胸腰椎爆裂骨折減壓和重建療效分析

1、胸腰椎爆裂骨折減壓和重建療效分析【摘要】目的分析前路、后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的療效及適應(yīng)證。方法回憶性分析1996年10月2022年10月手術(shù)治療的胸腰椎爆裂骨折192例，男129例，女63例；年齡1461歲，平均43.6歲。骨折節(jié)段T1116例，T1269例，167例，L228例，L312例。采用后路手術(shù)132例，前路手術(shù)60例。采用Frankel標(biāo)準(zhǔn)評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況，通過影像學(xué)檢查比擬傷椎和bbs角的矯正及喪失，評估椎管減壓范圍，植骨塊位置及愈合情況。結(jié)果192例隨訪648個月，平均12個月。術(shù)前不完全性神經(jīng)損傷的168例患者神經(jīng)功能恢復(fù)1級或1級以上。后路手術(shù)組出現(xiàn)椎弓釘斷裂2例

2、；術(shù)后傷椎前緣高度和bbs角平均矯正9.4和13.8。術(shù)后6個月分別喪失0.5和7.5。前路手術(shù)組因硬脊膜損傷未修補(bǔ)出現(xiàn)腦脊液漏2例。前路組術(shù)后脊柱序列和生理曲度根本恢復(fù)正常，椎管腔擴(kuò)大，植骨塊位于椎體前中部；隨訪時未見明顯的矯正度喪失和內(nèi)固定失敗。結(jié)論胸腰椎爆裂骨折術(shù)式的選擇取決于脊柱穩(wěn)定性及神經(jīng)損傷情況。詳細(xì)應(yīng)根據(jù)傷椎椎體壓縮程度、椎管內(nèi)骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱構(gòu)造不穩(wěn)或骨折脫位來決定?！娟P(guān)鍵詞】胸椎；腰椎；骨折；內(nèi)固定器；治療結(jié)果目前對胸腰椎爆裂骨折的分類及治療方案仍存在很多爭議，后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定可恢復(fù)傷椎高度和生理曲度，但存在術(shù)后內(nèi)固定失敗和矯正度喪失的問題；前路手術(shù)減壓徹

3、底，但不利于處理后柱損傷或脫位。筆者綜合考慮椎管占位、傷椎高度、后凸角度、相鄰椎或多椎損傷、合并傷及損傷時間等多種因素，分別選擇后路、前路治療胸腰椎爆裂骨折192例。1資料與方法1.1一般資料1996年10月2022年10月采用手術(shù)治療的胸腰椎骨折192例，男129例，女63例；年齡1461歲，平均43.6歲。骨折節(jié)段T1116例，T1269例，L167例，L228例，L312例。車禍傷72例，高處墜落97例，其他損傷28例。合并肋骨骨折、血氣胸12例，其他肢體及骨盆骨折26例。存在神經(jīng)病癥者168例，其中Frankel分級A級20例，B級42例，級55例，D級51例。術(shù)前均行X線、T和(或)

4、RI檢查，所有患者均存在不同程度的外傷性椎管狹窄，局部患者RI顯示傷段脊髓受壓。1.2手術(shù)方法1.2.1后路手術(shù)132例，T1110例，T1238例，L153例，L222例，L39例。手術(shù)采用后正中切口，顯露傷椎及其上下方各一個脊椎，行后路減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、橫突間或椎間植骨。內(nèi)固定物包括Harringtn13例，椎弓根釘棒系統(tǒng)37例，椎弓根釘板系統(tǒng)82例。1.2.2前路手術(shù)60例，T116例，T1231例，L114例，L26例，L33例。在L2以上節(jié)段采用經(jīng)胸腹膜外入路，于椎管內(nèi)骨塊占位較重的一側(cè)或左側(cè)進(jìn)入，切除第10肋，經(jīng)胸腔顯露；如顯露L2及以下節(jié)段可切除第12肋，不經(jīng)胸腔顯露。在膈

5、下游離腹膜外間隙，切開膈肌及膈肌角，顯露傷椎及其上下各一椎體。行前路減壓、植骨、鋼板或釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。采用鈦網(wǎng)植骨18例，自體髂骨塊植骨20例，自體肋內(nèi)2例。內(nèi)固定物包括Z-plate系統(tǒng)9例，Kaneda裝置19例，AATLP鈦鋼板2例，K形鈦鋼板30例。1.3隨訪和評估方法采用Frankel標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。通過術(shù)前、術(shù)后和隨訪時的X線及T片比擬傷椎和bbs角的矯正和喪失情況，評估椎管減壓范圍、植骨塊位置及愈合情況。2結(jié)果2.1圍手術(shù)期一般資料見表1。兩組在手術(shù)時間、輸血量方面差異有顯著性，在住院時間上差異無顯著性。表1手術(shù)時間、輸血量、住院時間情況略2.2手術(shù)并發(fā)癥后路減壓固

6、定組中出現(xiàn)椎弓根釘斷裂2例，Harringtn鉤脫落3例，再次手術(shù)取出。前路減壓固定組中2例因硬脊膜撕裂較重，術(shù)中不便縫合，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后814天引流量減少，拔除引流管。2.3神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況術(shù)后均無神經(jīng)病癥加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)病癥。術(shù)前不完全性神經(jīng)損傷的患者術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)Frankel分級1級或1級以上。采用Ridit分析，兩組治療前后神經(jīng)功能均明顯好轉(zhuǎn)，詳細(xì)見表2。表2神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況例略注：治療前后比擬，P0.052.4影像學(xué)變化術(shù)后X線和T顯示脊柱序列和胸腰段生理曲度根本恢復(fù)正常，椎管腔擴(kuò)大，植骨塊位于椎體前中部，未發(fā)現(xiàn)明顯的矯正度喪失、假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)固定失敗。隨訪8個月3年

7、，復(fù)查X線片，測量手術(shù)前后傷椎前后緣高度和bbs角的變化以及bbs角喪失和椎體高度輕度喪失。表3手術(shù)前后傷椎高度和bbs角的變化以及矯正喪失(略注：P0.053討論3.1手術(shù)的選擇在脊柱創(chuàng)傷中，胸腰段是最常見的損傷部位。脊柱胸腰椎爆裂骨折大多由于垂直壓縮暴力、屈曲壓縮暴力所致，可合并改變或側(cè)曲暴力，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性，并可導(dǎo)致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)選擇應(yīng)考慮兩個方面：(1)是否并發(fā)有椎管受壓和脊髓或神經(jīng)損傷；(2)是否存在不穩(wěn)定。Denis等1認(rèn)為，對于無神經(jīng)損傷的爆裂骨折，有以下表現(xiàn)時應(yīng)行手術(shù)治療：(1)在側(cè)位像上有超過50%的椎體高度喪失；(2)在側(cè)位

8、像上有超過20的后凸畸形；(3)在T片上有超過40%的椎管進(jìn)犯。雖然保守療法有花費少，可防止手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥等優(yōu)點，但考慮到它不能使受損的脊柱解剖復(fù)位，可加重后凸畸形，不能早期活動。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治療方面，積極的手術(shù)治療成為主要趨勢，手術(shù)治療已經(jīng)在很大程度上取代了非手術(shù)治療，除了少數(shù)穩(wěn)定和無神經(jīng)損傷的病人2。手術(shù)治療的目的是獲得和維持脊柱力學(xué)的穩(wěn)定及最大限度地恢復(fù)和維持神經(jīng)功能。近年來，隨著脊柱Denis三柱理論確實立、T及三維重建與RI等影像學(xué)檢查的普及、各種前后路內(nèi)固定器的開展，胸腰段脊椎爆裂骨折的各種手術(shù)療法已普遍開展，但對手術(shù)入路的選擇仍存在較多爭議。3.2手術(shù)入路的選擇3.

9、2.1后路手術(shù)的優(yōu)勢與缺乏及適應(yīng)證后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，通過椎弓根到達(dá)三柱固定，通過恢復(fù)脊柱前后縱韌帶及椎間纖維環(huán)的張力使壓縮或爆裂的傷椎恢復(fù)高度，到達(dá)復(fù)位效果。后路手術(shù)的優(yōu)點在于：(1)后路手術(shù)解剖簡單，創(chuàng)傷小，出血少，操作較容易。(2)通過椎弓根釘治療胸腰椎骨折，固定節(jié)段少，可以最大限度保存脊柱的運動功能。(3)對于多發(fā)創(chuàng)傷的病人，特別是伴有多發(fā)肢體的損傷，后路手術(shù)有壓倒性的優(yōu)勢，不考慮神經(jīng)恢復(fù)的問題，它可以加快其他損傷的處理。對于完全性神經(jīng)損傷的病人，脊髓損傷多是由于宏大外力致胸椎損傷引起的，早期的固定可以縮短病人的住院時間，可以減少死亡率，后路手術(shù)是最適宜的選擇3。(4)后路手術(shù)便于處理

10、后部構(gòu)造損傷，如椎板骨折導(dǎo)致的硬膜囊撕裂和馬尾神經(jīng)卡壓等，尤其對合并椎間移位或脫位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖的骨折脫位，往往只有后路手術(shù)才能獲得較好的整復(fù)效果4，5。但任何事物都有其兩面性，后路手術(shù)后往往還存在局部骨塊占位，所以后路手術(shù)常需配合椎板減壓，但這種操作會進(jìn)一步破壞后柱構(gòu)造，并對脊髓產(chǎn)生一定的干擾。另外，對塌陷較為嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折行后路撐開復(fù)位后，傷椎椎體內(nèi)骨小梁和髓核等構(gòu)造并未完全復(fù)位，存在空殼椎表達(dá)象，也影響前中柱穩(wěn)定性。加上后側(cè)植骨位于張力區(qū)，植骨交融強(qiáng)度不能替代前方支撐植骨的效果，根弓根螺釘及內(nèi)置物因過度負(fù)荷而易疲勞斷裂，內(nèi)固定取出后易出現(xiàn)塌陷和矯正度喪失6，7。因此，筆者對傷后1

11、0天以內(nèi)，傷椎前緣高度喪失不超過原椎體高度的50%；椎管占位在T12及以上35%，L145%，L2及以下55%多采用后路手術(shù)。存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖或脫位、后部構(gòu)造損傷以及多節(jié)段相鄰椎體骨折也是后路手術(shù)的指征。3.2.2前路手術(shù)的優(yōu)勢與缺乏及適應(yīng)證前路手術(shù)直接減壓符合損傷病理，相對后路減壓更徹底、更平安，可防止過多地牽拉和干擾可能已處于水腫期的脊髓和馬尾神經(jīng)，并可去除影響骨愈合的椎間盤組織。前路支撐植骨位于負(fù)重區(qū)，符合生物力學(xué)原那么，有利于進(jìn)步植骨愈合率8。隨著前路短節(jié)段內(nèi)固定器的開展，前路減壓、支撐植骨和內(nèi)固定可同期完成，能較好地重建前中柱穩(wěn)定性。因此，前路組術(shù)后隨訪時未見明顯的矯正度喪失和內(nèi)固

12、定失敗。但前路手術(shù)操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間長，出血量大，涉及胸腹腔臟器及重要血管等構(gòu)造較多，可嚴(yán)重影響肺功能，尤其是對合并胸壁和肺損傷的多發(fā)傷患者。另外，對合并椎間移位或脫位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖的骨折脫位，前路手術(shù)復(fù)位會遇到一定困難。因此，筆者對傷椎前緣高度喪失超過原椎體高度的50%；椎管占位在T2及以上35%，L145%，L2及以下55%；外傷距手術(shù)時間10天以上；胸椎骨折伴脫位或血氣胸需手術(shù)置胸腔引流管者；后路手術(shù)后仍存在神經(jīng)壓迫并導(dǎo)致相應(yīng)病癥者采用前路手術(shù)。3.3關(guān)于減壓最初爆裂骨折的減壓的方法是椎板減壓術(shù)，但由于這種減壓方法有時造成災(zāi)難性后果，這種方法已被放棄。目前常用的減壓方法包括前路直接

13、減壓，后路間接減壓，側(cè)前方減壓。一些學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)損害與T掃描上椎管狹窄的程度相一致；另一種觀點認(rèn)為神經(jīng)損害與椎管狹窄的程度無相關(guān)性或相關(guān)性不大；還有人認(rèn)為椎管狹窄的程度與神經(jīng)損傷可能性有相關(guān)性而與神經(jīng)損傷的程度間無相關(guān)性；Ki等9對148例連續(xù)的爆裂骨折的分析說明：椎管狹窄與神經(jīng)損傷可能性和損傷程度總體上存在相關(guān)性，但相關(guān)程度在脊髓圓錐段較高，在馬尾神經(jīng)段較低，在L2以下椎管狹窄60%以下時，二者相關(guān)性極小或無相關(guān)性。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為減壓可以最大程度地增加神經(jīng)恢復(fù)的可能性。一個公認(rèn)的觀點是急性爆裂骨折累及神經(jīng)損傷是手術(shù)減壓的指征。筆者認(rèn)為后路手術(shù)輔以側(cè)前方減壓意味著對脊柱穩(wěn)定性的進(jìn)一步破壞，

14、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的間接減壓效果是可靠的。在損傷節(jié)段PLL完好時，利用內(nèi)固定物產(chǎn)生的軸向牽伸力，使松弛的后縱韌帶伸展產(chǎn)生前推力，椎管內(nèi)骨塊前移復(fù)位，從而可以到達(dá)恢復(fù)椎體高度，椎管內(nèi)骨折塊間接復(fù)位，椎管有效減壓的目的1013。假如T片示椎管狹窄30%且骨折塊居中者可不必行椎管探查減壓。對于合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病癥者；就診超過2周(一般10天后復(fù)位很困難)；T示椎管變窄超過30%者，預(yù)示后縱韌帶損傷嚴(yán)重，無法使骨折塊復(fù)位，需要行椎管探查減壓的，也要盡量少破壞后柱構(gòu)造。3.4關(guān)于手術(shù)時機(jī)Diar等4對脊髓損傷的大鼠分別在損傷后0，2，6，24和72h行減壓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期減壓對神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)

15、于晚期減壓。有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可增加并發(fā)癥，但Duh15的研究說明傷后24h以內(nèi)手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。ilberg等16認(rèn)為手術(shù)在24h內(nèi)或1周后進(jìn)展可防止由于脊髓水腫而導(dǎo)致的脊髓損傷。對后路手術(shù)的患者，大多數(shù)學(xué)者主張在傷后2周內(nèi)施行手術(shù)為宜，因為晚期手術(shù)將難于復(fù)位且間接減壓的效果將大大降低。Fehlings等17詳細(xì)分析66篇文獻(xiàn)后認(rèn)為，臨床二級證據(jù)說明對脊髓損傷的患者或者早期(25h)或者晚期(200h)施行手術(shù)都是平安的且同樣有效。更好的選擇手術(shù)時機(jī)，需要隨機(jī)的、對照的臨床試驗?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1DenisaA，ShaffreyI，JaneJA，etal.Surgialapprahesfr

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