《心肌梗死》課件

1、心肌梗死Myocardial infarction以嶺醫(yī)院副院長-馮書文心肌梗死Myocardial infarction以嶺醫(yī)院副主任醫(yī)師、教授河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會微循環(huán)專業(yè)委員會理事。河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會心血管專業(yè)委員會副主任委員 河北省中醫(yī)藥委員會心血管專業(yè)委員會副主任委員 2003年河北省紅十字會抗非典先進個人稱號 河北以嶺醫(yī)院副院長河北以嶺醫(yī)院大內(nèi)科主任主任醫(yī)師、教授IntroductionAcute myocardial infarction, AMI嚴重而持久的胸骨后疼痛心肌壞死標記物升高心電圖進行性改變IntroductionAcute myocardial i心肌梗死課件

2、AMI病因和發(fā)病機制冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全閉塞AMI病因和發(fā)病機制冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、出血AMI 病理一、冠狀動脈病變：粥樣斑塊基礎(chǔ)上血栓形成、管腔閉塞血拴AMI 病理一、冠狀動脈病變：粥樣斑塊基礎(chǔ)上血栓形成、管腔冠脈閉塞與心肌梗死部位的關(guān)系冠脈閉塞與心肌梗死部位的關(guān)系左主干：左心室廣泛梗死左前降支：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、前乳頭肌右冠：左室膈面（右優(yōu)勢型）、后間隔、右室、竇房結(jié)、房室結(jié)左回旋支：左室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢型）、左心房、房室結(jié)左主干：左心室廣泛梗死左前降支：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前二、心肌病變：顯微鏡下病變出

3、現(xiàn)較早，冠脈閉塞后2030min：少數(shù)心肌開始壞死12h：多數(shù)心肌凝固性壞死6h1d：間質(zhì)充血、炎細胞浸潤2d1w：心肌纖維溶解、形成肌溶灶1w2w：壞死組織吸收、纖維化6w8w：癍痕愈合肉眼所見的心肌壞死至少在612h之后二、心肌病變：顯微鏡下病變出現(xiàn)較早，冠脈閉塞后2030mi正常心肌纖維正常心肌纖維2h后，心肌凝固性壞死2h后，心肌凝固性壞死6h后，間質(zhì)充血、水腫6h后，間質(zhì)充血、水腫 3d后，肌纖維溶解、炎細胞浸潤 3d后，肌纖維溶解、炎細胞浸潤3w后，肉芽組織增生、纖維化3w后，肉芽組織增生、纖維化AMI 病變與心電圖關(guān)系經(jīng)典觀念：T波倒置：心肌缺血ST段抬高：心肌損傷病理性Q波：心

4、肌壞死將AMI分為Q波心梗和非Q波心梗AMI 病變與心電圖關(guān)系經(jīng)典觀念：T波倒置：心肌缺血將AMAMI 病變與心電圖關(guān)系目前觀點：ST段抬高，表示冠狀動脈腔完全閉塞，如不盡快干預，幾乎全部進展為Q波心梗為及時挽救存活心肌，現(xiàn)認為：ST段抬高心梗等同于Q波心梗將AMI分為STEMI和NSTEMIAMI 病變與心電圖關(guān)系目前觀點：ST段抬高，表示冠狀動脈NSTEMI與UA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖變化和治療措施方面完全相同，唯一區(qū)別是前者心肌酶升高。STEMI有其特定的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖演變和治療方法。NSTEMI與UA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖變化和治療措施AMI 病理生理 AMI引

5、起的心力衰竭稱為泵衰竭心功能按Killip分級法分為四級：I級：無明顯心力衰竭II級：有左心衰竭，肺部啰音12h不宜施行PCI不對非梗死相關(guān)動脈施行PCI由經(jīng)驗豐富者實施PCI休克者先行氣囊反搏再施PCI適應證注意點AMI 直接PCI臨床表現(xiàn)+ST段抬高/新發(fā)LBBB發(fā)AMI 直接PCI PCI術(shù)前PCI術(shù)后AMI 直接PCI PCI術(shù)前PCI術(shù)后AMI 溶栓療法目前國內(nèi)常用三種溶栓藥：尿激酶 UK鏈激酶 SK重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rt-PAAMI 溶栓療法目前國內(nèi)常用三種溶栓藥：尿激酶 UKAMI 溶栓療法適應證發(fā)病時間12h，年齡75歲，如無其他禁忌證仍應考慮以上條件均符合但發(fā)病

6、時間12h，如仍有胸痛并ST段抬高，還應考慮AMI 溶栓療法適應證發(fā)病時間12h，年齡180/110mmHg正在使用抗凝藥或有出血傾向4周內(nèi)創(chuàng)傷史3周內(nèi)外科大手術(shù)史2周內(nèi)曾行血管穿刺術(shù)AMI 溶栓療法禁忌證既往任何時候腦卒中史AMI 溶栓再通指標直接指標：間接指標：抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%胸痛于2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（14h以內(nèi)）冠狀動脈造影達TIMI血流IIIII級AMI 溶栓再通指標直接指標：間接指標：抬高的ST段于2h冠狀動脈搭橋橋血管冠狀動脈搭橋橋血管AMI 治療四、消除心律失常室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：電復律室早或室速：利多卡因緩

7、慢心律失常：阿托品II度以上AVB：臨時人工心臟起搏室上性快速心律失常依此選用：維拉帕米/地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無效電復律AMI 治療四、消除心律失常室顫、多形性室速或藥物不能AMI 治療五、控制休克補充血容量：根據(jù)血動學參數(shù)調(diào)整應用升壓藥：多巴胺或多巴酚丁胺應用血管擴張藥：硝普鈉或硝酸甘油主動脈內(nèi)氣囊反搏并直接PCIAMI 治療五、控制休克補充血容量：根據(jù)血動學參數(shù)調(diào)整AMI 治療六、治療心力衰竭嗎啡/度冷丁+利尿劑（主要）硝酸甘油發(fā)病24h內(nèi)禁用洋地黃AMI 治療六、治療心力衰竭嗎啡/度冷丁+利尿劑（主要AMI 治療七、其他治療無禁忌癥盡早使用受體阻滯劑早期應用ACEI/

8、ARB極化液療法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝AMI 治療七、其他治療無禁忌癥盡早使用受體阻滯劑右室AMI處理右心衰竭+低血壓： 補充血容量應用正性肌力藥：多巴酚丁胺禁用利尿劑右室AMI處理右心衰竭+低血壓： 補充血容量051015202530%死亡率CCU前CCU溶栓PCI301584AMI 預后051015202530%死亡率CCU前CCU溶栓PCI30預防一級預防 二級預防 ABCDE 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）一級預防 二級預防 ABCDE 急性ST段抬高型心肌梗死 心肌橋冠狀動脈走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維被稱為心肌橋，走行于心肌橋下的冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈；大多數(shù)心肌橋沒有臨床意義；“擠奶現(xiàn)象”；治療： 藥物：受體阻滯劑，避免硝酸酯類藥物等 手術(shù)：心肌橋松解術(shù) 心肌橋冠狀動脈走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維被稱為心