病，帕金森病4. 糖尿?。嚎刂蒲窃谶m當(dāng)水平，胰島素應(yīng)用5.抗凝治療與圍術(shù)期應(yīng)對(duì)策略：肝素替代；阿司匹林6. 骨關(guān)節(jié)病：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限7.糾正貧血及電解質(zhì)紊亂2022/10/1018系 統(tǒng) 評(píng) 估1. 心血管系統(tǒng)：冠心病、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩20二、麻醉前用藥 避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥劑量減少阿托品、東莨菪堿可不用注意合并藥物的應(yīng)用2022/10/1019二、麻醉前用藥 避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥2022/10/319三、麻醉處理及選擇原則：根據(jù)病人情況及手術(shù)方式，選擇對(duì)機(jī)體生理擾亂輕、安全性最有保障的麻醉方

9、法目標(biāo)：維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)，包括氧供/需平衡；水、電平衡及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2022/10/1020三、麻醉處理及選擇原則：根據(jù)病人情況及手術(shù)方式，選擇對(duì)機(jī)體生麻醉選擇（一）局部麻醉短小手術(shù)防止局麻藥中毒（二）椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證：下肢、下腹部手術(shù)韌帶鈣化，穿刺困難特點(diǎn)：起效快、擴(kuò)散廣、作用時(shí)間長(zhǎng)，可聯(lián)合腰麻，主要適于下腹部，會(huì)陰及下肢手術(shù)2022/10/1021麻醉選擇（一）局部麻醉2022/10/321麻醉選擇（三）全身麻醉適應(yīng)證：重大手術(shù)（心、胸、顱腦、上腹部手術(shù)）、合并重大疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、呼吸系統(tǒng)疾病）1. 全麻誘導(dǎo)與氣道處理誘導(dǎo)給藥少、慢、嚴(yán)密觀察：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定避免口內(nèi)、

10、頸椎等的損傷：可視喉鏡、纖維支氣管鏡輔助插管控制插管反應(yīng)：掌握插管時(shí)機(jī)、咽喉及氣管 的表面麻醉注意體位的安放2022/10/1022麻醉選擇（三）全身麻醉2022/10/322（三）全身麻醉2. 麻醉維持維持生命體征的生理狀態(tài)，維護(hù)重要器官功能，滿(mǎn)足手術(shù)需要，預(yù)防有害反射不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，防止術(shù)中知曉加強(qiáng)呼吸、循環(huán)及代謝管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)注意適當(dāng)輸液、輸血，防止負(fù)荷過(guò)度2022/10/1023（三）全身麻醉2. 麻醉維持2022/10/323（三）全身麻醉3. 術(shù)畢蘇醒期易發(fā)生意外：通氣不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳驟停蘇醒延遲：藥物代謝消除慢（麻醉恢復(fù)室），慎用拮抗藥（納洛酮、新斯的明等）充

11、分鎮(zhèn)痛：消除心血管反應(yīng)2022/10/1024（三）全身麻醉3. 術(shù)畢蘇醒期2022/10/324麻醉選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉減少心臟負(fù)荷、改善冠脈血流（胸段硬膜外阻滯）、減少全麻藥用量PCEA: patient control epidural analgesia2022/10/1025麻醉選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉2022/10/325四、麻醉處理原則1. 做好術(shù)前評(píng)估，正確判斷器官功能；2. 積極術(shù)前準(zhǔn)備，改善疾病造成的生理改變；3. 保障安全與手術(shù)需要，選擇對(duì)生理功能影響最小的麻醉方法；4. 選擇對(duì)呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物，劑量減少、給藥間隔延長(zhǎng)；5. 誘導(dǎo)期維持循環(huán)

12、穩(wěn)定，避免缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；6. 維持期維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，控制輸液量；7. 蘇醒期防止呼吸功能不全的發(fā)生。2022/10/1026四、麻醉處理原則1. 做好術(shù)前評(píng)估，正確判斷器官功能；202第三節(jié) 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥 呼吸道感染 心肌缺血2022/10/1027第三節(jié) 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥2022/10/327一、呼吸系統(tǒng)功能障礙常見(jiàn)并發(fā)癥：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流誤吸、感染、呼吸衰竭術(shù)后必要的呼吸支持：氣管內(nèi)插管及輔助通氣，保持SPO294%充分鎮(zhèn)痛，充分排痰，防止肺內(nèi)感染2022/10/1028一、呼吸系統(tǒng)功能障礙常見(jiàn)并發(fā)癥：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流誤二、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙常見(jiàn)并發(fā)癥：血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常1. 高血壓：術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理2. 低血壓：血容量不足、心輸出量低（心衰或心肌梗死）、外周血管擴(kuò)張-針對(duì)原因、及早處理3. 心律失常：竇速（100次/分）、竇緩（40次/分） 、室上速、室早、房顫4.心功能不全：控制輸液、洋地黃、降壓、利尿、通氣2022/10/1029二、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙常見(jiàn)并發(fā)癥：血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常20三、中樞神經(jīng)功能障礙1、定義譫妄POD：注意力不集中，一般不超過(guò)一周術(shù)后認(rèn)知功能障礙POCD：精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變以及記憶受損2、原因：不明，綜