重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)課件

1、重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診治策略一、概念和流行病學(xué)二、易患因素三、SCAP的常見(jiàn)病原菌四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查七、診斷八、治療一、概念和流行病學(xué)CAP 是指在醫(yī)院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎SCAP 迄今為止還沒(méi)有明確定義，目前共識(shí)為：因病情嚴(yán)重而需要進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）監(jiān)護(hù)治療的CAP流行病學(xué)美國(guó)每年CAP患病率560萬(wàn)人 總病死率為5% 其中需住院170萬(wàn)人 病死率13.6% 費(fèi)用支出230億美元年 SCAP病死率22-50%為感染性疾病首位，主要致死病因中第六位我國(guó) 無(wú)此方面資料，但推測(cè)應(yīng)數(shù)倍于此數(shù)據(jù) （人口比例和診治能力） 二、易

2、患因素常見(jiàn)因素 COPD 慢性心臟疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病 等） 腎衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 酗酒 糖尿病 高齡（65歲）其他 初始抗感染治療不充分； 免疫抑制（腫瘤、HIV、糖皮質(zhì) 激素應(yīng)用等）； 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良； 慢性誤吸； 肝病 菌血癥 吸煙史（80支年）SCAP的易患因素四、發(fā)病機(jī)制炎癥介質(zhì)（IL-1、TNF-、IL-6等）入血、持續(xù)釋放SIRS內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放（PGE2、IL-4、IL-10） CARS肺部炎癥二者平衡，炎癥反應(yīng)局限，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定SCAP的發(fā)病機(jī)制日前尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與SIRSCARS失衡有關(guān)SIRSCARS失衡導(dǎo)致sepsis，sepsis shock、

3、MODF概念解釋：SIRS是指機(jī)體對(duì)各種損害因素，包括感染性或非感染性病因所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)，而因感染所致的SIRS又稱為膿毒血癥(sepsis）1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、T38或90次/分，或低血壓癥（SBP40mmHg） 3、RR20次/分或Paco212109或10%五、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn) 突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛無(wú)力等；老年肺炎及支原體，衣原體肺炎起病緩慢或隱匿（二）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 典型肺炎的五大病癥：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛及呼吸困難（三）肺外表現(xiàn) 與Sepsis 、Sepsis Shock及MODS的表現(xiàn)有關(guān) 如循環(huán)系統(tǒng)損害：頑固性休克、低血壓

4、、組織低灌注等 腎損害：急性腎功能不全 消化系統(tǒng)：肝酶增高、腸道功能衰竭 血液系統(tǒng)：凝血、纖溶激活、引起DIC 神經(jīng)系統(tǒng)：神態(tài)障礙、昏迷等 六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)、生化常規(guī)動(dòng)脈血液分析胸部影像學(xué) 1、SCAP肺部陰影進(jìn)展迅速，在48小時(shí)內(nèi)增加50以上 2、有助于鑒別診斷病原學(xué)檢查評(píng)估病原體、掌握耐藥情況（二）SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) CAP診斷+下列任何一項(xiàng)或以上征象=SCAP 1、意識(shí)障礙 2、R30次分 3、Pao260mmHg、Pao2Fio2300 需行機(jī)械通氣治療 4、SBP90mmHg 5、并發(fā)sepsis shock 6、X線胸片顯示：雙側(cè)或多肺葉受累、或入院48小時(shí)病 變擴(kuò)大50

5、% 7、少尿、尿量20mlh、或80ml4h 或并發(fā)ARF需透析治療八、治療（一）制定搶救預(yù)案 生命體征及重要指標(biāo)監(jiān)測(cè) 強(qiáng)化退熱、氧療、痰液引流等措施（二）抗感染治療（三）維持或糾正重要器官功能 1、糾正呼衰機(jī)械通氣 2、循環(huán)支持液體復(fù)蘇 3、肝、腎功能維護(hù) 4、營(yíng)養(yǎng)支持 5、糾正酸堿失衡及代謝紊亂（四）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用爭(zhēng)議較多 充分評(píng)估利弊取舍SCAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議需入住ICU的SCAP A組 無(wú)銅綠感染危險(xiǎn)因素B組 有銅綠感染危險(xiǎn)因素 抗菌藥物選擇（1）頭曲或頭噻+大環(huán)內(nèi)酯類（2）呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類（3）內(nèi)酰胺類內(nèi)酰酶抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯（4）厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯（1）具有抗銅綠活性的內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（或氨基糖苷類）（2）具有抗銅綠活性的內(nèi)酰胺類+喹諾酮類（3）環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)評(píng)估：臨床有效繼續(xù)、過(guò)渡到針對(duì)性治療、降階梯缺乏臨床治療反應(yīng)臨床惡化無(wú)反應(yīng)、惡化原因分析：（1）初始經(jīng)驗(yàn)治療不足：對(duì)病原菌耐藥，及少見(jiàn)病原體感染估計(jì)不足（2）出現(xiàn)并發(fā)癥（3）特殊病原體感染:如TB、P