肺癌化療ppt培訓(xùn)課件

1、肺癌化療醫(yī)療課件病理和分類組織學(xué)分類 小細(xì)胞肺癌SCLC非小細(xì)胞肺癌NSCLC多數(shù)起源于大的支氣管。常引起支氣管管腔狹窄，一般不形成多發(fā)性腫塊，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。SCLC可分為3型：燕麥細(xì)胞型；中間細(xì)胞型；混合型SCLC起源于支氣管上皮和粘液腺內(nèi)的K細(xì)胞，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，可引起類癌綜合征。SCLC對(duì)放療和化療較敏感。小細(xì)胞肺癌鱗狀細(xì)胞癌非小細(xì)胞肺癌腺癌大細(xì)胞肺癌鱗腺癌具有明確的腺癌和鱗癌的組織結(jié)構(gòu)，兩種成分混雜在一起；或分別獨(dú)立存在于同一個(gè)瘤塊中。電鏡觀察下，鱗腺癌高達(dá)49，多數(shù)鱗癌可能屬于鱗腺癌。鱗腺癌臨床分期T：Tumor，腫瘤N：Node，淋巴結(jié)M：Metastasis，轉(zhuǎn)移T +

2、N + M = TNM分期臨床分期不明腫瘤TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何 TN3M0T4任何NM0IV任何T任何NM1備 注：局限于氣管壁的任何大小的非常見(jiàn)表淺腫瘤即使累及主支氣管也被定義為T1。絕大多數(shù)肺癌病人的胸水由腫瘤所引起的，有少數(shù)患者胸水中難以找到腫瘤細(xì)胞，胸水又是非血性及非滲出性的, 這些病人應(yīng)該用胸腔鏡和胸膜活檢評(píng)價(jià)。當(dāng)這些均排除積液與腫瘤有關(guān)，胸腔積液的因素應(yīng)該在臨床分期中被排除在外，應(yīng)該被分為T1、T2或T3。M1包括不同肺葉內(nèi)多個(gè)

3、病灶（同側(cè)或?qū)?cè)）?；熁煹姆诸?新輔助化療輔助化療一線化療二線化療三線化療鞏固化療維持化療生物靶向治療臨床表現(xiàn)為局部腫瘤，在手術(shù)或放療前，先使用化療，以使局部腫瘤縮小，減少切除范圍，縮小手術(shù)造成的傷殘；同時(shí)可清除或抑制可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，改善預(yù)后；又稱為起始化療?；靖拍钚螺o助化療在采取有效的局部手術(shù)治療后，針對(duì)可能存在的癌細(xì)胞的微轉(zhuǎn)移，防止復(fù)發(fā)而進(jìn)行的化療。對(duì)已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移灶的病例，手術(shù)后加以系統(tǒng)輔助化療可改善療效。 基本概念輔助化療誘導(dǎo)化療：用于晚期或播散性癌癥病人的全身化療，此類癌癥除化療外通常缺乏其他有效治療方案，一開(kāi)始就用化療，近期的目標(biāo)就是取得緩解，也稱為維持化療。鞏固化療：有

4、些腫瘤誘導(dǎo)緩解后進(jìn)一步鞏固化療時(shí)要求劑量比誘導(dǎo)化療大，也稱為強(qiáng)化鞏固治療。補(bǔ)救治療：如果開(kāi)始采用的化療方案失敗，需更換其他方案，常稱之為補(bǔ)救治療?；靖拍钣行┠[瘤經(jīng)積極的化療后可以治愈，如急性白血病(特別是小兒急淋)，應(yīng)盡早開(kāi)始給予正規(guī)的強(qiáng)烈的足夠劑量的化療，并應(yīng)使用足夠的療程，不可因顧慮化療的不良反應(yīng)而隨意減低劑量，不可任意延長(zhǎng)化療后的間歇期，不可在取得臨床完全緩解后即中止治療。姑息或半途而廢會(huì)使患者失去治愈的機(jī)會(huì)。基本概念根治性化療 冒致死性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也是值得的有不少腫瘤，化療并不能達(dá)到治愈的目的，可消極使用聯(lián)合化療，但不必過(guò)分追求治療的徹底性，同時(shí)考慮到患者不良反應(yīng)的大小及生活質(zhì)量的

5、高低，基本概念姑息性化療以反應(yīng)小，痛苦小，能帶病延年為目的常用化療藥物含鉑兩藥聯(lián)合方案是一線金標(biāo)準(zhǔn) 以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療與單藥組比較：中位生存期延長(zhǎng)1.5個(gè)月1年存活率增加10%化療有效率：?jiǎn)嗡幍模≧R）僅520，對(duì)病人的存活沒(méi)有益處。聯(lián)合化療有效率2040，對(duì)一般情況良好的病人在生存方面可得到較好的益處。中位生存期延長(zhǎng)聯(lián)合化療中以兩藥聯(lián)合更好2001年ASCO會(huì)議上已有報(bào)告： DDP健擇（GEM）、GEM泰素（TAX）、GEMNVB有效率分別達(dá)41、29及29。中位生存期10月、8月及11月。DDPGEM 1年存活率40。多藥聯(lián)合并沒(méi)有增加存活率，而治療中的藥物毒性反應(yīng)明顯增加。第三代細(xì)胞

6、毒藥物與鉑類聯(lián)合方案是晚期NSCLC第一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有效率保持在20%-40%。中位生存期8.5個(gè)月。1年存活率35%。第一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案CBP及DDP的療效相似 DDP，順鉑：應(yīng)注意鉑的用量不宜太高7580mg/m2 為宜。生存期與順鉑的給藥強(qiáng)度密切相關(guān)。其范圍2530 mg/m2/周，7580 mg/m2每3周，100 mg/m2 每4周為宜。順鉑對(duì)血象影響稍低。消化道、神經(jīng)及腎毒性大。 CBP的神經(jīng)系統(tǒng)、耳、腎、消化道等的毒性較小，不需要水化，使用方便，故患者依從性好，更易被臨床醫(yī)生接受。 CBP，卡鉑多少周期治療合適 腫物縮小一般發(fā)生于化療第1-2周期，提示延長(zhǎng)化療周期數(shù)并不能增加

7、腫瘤緩解率。通過(guò)多中心隨機(jī)研究：目前認(rèn)為以4周期的化療較合適，一般不超6個(gè)周期。 既保證了生存率的提高，又維持了病人的生活質(zhì)量。非鉑類藥物的治療 TAXGEMGEMNVB與鉑類新藥的隨機(jī)試驗(yàn)顯示有效率、中位生存期及1年存活率均沒(méi)有顯著差異，而非鉑方案毒性較低。參照WHO 關(guān)于腫瘤化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR） 所有可見(jiàn)病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)；部分緩解（PR） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50以上，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)；好 轉(zhuǎn)（MR） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小25以上，但不足50，無(wú)新的病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)；穩(wěn) 定（SD） 各病灶最大雙徑乘積總和或

8、單徑總和增大小于25或縮小不足25，無(wú)新病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)；進(jìn) 展（PD） 至少其中一個(gè)病灶的雙徑乘積或單徑增大25以上，或出現(xiàn)新病灶。NCI實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)（RECIST）標(biāo)準(zhǔn)NCI實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)（RECIST）標(biāo)準(zhǔn)首次在1999年美國(guó)的ASCO會(huì)議上介紹 緩解的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)CR ：所有目標(biāo)病灶消失。PR ：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小 30%。PD ：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加 20%或出現(xiàn)新病灶。SD ：基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)CR ：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物水平正常。SD ：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在。PD

9、 ：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶或/和存在非目標(biāo)病灶進(jìn)展。化療原則（1）組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為NSCLC的病人。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。機(jī)體狀況（KPS或ECOG評(píng)分）和器官功能狀況制定。KPS評(píng)分60%或ECOG2分化療慎用。體能評(píng)估方法ECOGKarnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（%)腫瘤病人生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分（1990版）ECOG全身狀況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別癥狀0無(wú)癥狀，活動(dòng)沒(méi)有影響1有癥狀，但幾乎完全可以活動(dòng)2有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)503需要臥床，臥床時(shí)間白天超過(guò)504臥床不起Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（%）正常，無(wú)癥狀及體征 100能進(jìn)行正常

10、活動(dòng)，有輕微癥狀及體征 90勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征 80 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 70有時(shí)需人扶助，但大多時(shí)間可自理 60常需人照料 50生活不能自理，需特別照顧 40生活嚴(yán)重不能自理 30病重，需住院積極支持治療 20病危，臨近死亡 10死亡 0 強(qiáng)調(diào)根據(jù)體表面積計(jì)算藥物劑量；特殊需要時(shí)也可按內(nèi)生肌酐清除率、體重和AUC計(jì)算。21-28天為1周期，近來(lái)有學(xué)者推薦第一周期后評(píng)價(jià)療效，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評(píng)定1次。在病情為SD以上時(shí)不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進(jìn)展；或毒副反應(yīng)達(dá)到/級(jí)，并持續(xù)一周以上時(shí)或病人不能耐受才考慮改變方案。必須有化療前4周內(nèi)

11、影像學(xué)檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果?；熢瓌t（2）化療原則（3）器官功能水平必須符合下列要求： 通?；颊咄庵苎行粤＜?xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC) 1.5 109/L，血小板 100 109/L，血紅蛋白 9 g/dL.當(dāng)?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細(xì)胞集落刺激因子支持肝臟： 膽紅素 1.5倍正常值上限,堿性磷酸酶 (AP), 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 3.0 倍正常值上限(如果有肝轉(zhuǎn)移時(shí)允許AP, AST, ALT 5倍正常值上限)腎臟：計(jì)算肌酐清除率 45 mL/min ，應(yīng)用公式： （140 - 年齡） X 體重 72 X血肌酐 （女性X0.8） 以下情況應(yīng)該

12、引起重視化療前的6周內(nèi)體重明顯減輕（10體重）。應(yīng)用腦CT或MRI檢查明確有腦轉(zhuǎn)移有相應(yīng)臨床癥狀的患者。 進(jìn)行化療前存在臨床相關(guān)的（通過(guò)體檢）第三間隙積液（例如腹水或胸腔積液），尚未通過(guò)引流或其他方法控制?；顒?dòng)性感染尚未控制。慢性?。航Y(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動(dòng)期?；熢瓌t（4）化療原則（5）了解合并用藥情況 在使用培美曲塞治療2天前、當(dāng)天和2天后無(wú)法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。 服用長(zhǎng)效NSAID ( 包括Cox-2 抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal，萘丁美酮，羅非考昔或賽來(lái)考昔) ，在培美曲塞治療前5天，當(dāng)天

13、和后2天不能中斷口服這些藥物。化療前詳細(xì)詢問(wèn)化療藥物過(guò)敏史。化療前簽署知情同意書(shū)。前周期血液指標(biāo)最低點(diǎn)調(diào)整一般化療藥的劑量 血小板 （109/L） 最低點(diǎn) 中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ 109/L） 最低點(diǎn)先前劑量的百分比 25 和 0.5 100% 25 和 0.5并持續(xù)7 天，且無(wú)發(fā)熱 100% 25 和 7天，或伴發(fā)熱 75% 25 和 0.5 75% 25 和 0.5持續(xù)7天，且無(wú)發(fā)熱 75% 25 和 7天，或伴發(fā)熱 50% 化療原則（6） 兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)度或度毒性反應(yīng)終止用藥。高度警惕和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)的死亡率和致殘率。化療原則（7）維持治療繼續(xù)維持治療：指在一線治療4-6個(gè)周期后，如無(wú)疾病進(jìn)展，使用至少一種一線治療曾用藥物進(jìn)行治療。換藥維持治療：指在一線治療4-6個(gè)周期后，如無(wú)疾病進(jìn)展，使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。維持治療繼續(xù)維持治療推薦藥物：貝伐珠單抗（I類推薦）西妥昔單抗（I類推薦）培美曲塞（2B類推薦）：僅針對(duì)非鱗癌患者換藥維持治療（推薦級(jí)別不高）培美曲塞（2B類推薦）：僅針對(duì)非鱗癌患者厄羅替尼（ 2B類推薦）多西他賽（3類推薦）晚期NSCLC的二線治療 常用二線藥物DOCGefitinibPemetrexedErlot