2022危重兒童血漿和血小板輸注實踐的建議和專家共識要點解讀(全文)

1、危重兒童血漿和血小板輸注實踐的建議和專家共識要點解讀（全文）摘要危重癥患兒出血風(fēng)險高，血小板及血漿輸注是兒科重癥監(jiān)護病房（，）常用治療措施之一，在挽救患兒生命的同時，也帶來輸血相關(guān)性不良反應(yīng)。為促進危重癥患兒合理輸注血漿和血小板，兒科重癥監(jiān)護輸血和貧血專家倡議控制防止出血（，）專家組于年制訂了危重兒童血漿和血小板輸注實踐的建議和專家共識。共識由篇獨立文章組成，包括共識推薦意見匯總篇，涉及嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血或創(chuàng)傷性腦損傷、體外循環(huán)（，）手術(shù)、體外膜氧合、腫瘤性疾病和造血干細(xì)胞移植、急性肝功能衰竭或肝移植、非心臟手術(shù)、手術(shù)室外侵入性手術(shù)、膿毒癥和（或）彌漫性血管內(nèi)凝血共類特殊危重人群的血漿和血小板

2、輸注的專家共識篇及篇補充內(nèi)容分別為實驗室檢查、血漿和血小板的選擇與處理、危重兒童血漿和血小板輸注策略的研究優(yōu)先事項，最終形成項推薦意見，其中項基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，項良好實踐聲明及項基于專家共識。該文僅介紹臨床推薦意見。關(guān)鍵詞兒童；危重癥；血漿輸注；血小板輸注作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江杭州：通訊作者：張晨美，電子信箱危重患兒出血風(fēng)險增加，血小板和血漿輸注常作為危重癥的治療措施之一。在挽救患兒生命的同時，血制品輸注本身可能引起潛在的危及生命的不良反應(yīng)。為促進危重癥患兒合理輸注血漿及血小板，由來自個國家和個兒科亞專業(yè)（包括重癥監(jiān)護、心臟重

3、癥監(jiān)護、麻醉學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、外科、心胸外科、神經(jīng)外科、血液學(xué)腫瘤學(xué)和輸血醫(yī)學(xué)）的名專家組成的兒科重癥監(jiān)護輸血和貧血專家倡議（，）專家組檢索了年月前在、和（）三個數(shù)據(jù)庫的文獻，采用加州大學(xué)洛杉磯分校（，）的適當(dāng)性方法取得共識，按照推薦分級的評估、制訂與評價（，）方法制訂了危重癥患兒血漿和血小板輸注專家共識。該共識由篇獨立文章組成，包括共識推薦意見匯總篇，涉及嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血或創(chuàng)傷性腦損傷、體外循環(huán)（，）手術(shù)、體外膜氧合、腫瘤性疾病和造血干細(xì)胞移植、急性肝功能衰竭或肝移植、非心臟手術(shù)、手術(shù)室外侵入性手術(shù)、膿毒癥和（或）彌漫性血管內(nèi)凝血共類特殊危重人群的血漿和血小板輸注的專家共識篇及篇補充內(nèi)容，分別

4、為實驗室檢查、血漿和血小板的選擇與處理、危重兒童血漿和血小板輸注策略的研究優(yōu)先事項，最終形成項推薦意見，其中項基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，項良好實踐聲明及項基于專家共識。每一項都以專家同意的比例和投票分?jǐn)?shù)的中位數(shù)四分位數(shù)范圍（）表示。所有的建議都適用于嬰兒、兒童、青少年和新生兒，早產(chǎn)兒除外，疾病不涉及患有血紅蛋白疾病、先天性出血或凝血障礙、遺傳性血小板異常、血栓形成或固體器官移植受者的兒童。適用于所有危重患兒的良好實踐聲明當(dāng)決定向危重患兒輸注血漿和（或）血小板時，推薦不僅要監(jiān)測止血（凝血系統(tǒng)功能障礙和血小板計數(shù)），還要考慮整體臨床情況（如癥狀、體征、生理指標(biāo)、實驗室結(jié)果），評估輸血的風(fēng)險和獲益，以及有無

5、替代治療方案（專家委員會投票同意。下文僅列出同意的比例，即僅表示專家投票結(jié)果；基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)者同時標(biāo)明證據(jù)等級和推薦強度）。對于危重患兒使用血漿擴容可能并無益處（同意）。對于危重患兒需考慮采取措施盡量減少供體暴露的數(shù)量（同意）。上述推薦意見實際上可作為危重患兒血漿及血小板輸注的一般原則，即非緊急情況下，應(yīng)在充分評估血漿與血小板輸注的適應(yīng)證、風(fēng)險和獲益后作出決定。輸注血漿不作為擴容劑使用。輸注血漿與血小板的實驗室檢查（）對于危重患兒尚無足夠證據(jù)對血小板輸注或預(yù)防輸注閾值作出推薦（同意）。（）對于危重患兒尚無足夠證據(jù)對血漿輸注或預(yù)防輸注閾值作出推薦（同意）。兒科重癥監(jiān)護病房（）中超過的血小板輸注

6、，的血漿輸注都是預(yù)防性。對血小板及血漿輸注實驗室檢查目前無可推薦的閾值，兒科重癥專業(yè)醫(yī)生需要綜合評估患兒整體健康狀況、敏感性及權(quán)衡危重患兒耐受凝血異?；蜓“鍦p少的風(fēng)險收益比與輸注血漿或血小板的風(fēng)險收益比來決定是否需要輸注血小板和血漿。嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷和（或）顱內(nèi)出血的危重患兒血漿和血小板輸注指征良好臨床實踐聲明（）對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷（）和（或）顱內(nèi)出血（）的危重患兒，目前尚不能作出最佳的血漿和血小板輸注策略建議，建議密切監(jiān)測出血包括腦出血潛在可能性，評估一系列凝血功能包括凝血功能血漿凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（）、活化部分凝血活酶時間（）、纖維蛋白原和（或）血小板計數(shù)、血栓彈力

7、圖（同意），。專家共識（）對于創(chuàng)傷后失血性休克的危重患兒，建議采用大量輸血策略，并依據(jù)經(jīng)驗按紅細(xì)胞血漿血小板為的比例輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板，直到出血不再危及生命為止（同意）。（）血栓彈力圖可作為標(biāo)準(zhǔn)實驗室止血檢查的輔助手段，為輸血血漿和（或）血小板的決定提供信息（同意）。（）神經(jīng)功能穩(wěn)定的危重患兒中，如血小板計數(shù)大于，輸注血小板可能無益（同意）。（）對于神經(jīng)功能惡化的和（或）患兒，如必須置入顱內(nèi)壓（）監(jiān)測裝置，血小板計數(shù)小于時建議考慮輸注血小板（同意）。（）神經(jīng)功能惡化的危重患兒必須置入監(jiān)測裝置，如可能無益（同意），。本輸注指征中嚴(yán)重創(chuàng)傷是指由任何類型的物理意外和非意外創(chuàng)傷造成的急性身體損傷

8、，包括鈍性和穿透性創(chuàng)傷（例如軀干嚴(yán)重出血性創(chuàng)傷），未將嚴(yán)重?zé)齻{入嚴(yán)重創(chuàng)傷。是指由任何形式的物理意外和非意外創(chuàng)傷引起的急性腦損傷，包括鈍性和穿透性創(chuàng)傷。溺水、窒息或急性呼吸功能不全引起的缺氧性腦損傷及中毒因素引起的腦損傷未被納入。是指有急性顱內(nèi)靜脈或動脈血腫或腦出血，由外傷或顱內(nèi)血管破裂引起。術(shù)后危重患兒血漿或血小板輸注指征臨床推薦（）對于新生兒和兒科接受體外循環(huán)心臟手術(shù)的危重患兒，血栓彈力圖可作為出凝血監(jiān)測輔助手段（在手術(shù)室復(fù)溫和魚精蛋白中和后，以及在治療中），以決定預(yù)防性和治療性血漿和（或）血小板輸注弱推薦、證據(jù)質(zhì)量中等水平（），同意）。（）對于新生兒和兒科接受心臟手術(shù)的危重患兒，后（包括

9、復(fù)溫、魚精蛋白、在）基于醫(yī)療機構(gòu)特異性輸血算法的輸血管理策略可減少個體病例和全球血制品總體使用量弱推薦、證據(jù)質(zhì)量中等水平（），同意，。專家共識對于接受心臟手術(shù)的新生兒和兒童危重患者，尚無足夠的證據(jù)就直接輸注血漿或血小板的具體適應(yīng)證或輸血策略提出建議（同意），。體外膜氧合支持的危重新生兒或其他年齡危重患兒血漿或血小板輸注指征良好臨床實踐聲明對于接受體外膜氧合支持的危重新生兒或其他年齡危重患兒，除非發(fā)生危及生命的出血，否則建議在血小板和血漿輸注前測定血小板計數(shù)和凝血相關(guān)參數(shù)（同意），。專家共識聲明（）目前尚無足夠的證據(jù)對接受體外膜氧合支持的危重新生兒或其他年齡危重患兒作出最佳的血漿和血小板輸注策略

10、建議（同意）。（）在臨床上無明顯出血的情況下，如果血小板計數(shù)大于，對接受體外膜氧合支持的危重新生兒或其他年齡危重患兒預(yù)防性輸注血小板可能無益（同意），?；加心[瘤性疾病或接受造血干細(xì)胞移植的危重患兒血漿和血小板輸注指征專家共識聲明：（）對于患有腫瘤性疾病或接受造血干細(xì)胞移植的危重新生兒或其他年齡危重患兒，尚無足夠證據(jù)就輸注血漿或血小板的具體適應(yīng)證或輸血策略作出推薦（同意）。（）當(dāng)血小板計數(shù)小于時，可考慮預(yù)防性輸注血小板（同意）。（）對于中度或重度出血可能需要考慮行治療性血小板輸注（同意）。（）除非在關(guān)鍵部位（如眼眶、腦、面神經(jīng)、脊柱等）進行手術(shù)，否則輕微凝血障礙（，）預(yù)防性血漿輸注無益（同意），

11、。急性肝功能衰竭或肝移植后危重患兒血漿或血小板輸注指征專家共識聲明：（）對于患有急性肝功能衰竭和（或）接受肝移植術(shù)后的危重患兒，尚無足夠的證據(jù)就輸注血漿或血小板的具體適應(yīng)證或輸血策略作出推薦（同意）。（）如果沒有中重度出血，預(yù)防性輸注血漿和血小板可能無益（）。（）對于患有急性肝功能衰竭和（或）接受肝移植術(shù)后的危重患兒，采用限制血漿和血小板輸注策略，不應(yīng)僅考慮實驗室數(shù)值，而應(yīng)考慮患兒整體的凝血狀態(tài)（同意），。非心臟手術(shù)危重患兒血漿或血小板輸注指征專家共識聲明：（）對于非心臟手術(shù)且無活動性或最小出血的危重患兒，尚無足夠的證據(jù)就輸注血漿或血小板的具體適應(yīng)證或輸血策略作出推薦（推薦）。（）對非心臟手術(shù)

12、伴有中度出血的危重癥患兒，尚無足夠的證據(jù)就輸注血漿或血小板的具體適應(yīng)證或輸血策略作出推薦（同意）。（）對于非心臟手術(shù)且無活動性出血或出血很少時，常規(guī)凝血檢查可能無益（同意）。（）對于非心臟手術(shù)且無活動性出血或出血很少時，僅依據(jù)、或值異常預(yù)防性輸血可能無益。推薦通過血液學(xué)或輸血醫(yī)學(xué)的正式評估來確定病因（同意）。（）對于非心臟手術(shù)伴有中度出血危重患兒，推薦考慮進行凝血試驗，以確定可能的出血病因，并允許適當(dāng)?shù)尼槍π愿深A(yù)（同意）。（）對于非心臟手術(shù)伴有中度出血危重患兒，血漿輸注可考慮糾正、或值參考值的倍（如可用則與基線比較，或當(dāng)?shù)貦C構(gòu)的正常上限）。輸血風(fēng)險應(yīng)根據(jù)臨床情況、手術(shù)時機、手術(shù)類型、出血部位及

13、相關(guān)風(fēng)險、出血模式或出血軌跡進行權(quán)衡，并考慮凝血參數(shù)，如血漿纖維蛋白原、血小板計數(shù)、血栓彈力圖監(jiān)測結(jié)果等。除了對手術(shù)部位出血的臨床評估外，如果出血的病因不明，建議由血液學(xué)或輸血醫(yī)學(xué)專家進行正式評估（同意）。（）對于非心臟手術(shù)如無活動性出血或少量出血的危重患兒，血小板計數(shù)時可考慮血小板輸注。輸注血小板的風(fēng)險應(yīng)根據(jù)臨床情況、手術(shù)時機、手術(shù)類型和潛在出血風(fēng)險進行權(quán)衡（同意）。（）對于非心臟手術(shù)伴有中度出血危重患兒，血小板計數(shù)時可考慮輸注血小板。輸注血小板的風(fēng)險應(yīng)根據(jù)臨床情況、手術(shù)時機、手術(shù)類型、出血模式或軌跡、出血部位及相關(guān)風(fēng)險等凝血參數(shù)進行權(quán)衡（同意），。對于手術(shù)室外接受侵入性手術(shù)的危重患兒血漿和

14、血小板輸注指征專家共識聲明：（）對于手術(shù)室外接受侵入性手術(shù)的危重患兒，尚無足夠的證據(jù)就輸注血漿或血小板的具體適應(yīng)證或輸血策略作出推薦（同意）。（）對于手術(shù)室外接受侵入性手術(shù)的危重患兒如，血漿輸注可能無益（同意）。（）對于手術(shù)室外接受侵入性手術(shù)的危重患兒，當(dāng)在，不確定輸注血漿是否有益。血漿輸注風(fēng)險需綜合評估包括評估臨床情況、出血癥狀、其他凝血異常，手術(shù)過程及出血的風(fēng)險（同意）。（）對于手術(shù)室外接受侵入性手術(shù)的危重患兒，當(dāng)大于，可以考慮輸注血漿，但應(yīng)權(quán)衡輸血的風(fēng)險和臨床情況（同意）。（）對于手術(shù)室外接受侵入性手術(shù)的危重患兒，當(dāng)血小板計數(shù)大于時，預(yù)防性輸注血小板可能無益處（同意）。（）對于手術(shù)室外接

15、受侵入性手術(shù)的危重患兒，血小板計數(shù)在（），是否預(yù)防性輸注血小板的益處尚不明確。輸注血小板風(fēng)險應(yīng)根據(jù)臨床情況、出血癥狀的存在、任何其他凝血異常、手術(shù)過程、與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險以及出血風(fēng)險進行權(quán)衡（同意）。（）對于手術(shù)室外接受侵入性手術(shù)的危重患兒，血小板計數(shù)時可考慮輸注血小板（同意）。（）預(yù)防性血小板輸注在小手術(shù)（如外周靜脈插管插入、中央靜脈導(dǎo)管拔除、骨髓抽吸和骨髓活檢）之前可能無益（同意）。（）危重患兒擇期行腰椎穿刺操作時，血小板計數(shù)在（）時，是否需預(yù)防血小板輸注益處尚不明確。輸注血小板風(fēng)險應(yīng)根據(jù)臨床情況、其他凝血異常、手術(shù)過程、與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險以及出血風(fēng)險進行權(quán)衡（同意）。（）擇期行腰椎穿刺的危重

16、患兒，當(dāng)血小板計數(shù)時可考慮輸注血小板（同意），。膿毒癥和（或）危重患兒輸血血漿或血小板輸注指征專家共識聲明：（）對于患兒膿毒癥和（或）的危重癥患兒，尚無足夠的證據(jù)就輸注血漿或血小板的具體適應(yīng)證或輸血策略作出推薦（同意）。（）對于患有膿毒癥和（或）的危重癥患兒如無合并中重度出血，預(yù)防性血漿輸注可能無益（同意）。（）對于患有膿毒癥和（或）合并中度出血的危重患兒，如輸注血漿可能無益（同意）。（）對于患有膿毒癥和（或）的危重癥患兒如無合并中重度出血，血小板計數(shù)時可考慮輸注血小板（同意）。（）對于患有膿毒癥和（或）合并中度出血的危重患兒，當(dāng)血小板計數(shù)時可考慮輸注血小板（同意），。危重癥患兒輸注的血漿和血

17、小板成分的選擇和處理臨床推薦（）危重新生兒和其他年齡患兒，建議使用去白細(xì)胞的細(xì)胞血液成分強烈推薦、低質(zhì)量兒科證據(jù)（），同意。（）對于陰性的危重新生兒、嬰兒或需要輸注血小板的患兒，如果陰性血小板不易獲得，則應(yīng)使用陽性血小板強烈推薦、低質(zhì)量兒科證據(jù)（），同意）。專家共識聲明（）在考慮血漿輸注的病原體減少和產(chǎn)品選擇時，產(chǎn)品的選擇可能需要平衡輸血傳播感染的風(fēng)險、止血效果和臨床結(jié)果及可行性（同意）。（）在考慮減少血小板輸注病原菌和選擇輸注產(chǎn)品時，可能需要在輸注傳播感染風(fēng)險、止血效果、臨床結(jié)果和可行性之間進行權(quán)衡（同意）。（）當(dāng)危重患兒輸注血小板后血小板計數(shù)持續(xù)下降時，應(yīng)進行臨床和實驗室血小板不耐性評估，以闡明原因（同意）。結(jié)語以上是對危重患兒血漿與血小板輸注臨床推薦意見的主要內(nèi)容，并建立了臨床決策樹，用于指導(dǎo)兒科危重癥患者血漿和血小板輸注，見圖和圖。同時使用危重癥患兒出血評估量表（）對危重癥患兒出血的定義來區(qū)分輕度、中度和重度出血，見表。在危重患兒血小板或血漿輸注方面，沒有足夠的證據(jù)支持將特定的實驗室數(shù)值作為預(yù)防性或治療性輸血閾值。目前臨床上常評估的凝血參數(shù)、和血小板計數(shù)，無論是單獨使用還是聯(lián)合使用，都不足以指導(dǎo)危重患兒輸注血漿和血小