皮膚病學(xué)教學(xué)課件：皮膚性病學(xué)

1、皮膚性病學(xué)(Dermatovenereology)第一篇皮膚性病學(xué)總論皮膚病學(xué)總論目的要求1掌握皮膚的組成、表皮的分層及其細(xì)胞構(gòu)成；皮膚病的基本損害；外用藥的治療原則2熟悉皮膚的生理功能；常用內(nèi)用藥的種類和治療原則；常用外用藥的作用、劑型和適應(yīng)癥3了解皮膚病的病因、預(yù)防，皮膚病的病史撰寫及體檢要求。皮膚性病學(xué)（Dermatovenereology） 學(xué)科構(gòu)成： 皮膚病學(xué)（dermatology） 性病學(xué) （venereology）皮膚性病學(xué)定義： 皮膚性病學(xué)是研究皮膚病、性病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防的一門重要的臨床科學(xué)。斑禿疣（上方圖)膿皰瘡（下方圖） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎

2、藥疹 皮膚性病學(xué)的重要性 皮膚性病對患者的“5D”影響模式：1、不適 （discomfort）2、外觀影響 （disfigurement）3、心理影響 （depression）4、能力喪失 （disablement）5、死亡 （death）皮膚性病學(xué)的重要性皮疹與全身疾病的關(guān)系是全身疾病的一種表現(xiàn)是全身疾病的前驅(qū)癥狀是全身疾病的發(fā)展結(jié)果 皮膚是人體最大的器官重量：占人體的面積：正常成人1.5m2 ， 新生兒0.21m2厚度：0.5mm （因個(gè)體、年齡、部位有差異）皮膚鏡皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚表面有： 皮嵴、皮溝、皮野按皮膚結(jié)構(gòu)分類： 有毛的薄皮膚 無毛的厚皮膚 特殊類型（皮膚-黏膜交界處）： 口唇、外

3、陰、肛門皮膚的組成表皮真皮皮下組織皮膚附屬器 毛發(fā)、皮脂腺、汗腺和甲等皮膚內(nèi)其它組織結(jié)構(gòu)血管、淋巴管、神經(jīng)和肌肉皮膚的結(jié)構(gòu)表皮（屬于復(fù)層鱗狀上皮；有4種細(xì)胞；45層結(jié)構(gòu)） 表皮的細(xì)胞組成（一）角質(zhì)形成細(xì)胞80%根據(jù)角質(zhì)形成細(xì)胞分化過程和細(xì)胞形態(tài)的不同，分為：1）基底層2）棘層3）顆粒層4）透明層5）角質(zhì)層 1）基底層（生發(fā)層）一層矮柱狀細(xì)胞，呈柵欄狀排列，胞核橢圓形，核染色質(zhì)豐富，胞漿嗜堿性，部分基底細(xì)胞內(nèi)可見黑色素顆粒。 基底細(xì)胞液化變性基底膜帶*位于表皮與真皮交界處（皮膚附屬器與真皮之間、血管周圍也存在）*電鏡下組成（4層）： 包膜層、透明層、致密層、致密下層(網(wǎng)板)基底膜帶0.5-1m厚

4、PAS染色呈紫紅色、銀浸染法呈黑色作用：連接表皮與真皮 滲透和屏障作用 2）棘層4-8層多角形細(xì)胞，胞漿豐富，略嗜堿性，有許多胞漿突起稱棘突，細(xì)胞間有細(xì)胞間橋相連。胞質(zhì)中有包膜顆粒稱角質(zhì)小體（Odland小體） 3）顆粒層1-3層扁平或棱形細(xì)胞，其長軸與皮膚表面平行，胞質(zhì)中有深嗜堿性染色的透明角質(zhì)顆粒，細(xì)胞核和細(xì)胞器溶解。 4）透明層（掌跖部）位于顆粒層與角質(zhì)層，2-3層折光強(qiáng)的細(xì)胞，細(xì)胞境界不清，無細(xì)胞核，被伊紅染色呈玻璃樣透明帶。 5）角質(zhì)層520層扁平、無細(xì)胞核、完全角化的角質(zhì)融合而成，波浪狀或筐藍(lán)狀，易脫落表皮通過時(shí)間（更替時(shí)間）約天基底細(xì)胞層移行至顆粒層：14天顆粒層移行至角質(zhì)層表面

5、脫落：14天 銀屑病患者 角質(zhì)形成細(xì)胞增殖加速， 表皮更替時(shí)間縮短 表皮的細(xì)胞組成（二）非角質(zhì)形成細(xì)胞1）黑素細(xì)胞：2）朗格漢斯細(xì)胞3）麥克爾細(xì)胞 1）黑素細(xì)胞 起源于外胚層神經(jīng)嵴；位于基底層； 胞質(zhì)內(nèi)有黑素小體合成黑素，防紫外線 表皮黑素單元定義：（1：1036） 特殊染色（銀染色或多巴染色）白癜風(fēng)2）朗格漢斯細(xì)胞 起源于骨髓單核-巨 噬細(xì)胞系統(tǒng) 位于基底層以上的表皮、毛囊上皮（細(xì)胞密度差異：部位、年齡、性別） 抗原呈遞細(xì)胞 （免疫活性細(xì)胞）3）麥克爾細(xì)胞起源于外胚層神經(jīng)嵴位于基底層細(xì)胞間不隨角質(zhì)形成細(xì)胞遷移可能有感覺作用(麥克爾細(xì)胞-軸突復(fù)合體）皮膚的結(jié)構(gòu)真皮層真皮層*由中胚層分化而來*主

6、要由結(jié)締組織組成*可分乳頭層、網(wǎng)狀層*內(nèi)含：毛囊、皮脂腺、汗腺、血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉真皮層*真皮的纖維*真皮的細(xì)胞 *真皮的基質(zhì)真皮的纖維1）膠原纖維： 含量最豐富，HE染色呈淺紅色，在真皮下部較粗大并交集成束與皮紋一致2）網(wǎng)狀纖維： 幼稚未成熟膠原纖維，硝酸銀浸染呈棕黑色3）彈力纖維： 細(xì)小，纏繞在膠原間，醛品紅染色呈紫色真皮的細(xì)胞1）成纖維細(xì)胞： 產(chǎn)生膠原纖維、彈力纖維、基質(zhì)2）組織細(xì)胞： 吞噬異物，清道夫作用3）肥大細(xì)胞： 參與I型變態(tài)反應(yīng)真皮的基質(zhì)為無定形物質(zhì)分子篩立體構(gòu)型主要成分： 蛋白多糖（透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素為多）丹毒皮下組織組成：疏松結(jié)締組織、脂肪小葉薄厚不一含有：汗腺、毛

7、囊、血管、淋巴管、神經(jīng)皮膚附屬器皮膚附屬器皮膚附屬器由表皮衍生而來，包括：毛發(fā)及毛囊、皮脂腺、小汗腺、大汗腺（頂泌汗腺）、指（趾）甲等。毛發(fā)與毛囊毛發(fā)構(gòu)成：角化的角質(zhì)形成細(xì)胞毛發(fā)類型：長毛、短毛、毫毛、毳毛 無毛部位： 指趾末節(jié)伸側(cè)、掌跖、乳頭、唇紅、龜頭、包皮內(nèi)側(cè)、大陰唇內(nèi)側(cè)、小陰唇、陰蒂等毛發(fā)與毛囊結(jié)構(gòu)：毛發(fā)生長周期： 生長期（3年） 退行期（3周） 休止期（3月）毛發(fā)與毛囊正常人大約80毛發(fā)處于生長期，每日脫落頭發(fā)約70100根影響毛發(fā)生長的因素： 遺傳、健康、營養(yǎng)、激素、藥物等皮脂腺分布：全身皮膚（除掌跖、指趾屈側(cè)） 皮脂溢出部位：開口：（2種）組成： 腺體: 呈泡狀，屬全漿分泌 導(dǎo)管

8、： 復(fù)層鱗狀上皮構(gòu)成皮脂腺生長周期：主要受雄激素控制主要作用：分泌物能滋潤皮膚、毛發(fā)汗 腺小汗腺分布：全身（除唇紅、鼓膜、乳暈、小陰 唇、 陰蒂包皮內(nèi)側(cè)、龜頭、甲床）開口：皮膚表面受交感神經(jīng)系統(tǒng)支配神經(jīng)介質(zhì)：乙酰膽堿頂泌汗腺分布：腋窩、乳暈、臍窩、肛周及外陰等（耵聹腺、睫腺、乳輪腺）開口：毛囊上部 （少數(shù)表皮）受性激素影響（主要）甲甲的構(gòu)成： 多層致密的角化細(xì)胞甲的結(jié)構(gòu)：甲生長速度： 指甲長1cm約需3月 趾甲長1cm約需9月皮膚的神經(jīng)、肌肉和脈管神經(jīng)：有感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉：主要為平滑?。ㄊ芙桓猩窠?jīng)支配）血管：(皮下、真皮、乳頭下)血管叢淋巴管：皮膚的功能有防護(hù)、吸收、分泌、排泄、感覺、調(diào)

9、節(jié)體溫、參與物質(zhì)代謝及免疫反應(yīng)等生理功能。使機(jī)體有一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，以適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的各種變化。皮膚的功能一、皮膚的屏障功能 1.物理性損失的防護(hù) 2.化學(xué)性刺激的防護(hù) 3.防御微生物的作用 4.防止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的丟失皮膚的功能二、皮膚的吸收作用吸收途徑：角質(zhì)層 皮脂腺 毛囊 汗腺管口影響吸收的因素： 皮膚的結(jié)構(gòu)和部位； 角質(zhì)層的水合程度； 物質(zhì)的理化性質(zhì)； 外界環(huán)境.若角質(zhì)、表皮喪失，物質(zhì)幾乎完全通過皮膚的功能三、皮膚的感覺功能分為： 單一感覺：觸、痛、冷、熱 復(fù)合感覺：干、濕、軟、硬、光滑、粗糙、定位、形體覺、兩點(diǎn)辨別覺等癢覺（瘙癢）： 皮膚粘膜的一種引起搔抓欲望的不愉快特殊感覺。 瘙癢確切原因

10、機(jī)理不清。皮膚的功能四、皮膚的分泌和排泄主要通過汗腺、皮脂腺的作用。皮膚的功能五、皮膚的體溫調(diào)節(jié)功能 皮膚含有豐富的血管、小汗腺、神經(jīng)，對調(diào)節(jié)體溫起著重要作用。皮膚的功能六、皮膚的代謝功能 1.糖代謝 2.蛋白質(zhì)代謝 3.脂類代謝：合成維生素D 4.水和電解質(zhì)代謝皮膚的功能七、皮膚的免疫功能1）皮膚免疫系統(tǒng)的細(xì)胞成分： 角質(zhì)形成細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等2）皮膚免疫系統(tǒng)的分子成分： 細(xì)胞因子、粘附分子、其他分子（分泌型IgA、補(bǔ)體等）皮膚性病的臨床表現(xiàn)及診斷皮膚病的臨床表現(xiàn) 包括癥狀和體征 一、癥狀 病人主觀感覺到的不適。癢：濕疹、蕁麻疹及系統(tǒng)性疾病等痛：帶狀皰疹、丹毒等燒灼感：接觸性皮炎

11、等麻木感：麻風(fēng)等其它不適：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等 （多為伴隨癥狀）二、體征皮膚損害（皮損或皮疹）指可看到或觸摸到的皮膚粘膜及其附屬器的病變。分為：原發(fā)性皮損繼發(fā)性皮損皮疹的分類原發(fā)性損害 由皮膚性病的組織病理變化 直接產(chǎn)生的病變。斑疹、斑塊、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等斑 疹局限性皮膚顏色的改變，與周圍皮膚平齊，1cm斑片：1cm分類： 1）炎癥性斑：如丹毒 2）非炎癥性斑： 色素異常斑 出血性斑：淤點(diǎn)2mm 血管發(fā)育異常 皮內(nèi)注射染料 斑 疹丘 疹局限、充實(shí)、隆起的淺表損害， 直徑 1cm，通常位于表皮或真皮淺層，由代謝產(chǎn)物聚積、炎性細(xì)胞浸潤、細(xì)胞增殖所致。斑丘疹、丘皰疹、丘膿皰疹丘 疹

12、斑 塊直徑 1cm扁平、隆起性的淺表性損害，多為丘疹擴(kuò)大或融合而成。斑 塊結(jié)節(jié)圓形或類圓形、局限、實(shí)性、深在性損害，常深達(dá)真皮深層或皮下組織，需觸診方可查出，可稍高出皮面。腫塊:直徑2cm的結(jié)節(jié)。腫瘤:高度增生性腫塊。結(jié)節(jié)風(fēng) 團(tuán) 真皮淺層急性水腫引起的暫時(shí)性、隆起性損害，大小不一，邊緣不規(guī)則，淡紅或蒼白色，周圍有紅暈，一般數(shù)小時(shí)消退，消退后不留痕跡。水皰和大皰高出皮面的內(nèi)含液體的限局性、腔隙性損害。直徑 1cm者稱水皰，直徑 1cm者稱大皰。水皰和大皰膿 皰局限性、隆起性、含有膿液的腔隙性皮損?？蔀榧?xì)菌或非感染性炎癥引起。膿液混濁，可粘稠或稀薄，周圍常有紅暈。膿 皰囊 腫含有液體或粘稠分泌物及

13、細(xì)胞成分的囊樣損害。病變常深達(dá)真皮或皮下組織，可稍高出皮面。皮疹的分類繼發(fā)性損害由原發(fā)損害轉(zhuǎn)變而來，或治療不當(dāng)、搔抓引起。糜爛、潰瘍、鱗屑、浸漬、裂隙、瘢痕、萎縮、結(jié)痂、苔蘚樣變等浸漬皮膚長期浸水或受潮濕角質(zhì)層吸收較多水分后，表皮變軟、變白。糜爛表皮或粘膜上皮局限性組織缺損，常為水皰、膿皰破潰或浸漬后 表皮脫落所致。治愈后不留疤痕。潰瘍皮膚或粘膜的局部缺損，累及真皮或皮下組織愈合慢、預(yù)后可留瘢痕裂隙（皸裂）皮膚線狀裂口，常深達(dá)真皮，有疼痛及出血鱗屑角質(zhì)細(xì)胞的層狀堆積為表皮細(xì)胞形成過快或正常角化過程受干擾所致痂 皮膚創(chuàng)面的滲出性漿液、膿液、血液與壞死脫落的組織及微生物等混合干涸結(jié)成的附著物。抓痕

14、表皮或真皮淺層的剝脫性缺損由搔抓、劃破或摩擦引起呈線條狀或點(diǎn)狀，可有滲出、血痂、脫屑。瘢痕為真皮或深部組織缺損或病變后，由新生結(jié)締組織增生修復(fù)而成，表面光滑，無皮紋，無毛發(fā)等附屬器分為：萎縮性和增生性萎縮表皮、真皮和皮下組織發(fā)生退行性變而皮膚變薄的狀態(tài)。分為： 表皮萎縮、 真皮萎縮、 皮下組織萎縮苔蘚樣變局限性皮膚浸潤、增厚、粗糙，皮溝加深、皮嵴隆起因反復(fù)搔抓、摩擦引起皮疹的描述 位置：按照實(shí)際位置描述，屈側(cè)，伸側(cè)性質(zhì)：原發(fā)疹，繼發(fā)疹大?。阂詫?shí)物為參照（針頭、粟粒、核桃，雞蛋大?。?shù)目：單發(fā)、多發(fā)顏色：正常皮色、紅色、黃色、黑色、白色、棕色等分布：對稱單側(cè)；局限播散；沿神經(jīng)血管分布排列：散在融

15、合；孤立群集；線狀、環(huán)狀、不規(guī)則觸診：質(zhì)地（堅(jiān)硬度）、與周圍組織的關(guān)系、溫度、附近淋巴結(jié)檢查 皮膚病的治療內(nèi)用藥物療法外用藥物療法皮膚外科療法物理療法(一)抗組胺藥物(二) 糖皮質(zhì)激素(三) 抗生素(四)抗病毒藥物(五)抗真菌藥物(六)維A酸類藥物(七)免疫抑制劑(八)其他一、內(nèi)用藥物治療組胺作用： 毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加， 平滑肌收縮， 腺體分泌增加， 血壓下降。臨床癥狀：紅斑、風(fēng)團(tuán)、 腹痛、哮喘休克抗組胺藥的藥理作用： 與組胺競爭H1和H2受體。（一）抗組胺類藥物 H1和H2受體在人體的主要分布1 H1受體拮抗劑： 與組胺相似的乙基胺-CH2-CH2-N30 水楊酸 20 三氯醋酸

16、30 糖皮質(zhì)激素 抗炎、止癢、抗增生（二）藥物劑型及作用劑型 組成 作用 適應(yīng)癥 粉劑 藥物微小顆粒加入氧 保護(hù)、散熱 急性、亞急性炎癥 化鋅滑石粉等基質(zhì)中 干燥 而無滲液 溶液 藥物水溶液 散熱、收斂 急性炎癥伴有 清潔創(chuàng)面 大量滲出水粉劑 不溶于水的粉劑 保護(hù)、散熱 急性、亞急性炎癥 (洗劑) 與水混合 止癢、收斂 而無滲液 乳劑 油和水乳化而成。 保護(hù)、潤滑 亞急性、慢性皮炎 油包水為脂、 水包油為霜 軟化痂皮 或瘙癢癥 消炎 劑型 組成 作用 適應(yīng)癥（二）藥物劑型及作用糊劑 含25%-50%粉末 保護(hù)、收斂 亞急性炎癥、 成份的軟膏 軟化痂皮 糜爛、結(jié)痂 消炎軟膏 凡士林或羊毛脂作 潤滑、穿透 慢性炎癥、潰瘍 基質(zhì) 作用較強(qiáng) 軟化痂皮 酊劑 藥物的酒精溶液 消炎殺菌 慢性皮炎、瘙癢癥 或浸液 止癢 涂膜劑 有機(jī)溶媒或水溶 保護(hù) 慢性炎癥 液中含有高分子 藥物作用深入 化合物或膜劑（三）外用藥物治療原則正確選擇藥物的種類正確選擇藥物的劑型掌握藥物的注意事項(xiàng) 1.正確選擇藥物的種類根據(jù)病因、病理變化和自覺癥狀等選擇藥物2.正確選擇藥物的