危險性較大分部分項工程專項方案評審表格

1、附表一危險性較大分部分項工程安全專項施工方案專家論證審查表工程名稱:高出必然規(guī)模的危險性較大的分部分項工程種類：深基坑；模板工程及支撐系統(tǒng)；起重吊裝及安裝拆卸工程；腳手架；幕墻安裝；鋼結(jié)構(gòu)（網(wǎng)架，索膜結(jié)構(gòu)）安裝；預應力；地下暗挖；頂管；水下作業(yè)；其他專家論證基本內(nèi)容：附表二專家組審查綜合建議及更正完滿情況審查表專家組審查建議：（可另附頁）論證結(jié)論:經(jīng)過更正后經(jīng)過未經(jīng)過專家組組長（簽字）：專家簽字:年月日施工單位就專家論證建議對專項方案的更正情況：(對專家提出的建議逐條更正，可另附頁)專業(yè)承包單位（公章）：施工總承包單位（公章）：項目負責人簽字：項目負責人簽字：單位技術負責人簽字：單位技術負責人

2、簽字：年月日年月日專家組組長對更正情況的復核建議：贊成不同樣意簽字：年月日總監(jiān)理工程師審查建議：贊成不同樣意簽字：(公章)年月日建設單位審查建議：贊成不同樣意簽字：（公章）年月日附表三高出必然規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專家論證會簽到表種類姓名單位（全稱）專家證書號職務職稱手機專家組組長專家組成員建設單位項目或技術負責人監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位分管安全負責人施工單位分管技術負責人施工單位項目負責人施工單位項目技術負責人專項方案編制人員項目專職安全生產(chǎn)管理人員設計單位項目技術負責人勘探單位項目技術負責人其他相關人員附表四危險性較大的分部分項工程交底記錄工程名稱：交

3、底時間：危險性較大的分部分項工程：交底內(nèi)容：交底人（技術負責人）簽字：接受交底人簽字：督查人（安全員）簽字：注：本交底必定一式兩份生產(chǎn)班組、項目經(jīng)理各一份。附表五危險性較大的分部分項工程查收表工程名稱：時間：危險性較大的分部分項工程：查收部位：1、查收內(nèi)容：2、方案審批程序(人員資格、簽字等)可否吻合規(guī)定要求：3、各項控制指標可否在方案所明確的贊成偏差范圍內(nèi)：檢查查收結(jié)論：經(jīng)過不經(jīng)過查收人員：年月日項目技術負責人總監(jiān)理工程師注：危險性較大的分部分項工程查收，此表格和各樣專項查收表格一并使用。附表六危險性較大的分部分項工程改正記錄表工程名稱：圖紙編號工程部位：改正種類設計改正方案改正改正原因、改

4、正內(nèi)容及草圖：技術負責人：提出單位（公章）年月日監(jiān)理單位審查建議：總監(jiān)理工程師：（公章）年月日建設單位審查建議：技術負責人：（公章）年月日設計單位鑒定建議：技術負責人：（公章）年月日專家組建議（適用于高出必然規(guī)模的危險性較大的分部分項工程）：專家組組長：年月日注：關于施工單位編制的專項方案改正，設計單位可不簽署建議。委托授權(quán)書自己因情況（附情況說明書），不能親自參加由施工單位組織召開的關于（專項方案）的專家論證會，特委托、（姓名、職稱、職務）作為我的合法代理人，全權(quán)代表我參加專家論證會，執(zhí)行我的各項權(quán)益,執(zhí)行我的職責。對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關文件我均予以認可并擔當相應的法律責任

5、。委托限時：自簽字之日起至上述事項辦完為止。附件：情況說明委托人：委托日期：附表七危險性較大分部分項工程清單申報表方案是預計周期是/否是/否序種類危險性較大的分部分項工程范圍高出必然規(guī)模的危險性較大的分部分項工程范圍部位開始結(jié)束號否評審日期日期1基坑支護、開挖深度高出3m(含3m)或雖未高出3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)開挖深度高出5m(含5m)或雖未高出5m，但地質(zhì)條件、周邊環(huán)境和地降水工程境復雜的基坑(槽)支護、降水工程下管線復雜，或影響毗鄰建筑(修筑)物安全的基坑(槽)的支護、降水工程土方開2以上條件或情況的土方開挖工程挖工程各樣工具式模扳工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程1、搭設高度5m

6、及以上；2、搭設跨度10m及以上；混凝土模10kNm2及以上；模板工3、施工總荷載3程及支板支撐工4、集中線荷載15kNm及以上；撐系統(tǒng)程：5、高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐系統(tǒng)起重吊采用特別規(guī)起重設施、方法，且單件起吊重量在10KN及以裝及安上的起重吊裝工程以上條件或情況的土方開挖工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模等工程1、搭設高度8m及以上；2、搭設跨度18m及以上；3、施工總荷載15kNm2及以上：4、集中線荷載20kNm及以上：承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐系統(tǒng)，承受單點集中荷載7KN以上采用特別規(guī)起

7、重設施、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程4裝拆卸采用起重機械進行安裝的工程工程起重機械設施自己的安裝、拆卸起重量300kN及以上或高度200m及以上內(nèi)爬起重設施的拆掉工程搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程腳手架自制卸料平臺、搬動操作平臺工程5工程附著式整體和分片提升、懸挑式、吊籃腳手架或新式及異型腳手架工程工程拆掉中簡單引舉事故發(fā)生的特別建、修筑物的拆掉工程；可能影響行拆掉、爆建筑物、修筑物拆掉工程人、交通、電力設施、通訊設施或其他建、修筑物安全的拆掉工程；6文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風范區(qū)控制范圍的拆掉工程破工程采用爆破拆掉的工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；人工挖擴孔樁工程；地跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程；預應力工程；采用新技術、其