老年人多重用藥安全管理專家共識課件

1、老年人多重用藥安全管理專家共識老年人多重用藥安全管理專家共識2老年人多重用藥安全管理專家共識 2018年9月中國糖尿病雜志中國老年保健醫(yī)學研究會老年內分泌與代謝病分會 中國毒理學會臨床毒理專業(yè)委員會2老年人多重用藥安全管理專家共識 3目 錄CONTENT1老年患者多重用藥的現(xiàn)狀老年人多重用藥的風險管理原則老年患者多重用藥的藥物相互作用原因老年患者常用藥物相互作用潛在危害及處置3243目 錄CONTENT1老年患者多重用藥的現(xiàn)狀老年人多重老年患者多重用藥的現(xiàn)狀01老年患者多重用藥的現(xiàn)狀015現(xiàn)狀2026年將達3.04億，2039年可達億。42%的老年人患有2種以上疾病，其中以高血壓、糖尿病、冠心

2、病、腦卒中、慢性呼吸道疾病等組合最為常見。20%世界上老年人口最多的國家，約占全球5現(xiàn)狀2026年將達3.04億，2039年可達億。20%世6美國歐洲韓國中國 超過5種：28%；超過10種：12%超過6種：50%超過6種：86.4%超過3種：50%；超過4-6種：25%現(xiàn)狀一、老年人多病共存，聯(lián)合用藥比例高全球各地區(qū)老年人聯(lián)合用藥情況6美國歐洲韓國中國 超過5種：28%；超過6種：50%超過7現(xiàn)狀二、多藥聯(lián)合治療增加發(fā)生ADI風險ADI: 不良的藥物-藥物相互作用56-711-1516-204.2%7.4%24.2%40%聯(lián)合5種以上可使ADI風險增加50%，8種以上可增加100%用藥種數(shù)AD

3、I的發(fā)生率7現(xiàn)狀二、多藥聯(lián)合治療增加發(fā)生ADI風險ADI: 不良的藥物老年患者多重用藥的藥物相互作用原因02老年患者多重用藥的藥物相互作用原因029老人生理機能減退增加ADI的三大因素影響藥動學過程影響藥效學原因9老人生理機能減退增加ADI的三大因素影響藥動學過程影響藥效03對藥物耐受差異性增大02靶組織結構、功能的改變01代謝慢，藥物蓄積10老人生理機能減退原因脂肪、水的比例增加生理調節(jié)能力下降；排泄減慢易出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應03對藥物耐受差異性增大02靶組織結構、功能的改變01代謝慢02藥物轉運蛋白的抑制或誘導01藥物代謝酶的影響11藥動學過程的影響原因如：P-糖蛋白如：細胞色素P450（

4、CYP450）02藥物轉運蛋白的抑制或誘導01藥物代謝酶的影響11藥動學過03不良反應的疊加02神經遞質的釋放、滅活、再攝取01受體激動劑與拮抗劑的競爭12藥效學的影響原因Q-T時間延長、高鉀血癥5-羥色胺綜合征03不良反應的疊加02神經遞質的釋放、滅活、再攝取01受體激老年人多重用藥的風險管理原則03老年人多重用藥的風險管理原則03管理原則14醫(yī)生個體化，小劑量開始；“少而精”選擇服藥最佳劑量的時間，延長用藥間隔藥師參與用藥方案的制定；強化安全共同負責理念，識別潛在風險；宣教：藥物不良反應.患者及家屬鼓勵定期復診，記錄不良時間；家屬協(xié)助老人提高用藥依從性；注意避免隨意自我治療；管理原則14醫(yī)

5、生個體化，小劑量開始；藥師參與用藥方案的制定；老年患者常用藥物相互作用潛在危害及處置04老年患者常用藥物相互作用潛在危害及處置0416碘對比劑二甲雙胍eGFR60ml(min1.73)，在接受含碘對比劑檢查當天停用即可。eGFR40-60ml(min1.73)，應在檢查前48小時停用。在檢查后的48小時后復查腎功能，如無惡化，則可繼續(xù)使用。糖尿病藥物腎損害16碘對比劑二甲雙胍eGFR60ml(min1.7317地高辛；阿卡波糖 服用阿卡波糖后發(fā)生的腹瀉可減少地高辛的吸收，導致地高辛達峰濃度顯著降低，達峰時間延長； 阿卡波糖與華法林合用，容易導致INR升高，出血風險增加。糖尿病藥物華法林；17地

6、高辛；阿卡波糖 服用阿卡波糖后發(fā)生的腹瀉可18氟康唑；胺碘酮；磺脲類磺脲類藥物（格列美脲等）在體內主要經CYP 2C9 代謝;CYP 2C9抑制劑（氟康唑、胺碘酮）可能導致其代謝減慢，出現(xiàn)低血糖；CYP 2C9誘導劑（卡馬西平等）可能導致其代謝增快，出現(xiàn)高血糖；糖尿病藥物卡馬西平；苯巴比妥；高血糖風險低血糖風險18氟康唑；磺脲類磺脲類藥物（格列美脲等）在體內主要經CYP19氯吡格雷瑞格列奈吡格列酮格列奈類（如諾和龍）經CYP2C8和CYP3A4代謝;噻唑烷二酮類（吡格列酮）經CYP2C8代謝；氯吡格雷的代謝產物能夠顯著抑制CYP2C8，導致瑞格列奈血藥濃度升高3.9-5.1倍，增加低血糖風險。

7、糖尿病藥物低血糖19氯吡格雷瑞格列奈格列奈類（如諾和龍）經CYP2C8和CY20酮康唑；克拉霉素；奈非那韋；沙格列丁DPP-4（沙格列?。┰隗w內主要經CYP 3A4/5代謝;CYP 3A4/5抑制劑（酮康唑、克拉霉素等）可能導致其代謝減慢，出現(xiàn)低血糖；CYP 3A4/5誘導劑（卡馬西平）可能導致其代謝增快，出現(xiàn)高血糖；糖尿病藥物卡馬西平；高血糖風險低血糖風險20酮康唑；沙格列丁DPP-4（沙格列?。┰隗w內主要經CYP21伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑制CCB代謝；增效利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉 促進CCB代謝減效高血壓藥物鈣離子拮抗劑（CCB） 21伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑制C

8、CB代謝；增效利福平、22高血壓藥物ACEIs/ARBs 與保鉀利尿藥合用易導致高鉀血癥；與阿利吉侖合用增加高鉀血癥，腎功能惡化及低血壓風險；PS:阿利吉侖：第二代腎素抑制劑；阿利吉侖是新一代非肽類腎素阻滯藥，能在第一環(huán)節(jié)阻斷RAS系統(tǒng)，降低腎素活性，減少AngII和醛固酮的生成22高血壓藥物ACEIs/ARBs 與保鉀利尿藥合用易導致23高血壓藥物受體阻滯劑普萘洛爾/美托洛爾：經CYP2D6代謝，其抑制劑如普羅帕酮、帕羅西汀、氟西汀，如果聯(lián)合使用，易出現(xiàn)嚴重的心動過緩；警惕“雙心治療”的副作用；比索洛爾：經CYP3A4代謝；與伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素合用發(fā)現(xiàn)ADI風險增高。23高血壓藥物受

9、體阻滯劑普萘洛爾/美托洛爾：經CYP2D24血脂調節(jié)藥物他汀類辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀經CYP3A4代謝，與伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、紅霉素等合用增加橫紋肌溶解風險；瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在體內較少被代謝；所有他汀類均為OATP1B1底物， OATP1B1抑制劑如環(huán)孢素合用時增加橫紋肌溶解癥風險；24血脂調節(jié)藥物他汀類辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀經CY25血脂調節(jié)藥物貝特類吉非羅齊在體內代謝后，代謝產物不可逆地抑制CYP2C8，與羅格列酮，瑞格列奈等產生相互作用。與西立伐他汀合用有致橫紋肌溶解的報告；非諾貝特的ADI極少見；25血脂調節(jié)藥物貝特類吉非羅齊在體內代謝后

10、，代謝產物不可逆26心血管治療藥物硝酸酯類硝酸酯類不經過CYP450代謝，較少發(fā)生藥動學相互作用；與其它擴血管藥，如西地那非、伐地那非、他達拉非等合用容易出現(xiàn)低血壓；26心血管治療藥物硝酸酯類硝酸酯類不經過CYP450代謝，較27心血管治療藥物華法林體內主要經過 CYP2C9代謝;與胺碘酮、西咪替丁、氟康唑、氟伐他汀、異煙肼合用增加出血風險；27心血管治療藥物華法林體內主要經過 CYP2C9代謝;28心血管治療藥物阿司匹林與甲氨蝶呤合用，可能減慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性；與NSAIDs競爭作用靶點，長期聯(lián)用時會嚴重削弱阿司匹林的心血管保護作用。28心血管治療藥物阿司匹林與甲氨蝶呤合用，可能減

11、慢甲氨蝶呤的29心血管治療藥物氯吡格雷氯吡格雷本身是前體藥物，在體內經過CYP3A4和CYP2C19代謝活化后起效；奧美拉唑、艾司奧美拉唑會與其競爭代謝，影響氯吡格雷的活化；可選擇蘭索拉唑、泮托拉唑及雷貝拉唑。29心血管治療藥物氯吡格雷氯吡格雷本身是前體藥物，在體內經過30心血管治療藥物替格瑞洛、利伐沙班替格瑞洛、利伐沙班主要經 CYP3A4代謝;與伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、紅霉素合用增加出血風險；30心血管治療藥物替格瑞洛、利伐沙班替格瑞洛、利伐沙班主要經31鎮(zhèn)靜催眠藥除勞拉西泮、奧沙西泮、夸西泮無需 CYP3A4代謝外，其余多數(shù)受該酶影響；與伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素

12、、紅霉素合用增加鎮(zhèn)靜催眠作用；31鎮(zhèn)靜催眠藥除勞拉西泮、奧沙西泮、夸西泮無需 CYP3A432抗感染藥物大環(huán)內酯類（除阿奇霉素外）通常對CYP3A4和P-gp具有較強的抑制作用，影響辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙堿的代謝；與西沙比利聯(lián)用，增加延長Q-T時間，容易誘發(fā)尖端扭轉性心動過速；32抗感染藥物大環(huán)內酯類（除阿奇霉素外）通常對CYP3A4和33抗感染藥物碳青霉烯類會導致丙戊酸的抗癲癇作用喪失，禁止與丙戊酸合用；33抗感染藥物碳青霉烯類會導致丙戊酸的抗癲癇作用喪失，禁止與34抗感染藥物頭孢菌素某些具有甲巰四氮唑結構的頭孢菌素禁與酒精或還有酒精的藥物合用，因可能導致雙硫侖反應。具有甲巰四氮唑結構的頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢孟多、頭孢尼西、頭孢替安、頭孢甲肟、頭孢地嗪，頭孢克洛等；頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟、