皮膚病學(xué)教學(xué)課件：紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病 皮膚附屬器病

1、紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病皮膚附屬器病教學(xué)目的 紅斑及紅斑鱗屑性皮膚?。?、掌握尋常型銀屑病臨床表現(xiàn)，診斷及治療。2、熟悉尋常型銀屑病的病因，其它型銀屑病臨床表現(xiàn)；多形性紅斑臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷和治療；玫瑰糠疹的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。3、了解多形性紅斑病因和組織病理；銀屑病組織病理特點(diǎn)；玫瑰糠疹病因、組織病理及治療。皮膚附屬器病：1、掌握尋常性痤瘡臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2、熟悉尋常性痤瘡病因、發(fā)病機(jī)制和鑒別診斷；斑禿的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3、了解斑禿的病因。紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病(又稱牛皮癬)銀屑病是免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病，多種環(huán)境因素可誘導(dǎo)易感患者發(fā)病，典型表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或

2、斑塊，局限或廣泛分布。中國人群患病率（1984）：0.163%。城市患病高于農(nóng)村，寒冷地區(qū)高于溫暖地區(qū)。慢性病程，易復(fù)發(fā)，冬重夏輕銀屑病 Psoriasis1、遺傳因素 20%家族史遺傳性16%50% 雙胞胎的患病一致性 單卵雙生雙卵雙生 多個易感基因位點(diǎn)確定病因2. 環(huán)境因素： 易促發(fā)或加重銀屑病的因素是感染、精神緊張或應(yīng)激事件、外傷、手術(shù)、妊娠、吸煙和某些藥物作用等。感染被認(rèn)為是促發(fā)或加重銀屑病的主要因素。例如點(diǎn)滴狀銀屑病。3、免疫因素T淋巴細(xì)胞真皮浸潤為銀屑病的重要病理特征，表明免疫系統(tǒng)涉及疾病的發(fā)生和致病過程。T淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增生，病理生理的一個重要特點(diǎn)是角質(zhì)形成

3、細(xì)胞增殖加速，絲狀分裂周期縮短為37.5小時，表皮更替時間縮短為3-4日。 初發(fā)年齡15-45歲居多 臨床上分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型四種類型，尋常型占99%以上。臨床表現(xiàn)（一）尋常型銀屑病 皮損初為綠豆大小紅色斑丘疹，漸融合成斑片，表面有厚層鱗屑，鱗屑呈銀白色，刮之會出現(xiàn)蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz征），具有診斷價值。皮疹好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，廣泛對稱分布。 皮疹呈多種形態(tài)，如點(diǎn)滴狀、斑塊狀、錢幣狀、 地圖狀、蠣殼狀等。鱗屑性紅斑臨床檢查銀屑病三現(xiàn)象蠟滴、薄膜、點(diǎn)狀出血點(diǎn)滴狀斑塊狀錢幣狀地圖狀蠣殼狀環(huán)狀頭皮的損害為境界清晰、大小不等的紅斑、鱗屑，頭發(fā)呈束狀，但

4、不脫落。 粘膜的損害常見于龜頭、包皮內(nèi)側(cè)，呈邊緣清晰淡紅色斑塊，表面覆以銀白色鱗屑。 甲的損害多見，呈頂針樣點(diǎn)狀凹陷，凹凸不平，無光澤，有橫溝、縱嵴、肥厚、甲剝離、畸形或缺如等。 病程經(jīng)過緩慢，反復(fù)發(fā)作。自覺有不同程度瘙癢，大部分患者冬重夏輕。 尋常型銀屑病按病程可分為三期：1進(jìn)行期 皮疹不斷增多、擴(kuò)大，色鮮紅，常有Koebner現(xiàn)象（同形反應(yīng)）。2穩(wěn)定期 病情保持相對穩(wěn)定，基本上無新疹出現(xiàn)，舊皮疹漸擴(kuò)大，有較多較厚鱗屑。3消退期 皮損炎性浸潤漸消退，顏色變淡，數(shù)目減少，愈后局部留下色素沉著斑或色素減退斑。進(jìn)行期 同形反應(yīng)：銀屑病進(jìn)行期，皮膚敏感性增高，各種機(jī)械刺激?？梢鹗艽碳げ课话l(fā)生新的皮

5、損。靜止期退行期急性點(diǎn)滴狀銀屑病，發(fā)病前常有咽喉部鏈球菌感染史，發(fā)病急驟，皮疹數(shù)日內(nèi)可遍布全身，呈點(diǎn)滴狀，為0.3-0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，少許鱗屑。 （二）關(guān)節(jié)病型銀屑病 有銀屑病皮損，同時出現(xiàn)關(guān)節(jié)病癥狀 關(guān)節(jié)損害為非對稱性外周多關(guān)節(jié)炎，遠(yuǎn)端指趾間關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形，重者膝、踝、肩、髖、脊柱等大關(guān)節(jié)也可累及，功能受限，關(guān)節(jié)毀形，呈進(jìn)行性發(fā)展。 類風(fēng)濕因子常陰性。 X線示軟骨消失，關(guān)節(jié)邊緣被侵蝕，甚至有溶骨及關(guān)節(jié)腔變窄及肥大性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。 全身癥狀：發(fā)熱、貧血、肝脾及淋巴結(jié)腫大等（三）紅皮病型銀屑病常因治療不當(dāng)引起。 全身皮膚迅速出現(xiàn)彌漫性潮紅浸潤，表面有大量麩皮樣鱗屑，出現(xiàn)片

6、狀正?！捌u”指趾甲渾濁變厚變形及脫落， 伴畏寒、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛等全身癥狀， 低蛋白血癥，血中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高。 病程慢長，常復(fù)發(fā)，可引起其他并發(fā)癥紅皮病型銀屑?。ㄋ模┠摪捫豌y屑病1泛發(fā)性膿皰型銀屑病外用刺激性藥物、感染、應(yīng)用激素或免疫抑制劑過程中驟然停藥等可誘發(fā) 發(fā)病急驟，伴高熱、乏力及關(guān)節(jié)腫脹 紅斑上突然出現(xiàn)泛發(fā)淺在的黃白色無菌小膿皰，針頭至粟粒大小，可融合成“膿湖”，可彌漫性分布全身，粘膜可見小膿皰，舌面常有較深溝紋，稱溝紋舌 低蛋白血癥，全身情況差2局限性膿皰型銀屑病皮疹限于手掌及足跖 對稱分布。 皮疹為紅斑上成群淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，不易破裂。約1-2周后膿皰干涸、

7、結(jié)痂及脫屑，可反復(fù)出現(xiàn) 常伴甲的病變，甲上有點(diǎn)狀凹陷、橫溝、縱峭、甲渾濁、甲剝離及甲下積膿。組織病理1 .顯著角化不全，2. 粒層變薄或缺如，3. 表皮突增厚并規(guī)律性向下延伸，4. 真皮乳頭延長，水腫和毛細(xì)血管 擴(kuò)張，乳頭上方表皮層變薄，5 . 在角質(zhì)層內(nèi)或其下方，可見有中 性白細(xì)胞為主的 Munro 微膿瘍。正常皮膚組織病理銀屑病組織病理Munro小膿腫尋常型銀屑病診斷依據(jù)：1、好發(fā)部位：頭皮、四肢伸側(cè)、膝肘對稱發(fā)生2、皮疹特點(diǎn)：銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血3、特殊的病理改變4、病程慢性，多為冬重夏輕，反復(fù)發(fā)作。 診斷及鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別：脂溢性皮炎頭癬 二期梅毒疹扁平苔蘚 慢性濕疹

8、其他 玫瑰糠疹 皰疹樣膿皰病 慢性單純性苔蘚治 療尚無根治辦法，在現(xiàn)有條件下既要努力幫助病人消除癥狀，又要不使病人健康受損。說服患者勿亂投醫(yī)、濫用藥，對“秘方”不可偏信。解除顧慮，樹立信心。治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：避免各種誘發(fā)因素。尋常型不可盲目追求徹底治療而采用可導(dǎo)致嚴(yán)重毒副作用的藥物。進(jìn)行期的尋常型銀屑病，紅皮病型及膿皰型銀屑病應(yīng)外用溫和藥物，禁用刺激性強(qiáng)的外用藥物。針對不同病因、類型、病期給予相應(yīng)治療。局限性銀屑病損害，以局部外用藥為主，皮損廣泛嚴(yán)重時給予綜合治療。（一）外用藥治療1糖皮質(zhì)激素 常選用中效激素如糠酸莫米松軟膏、氯氟舒松乳膏。注意大面積長期應(yīng)用停藥后可誘發(fā)膿皰型或紅皮病型銀屑

9、病。2維A酸霜劑 常用濃度為 0.025-0.1%，如：他扎羅汀凝膠。3維生素D3衍生物 如卡泊三醇。不宜超過體表面積的40%，不宜用于面部及皮膚皺褶處。4角質(zhì)促成劑 焦油制劑、5%-10%水楊酸軟膏、蒽林軟膏。（二）全身治療1免疫抑制劑（1）甲氨蝶呤 適用于紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病用其他治療效果不佳時。（2）羥基脲（3）環(huán)孢素（4）雷公藤總甙2維生素制劑 ： 維生素A，維生素B12，維生素D。3維A酸類 4抗生素類 急性點(diǎn)滴型及尋常型進(jìn)行期銀屑病，泛發(fā)膿皰型銀屑病可應(yīng)用，如：克林霉素。5糖皮質(zhì)激素 尋常型銀屑病不宜應(yīng)用，僅在紅皮病型、關(guān)節(jié)病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病且伴發(fā)全身癥狀者可考慮

10、短期應(yīng)用。6免疫調(diào)節(jié)治療 細(xì)胞免疫功能偏低者，可選用免疫調(diào)節(jié)劑，如轉(zhuǎn)移因子、丙種免疫球蛋白、胸腺素等。7中藥制劑 復(fù)方青黛丸、六味地黃丸等。（三）物理療法1補(bǔ)骨脂素長波紫外線療法（PUVA） 方法為口服8-甲氧基補(bǔ)骨脂素，2小時后照射UVA，每周2-3次。2光療： 主要為紫外線療法三聯(lián)療法：外用煤焦油制劑，數(shù)小時后洗澡，然后接受中波紫外線照射。3浴療 ：水浴、礦泉浴、焦油浴、藥浴等。（四）生物制劑治療 阿法賽特（alefacept）和依法珠單抗（efalizumab）阿達(dá)木單抗（adalimumab）、依那西普（etaner-cept）和英夫利昔單抗（infliximab），戈利木單抗（gol

11、imumab） 玫 瑰 糠 疹Pityriasis rosea是一種覆有糠狀鱗屑的玫瑰色斑疹為典型皮損的炎癥性自限性皮膚病。病 因 病因尚不明確。多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，研究表明細(xì)胞免疫反應(yīng)參與本病的發(fā)生。 母斑或先驅(qū)斑：先出現(xiàn)一個直徑2-3cm的圓形或橢圓形玫瑰色淡紅斑疹，上覆細(xì)小鱗屑，常無自覺癥狀 子斑或繼發(fā)斑：1-2周后，出現(xiàn)多數(shù)0.2-1cm斑疹，邊緣略高出皮面，呈玫瑰紅色, 圓形或橢圓形，表面有少許細(xì)碎糠狀鱗屑。皮損邊緣鱗屑呈領(lǐng)圈狀，長軸與皮紋走向一致 皮疹對稱分布，好發(fā)于四肢近端及軀干瘙癢程度不等 多見于中青年，春秋季節(jié)多見 有自限性，約4-8周消退，一般不復(fù)發(fā)，少數(shù)可遷延半年以上。

12、臨床表現(xiàn)母斑 1春秋季多見，好發(fā)于中青年，病程有自限性，無明顯自覺癥狀。 2皮損好發(fā)于軀干及四肢近端。 3. 先有橢圓形母斑，后出繼發(fā)疹，玫瑰紅色，表面有糠狀鱗屑，其長軸與皮紋走向一致。 診斷及鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別診斷：1體癬2二期梅毒3銀屑病4藥疹本病有自限性，以對癥治療為主。1避免刺激食物，局部避免搔抓、熱水洗燙。2內(nèi)服抗組胺藥物及維生素B、C等，重癥及病程長者可考慮口服潑尼松。3外用1%爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素霜劑。4物理治療 礦泉浴、紫外線照射。治療多形紅斑 Erythema multiforme概念 多形紅斑是一組累及皮膚和粘膜，表現(xiàn)為虹膜狀或靶形紅斑的急性、易復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病。

13、1、對病毒、支原體、細(xì)菌、真菌或原蟲感染的一種變態(tài)反應(yīng)；2、食物過敏；3、氣候變化；4、藥物過敏（藥疹）；5、某些結(jié)締組織疾病等。病因 可能是皮膚的小血管對某些致敏性物質(zhì)所引起的變態(tài)反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制任何年齡均可發(fā)病，兒童、青年女性多見。 春秋季節(jié)易發(fā)病。 前驅(qū)癥狀：畏寒、發(fā)熱、全身不適、乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和咽喉疼痛等。皮疹對稱分布，多形。 臨床分型：依臨床癥狀輕重分為紅斑-丘疹型；水皰-大皰型；重癥型。臨床表現(xiàn)1、紅斑-丘疹型： 皮損特點(diǎn)：淡紅斑或水腫性紅斑，中央暗紅色或紫色，出現(xiàn)丘皰疹或水皰，呈虹膜狀或靶形。皮疹消退后留下色沉。 分布：四肢遠(yuǎn)端，手足背部 全身癥狀輕、口腔黏膜損傷小多形紅斑2、

14、水皰-大皰型： 皮損特點(diǎn)：在水腫性紅斑基礎(chǔ)上，形成水皰、大皰或血皰，呈虹膜狀 有口鼻及生殖器黏膜的損害。 有乏力、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等全身癥狀。3、重癥型：即Steven-Johnson Syntrome 皮損特點(diǎn)：廣泛水腫紅斑基礎(chǔ)上，出現(xiàn)水皰、大皰、血皰，尼氏征陽性。 眼、鼻、口、外陰、肛門等部位黏膜糜爛，呼吸道、消化道黏膜壞死、出血。 全身癥狀重，可以有腎臟和肝臟的損傷診斷與鑒別診斷（一）診斷：1、好發(fā)于兒童及青少年，春秋多見2、皮損多形，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，虹膜膜樣損害。3、前驅(qū)癥狀、黏膜損害，全身癥狀。（二）鑒別診斷： 1凍瘡2大皰性類天皰疹3二期梅毒疹4紅斑狼瘡治 療（一）全身治療：1、皮質(zhì)類

15、固醇激素： 主要用于水皰-大皰型和重癥型，給予甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松靜脈點(diǎn)滴。2、抗組胺藥物或鈣劑的使用：3、對癥治療，重癥者注意調(diào)節(jié)水鹽電解質(zhì)平衡。 （二）局部治療： 原則：消炎、收斂、止癢、預(yù)防感染1、清潔2、濕敷3、抗菌4、保護(hù)皮膚附屬器疾病一般情況 患者男，28歲。主訴 額面部反復(fù)出現(xiàn)粉刺，毛囊性紅丘疹3年現(xiàn)病史 近3年額面部反復(fù)出現(xiàn)黑白頭粉刺，毛囊性紅丘疹， 時輕時重，服中藥曾好轉(zhuǎn)。既往史及家族史 身體健康，其父親年輕時曾有相同病史。體格檢查 一般情況好，系統(tǒng)檢查無異常皮膚科檢查 額頰部見多數(shù)米粒大毛囊性紅丘疹，間有少許黑白頭粉刺。實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)正常。肝、腎功正常。痤 瘡(ac

16、ne)毛囊皮脂腺的慢性炎癥皮膚病可表現(xiàn)為粉刺、丘疹，膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損。好發(fā)于青少年，有損容性病因病機(jī)青春期雄激素增多皮脂分泌增多毛囊口角化、上皮不易脫落、毛囊口變小脫落上皮和皮脂淤積毛囊口粉刺。 痤瘡丙酸桿菌分解皮脂產(chǎn)生游離脂肪酸毛囊炎。還產(chǎn)生蛋白酶、透明質(zhì)酸酶及粒細(xì)胞趨化因子激活補(bǔ)體丘疹、膿皰 、結(jié)節(jié)、囊腫。 遺傳、化妝品、精神因素、煙酒辛辣刺激等。痤瘡發(fā)病機(jī)理示意圖 雄激素分泌增多 皮脂腺肥大，皮脂分泌增多，質(zhì)變硬 毛囊皮脂腺管口角 化，管口窄小 皮脂排出障礙與脫落的上皮細(xì)胞混合 粉刺 粉刺 開放性粉刺（經(jīng)氧化污染） 封閉性粉刺 黑頭粉刺 白頭粉刺 毛囊皮脂腺變成厭氧環(huán)境 寄生

17、于毛囊內(nèi)痤瘡棒狀桿菌大量繁殖寄生于毛囊內(nèi)痤瘡棒狀桿菌大量繁殖 蛋白分解酶 溶脂酶 透明質(zhì)酸酶 分解皮脂內(nèi)甘油三脂 游離脂肪酸 刺激毛囊皮脂腺導(dǎo)管壁形成裂隙 粉刺內(nèi)容物逸漏入真皮 引起毛囊周圍炎，出現(xiàn)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫臨床表現(xiàn)尋常性痤瘡臨床特征（1）15-30歲青年男女多見（2）好發(fā)部位-皮脂溢出部位(面頰、額頭、其次胸、背、肩膀，四肢伸面) (3) 皮損多對稱 (4) 皮損表現(xiàn)：粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)。通常 以12種疹型為主 (5) 炎癥明顯時有疼痛，一般無自覺癥狀 (6) 病程長，時輕時重，多至青春期后減緩。 (7) 常合并脂溢性皮炎 (8) 可遺留色素沉著、肥厚性或萎縮性疤痕白頭

18、粉刺、黑頭粉刺黑頭白頭丘疹膿丘疹丘疹膿丘疹丘疹膿丘疹囊腫囊腫結(jié)節(jié)、囊腫囊腫疤痕結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)萎縮性痤瘡瘢痕增生性痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度分類 粉刺、炎癥性丘疹 +丘膿皰、膿皰，局限顏面 +深在膿皰，超出顏面 +結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕 聚合性痤瘡（acne conglobata)： 重度痤瘡。 粉刺通過內(nèi)部竇道相連形成大膿腫、群集的炎性結(jié)節(jié)及瘢痕。特殊類型痤瘡聚合性痤瘡萎縮性疤痕暴發(fā)性痤瘡：病情突然加重，面部紅腫明顯，密集化膿性丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫；并出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血等全身癥狀。藥物性痤瘡：藥物（激素、溴、碘）引起嬰兒痤瘡：母親激素水平變化帶給嬰兒引起?；瘖y品痤瘡：某些成分導(dǎo)致皮脂腺導(dǎo)管內(nèi)徑狹窄、毛囊口堵塞、毛囊

19、炎癥引起。月經(jīng)前痤瘡：月經(jīng)前4-5天痤瘡加重，月經(jīng)結(jié)束后緩解嬰兒痤瘡診斷鑒別診斷診斷：根據(jù)發(fā)病年齡結(jié)合典型臨床表現(xiàn)鑒別診斷：（1）酒渣鼻：僅限于面部、鼻、頰、額、下頸區(qū) 表現(xiàn)一定時期存在有毛細(xì)血管擴(kuò)張情況下，出現(xiàn)膿皰、丘疹。(2)顏面播散性栗粒性狼瘡：好發(fā)于成年人 顏面部為半球形丘疹/結(jié)節(jié)，玻片按壓可顯出醬色小點(diǎn) 特別雙下眼瞼皮損融合呈堤狀改變。治 療原則:去脂、溶解角質(zhì)、殺菌、消炎、抗雄激素治療。一般治療：勤洗臉，保持顏面清潔；少食辛辣刺激食物及含糖高的食物；合理選擇化妝品選擇。保持大便通暢 0.025%-0.05%的全反式維甲酸、0.1%的阿達(dá)帕林 、0.05%他扎羅汀凝膠 2.5%-10

20、%的過氧化苯甲酰、1%-2%的潔霉素、克林霉素、氯霉素、3%-5%的紅霉素、3%-10%的甲硝唑、中藥 復(fù)合制劑如必麥森凝膠局部外用藥治療：內(nèi)服藥物：1、抗生素： 四環(huán)素，主張用小劑量長療法。2、維甲酸類藥：異維A酸、維胺脂膠囊。3、微量元素療法： 硫酸鋅。4、內(nèi)分泌療法： 乙烯雌酚或雄激素的衍生物達(dá)英-35、安體舒通。5、皮質(zhì)激素：嚴(yán)重的以結(jié)節(jié)和囊腫損害為主的痤瘡，可用小劑量的強(qiáng)的松。其他方法光療冷凍治療痤瘡擠壓器面膜I級(輕度)IIIII級(中度)IV級(重度)維持治療口服異維甲酸或中國醫(yī)學(xué)論壇報2002.01.10,中國痤瘡治療共識研討會記要口服抗生素過氧化苯甲?；蛲庥每股剡^氧化苯甲?；蛲庥?/p>