多根肋骨骨折胸腔不穩(wěn)定型

1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心胸外科 徐鶴云胸部外傷的診斷與治療疼痛-影響通氣功能呼吸表淺，潮氣量下降血、痰等分泌物阻塞氣道胸腔穩(wěn)定性受損損傷其他重要臟器肋骨骨折對(duì)身體的影響多根肋骨骨折（胸腔穩(wěn)定型）多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）多根多處肋骨骨折（連枷胸） 當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。 單純性肋骨骨折（胸腔穩(wěn)定型）的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感

2、染可口服或必要時(shí)肌注止痛劑肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛效果 治 療半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用57厘米寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊23厘米，兩端需超過前后正中線3厘米，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨 連枷胸的處理（胸腔不穩(wěn)定型） 盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克當(dāng)胸壁軟化范圍小，反常呼吸運(yùn)動(dòng)可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎當(dāng)浮動(dòng)幅度達(dá)3厘米以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過5厘米或?yàn)殡p側(cè)連枷胸（軟胸綜合征）時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理加壓包扎，肋骨

3、牽引固定氣管插管，機(jī)械通氣在需行開胸手術(shù)的病人，可同時(shí)對(duì)肋骨骨折進(jìn)行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定急診處理 目前已不主張對(duì)連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機(jī)械通氣來消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸內(nèi)固定法）但對(duì)于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應(yīng)用呼吸器治療，仍有其重要地位 肋骨骨折的固定外固定內(nèi)固定呼吸機(jī)內(nèi)固定固定的目的是恢復(fù)呼吸功能非解剖結(jié)構(gòu)肋骨骨折的合并癥 胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內(nèi)仍為負(fù)壓小量氣胸指肺萎陷在30以下，病人可無明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂中量氣胸肺萎陷在3050大量氣胸肺萎陷在50以上一、閉合性氣胸小量閉合性氣胸不需特別處理中、大量氣胸可先行

4、胸腔穿刺，有下述情況均應(yīng)放置胸腔閉式引流若一直抽不盡、抽氣不久又達(dá)抽氣前的積氣量另一側(cè)亦有氣胸合并血胸需行全身麻醉或需用機(jī)械通氣等處 理胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時(shí)活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。 二、張力性氣胸 張力性氣胸的急救在于迅速行胸腔排氣解壓?？捎么筇?hào)針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。病人如需轉(zhuǎn)送，可在穿刺針尾端縛一橡皮指套，其頂端剪一裂口，制成活瓣排氣針處 理由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜

5、腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。 三、開放性氣胸 開放性氣胸易于診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救。根據(jù)病人當(dāng)時(shí)所處現(xiàn)場(chǎng)的條件，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸處 理小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下 處理：胸腔穿刺中量血胸積血量5001500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。 處理：胸腔閉式引流大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。 處理：胸

6、腔閉式引流，必要時(shí)開胸經(jīng)治療休克不見好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后不久又復(fù)惡化胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后，很快又見積血增長(zhǎng)紅細(xì)胞和血色素進(jìn)行性持續(xù)下降胸腔閉式引流每小時(shí)引流量超過200毫升，持續(xù)3小時(shí)以上，或第45小時(shí)以后仍每小時(shí)超過100150毫升。凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴(yán)重，連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴(kuò)大手術(shù)指征 在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸（或血?dú)庑兀?，?天以后，有的達(dá)第18天才出現(xiàn)血胸（或血?dú)庑兀?，有?bào)道發(fā)生率為112%。 遲發(fā)性血胸 發(fā)病機(jī)理不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與肺爆震傷類似，系由于強(qiáng)烈的高壓波作用所

7、致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。肺挫傷 主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后1224小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。輕癥-X線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、12天即可完全吸收，血?dú)饪烧！Ｓ腥朔Q之為肺震蕩重癥-有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y

8、在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值臨床表現(xiàn)X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30病例可延遲到傷后46小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱啊?輕型肺挫傷無需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療 目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量16001800毫升 兒

9、科病癥辯證護(hù)理一 積 滯二 遺 尿三 小兒驚風(fēng)四 痄 腮五 水 痘一、積滯 指小兒內(nèi)傷乳食，停聚不化，氣滯不行說形成的一種胃腸疾患?！静∫虿C(jī)】喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食不節(jié)，或 過食生冷厚膩之品，損傷 脾胃，受納運(yùn)化失職而成 積滯。【護(hù)理總則】明辨虛實(shí)；或?qū)椭校?或健脾助運(yùn)，消補(bǔ)兼施【辯證施護(hù)】乳食內(nèi)積 主癥：面黃肌瘦，煩躁多啼，夜臥不安，食欲不振，或嘔吐酸餿乳食，小便短黃或如米泔，大便溏薄，舌紅苔膩脈滑數(shù)，指紋紫紅。 調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食脾虛夾積 主癥：面色萎黃，困倦無力，夜睡不安，不思飲食，腹?jié)M喜按，嘔吐酸餿乳食，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細(xì)，指紋青紫。 調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲

10、食二、遺尿 凡3歲后經(jīng)常發(fā)生或5歲以后有時(shí)在睡夢(mèng)中不自主地排尿者，稱為遺尿癥或夜尿癥。【病理病機(jī)】先天不足，元?dú)馕闯?，腎氣失攝；屢患咳喘、瀉痢，或大病后，肺脾俱虛；濕熱內(nèi)盛，熱郁化火，迫注膀胱，約束失司，而發(fā)遺尿【護(hù)理總則】或溫補(bǔ)腎陽，或補(bǔ)益肺脾，或清肝泄熱，以固攝小便、緩急止遺。慎起居，適冷暖，注重心理調(diào)節(jié)?！巨q證施護(hù)】腎氣不足證 主癥：水中遺尿，醒后方覺，每晚1次以上，小便清長(zhǎng)，面色蒼白，神疲乏力，肢冷畏寒，智力較差，舌淡，苔白，脈細(xì)弱 調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食肺脾氣虛 主癥：睡中遺尿，白天尿頻，氣短自汗，面白少華，四肢無力，食欲不振，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。調(diào)護(hù)方法：中藥、

11、針灸、推拿、飲食肝經(jīng)濕熱主癥：睡中遺尿，小便黃而量少，性情急躁，夜夢(mèng)紛紜，或夜間磨牙，口渴欲飲，面赤唇紅，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食三、小兒驚風(fēng) 驚風(fēng)是小兒時(shí)期因多種原因、多種疾病引起的以神昏、抽搐為主要臨床表現(xiàn)的一種極重病癥。以15歲小為多見?！静∫虿C(jī)】1.急驚風(fēng)；2.慢驚風(fēng)【護(hù)理總則】分清虛實(shí)，或疏風(fēng)清熱， 或消食導(dǎo)滯，或滋補(bǔ)肝 腎，或溫補(bǔ)脾腎以息風(fēng)止 痙?！巨q證施護(hù)】 急驚風(fēng)外感時(shí)邪主癥：發(fā)熱頭痛，咳嗽流涕，煩躁神昏，突然驚厥；甚者高熱不退，頸項(xiàng)強(qiáng)直，煩躁譫妄，反復(fù)抽搐；舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食2.穢濁內(nèi)阻主癥：納呆，腹痛，嘔吐，便秘，繼

12、而出現(xiàn)發(fā)熱，神昏驚厥，喉中痰鳴，口氣臭穢；舌淡紅，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食慢驚風(fēng)肝腎陰虛主癥：虛煩疲憊，兩目直視，肢體拘攣或強(qiáng)直，抽出時(shí)輕時(shí)重，面色潮紅，手足心熱，易汗出，大便干結(jié)；舌絳少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食脾腎陽虛 主癥：形神疲憊，昏睡露睛，面色無華或晦滯，額汗不溫，四肢厥冷，手足蠕動(dòng)震顫，小便清，大便溏；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食四、痄腮 由風(fēng)溫邪毒引起的以發(fā)熱、耳下腮部漫腫疼痛為其臨床主要特征的急性傳染病。冬春兩季多見?！静∫虿C(jī)】風(fēng)溫時(shí)邪由口鼻入侵足少陽膽經(jīng)，膽火上逆，經(jīng)脈壅滯，氣血流行不暢，而見腮部腫痛；或熱毒入

13、里，毒熱亢盛，蘊(yùn)結(jié)少陰、陽明，熱盛則生紅腫?！咀o(hù)理總則】溫毒襲表，治宜疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫；熱毒蘊(yùn)結(jié)，治宜用清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)?！巨q證施護(hù)】溫毒襲表 主癥：輕微發(fā)熱惡寒，嘔吐，一側(cè)或兩側(cè)可見下腮部漫腫疼痛，咀嚼不便，咽紅，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食熱毒蘊(yùn)結(jié) 主癥：壯熱煩躁，頭痛，口渴引飲，食欲不振，伴嘔吐，腮部彌漫性腫大脹痛，堅(jiān)硬拒按，咀嚼困難，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食五、水痘 由外感時(shí)行邪毒引起的急性發(fā)疹性疾病。以16歲的小兒多見，傳染力較強(qiáng)?！静∫虿C(jī)】時(shí)行邪毒，從口鼻而入，與內(nèi)濕相搏，外透于肌表，則發(fā)為水痘。少數(shù)患兒因體質(zhì)較弱，加之調(diào)護(hù)不當(dāng)，可以出

14、現(xiàn)邪盛正衰，內(nèi)犯氣營(yíng)的重癥?！咀o(hù)理總則】外除時(shí)邪，內(nèi)清濕熱?！巨q證施護(hù)】時(shí)毒犯表主癥：發(fā)熱輕微，鼻塞流涕，咳嗽，噴嚏，12天后出疹；皮疹處為紅色斑疹，后變?yōu)榍鹫?，再發(fā)展為皰疹，疹色紅潤(rùn)，皰漿清亮，16天結(jié)痂；皮疹分批出現(xiàn)，此起彼落，皮膚上可同時(shí)見到斑丘疹、皰疹和結(jié)痂，呈向心性分布；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、飲食時(shí)毒內(nèi)蘊(yùn)主癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲；皮疹分布密集，根盤紅潤(rùn)顯著，疹色紫暗，包漿混濁；大便干結(jié)，小便黃赤；舌質(zhì)紅絳，苔黃糙，脈洪數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、飲食、起居、精神、皮膚第五節(jié) 中醫(yī)重癥護(hù)理一 高 熱二 神 昏三 痙 證 四 血 證一、高熱 指機(jī)體在內(nèi)外病因作用下，

15、造成臟腑氣機(jī)紊亂，陽氣亢盛而引發(fā)的以體溫身高為主癥的常見急癥。包括外感高熱和內(nèi)傷高熱?！静∫虿C(jī)】六淫邪毒或時(shí)疫泄氣，侵傷衛(wèi)表，犯及肌腠，內(nèi)郁氣機(jī)，正邪交爭(zhēng)而生；或邪毒入里，臟腑氣機(jī)失和，陽郁化熱；或正氣虧損，臟腑功能失調(diào)，虛陽內(nèi)逆，引火偏亢。【護(hù)理總則】分清虛實(shí)，區(qū)別表里，審清標(biāo)本，詳察傳變，或補(bǔ)虛以退熱，或解讀以驅(qū)邪?！巨q證施護(hù)】表實(shí)證主癥：惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，周身酸楚不適，太薄，脈浮。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食里實(shí)證主癥：壯熱煩渴，尿赤便秘，口苦口干，舌紅苔厚，脈實(shí)而數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食里虛證主癥：高熱，倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，神情不振，舌淡脈虛。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食二、神昏 指由多種病癥引起的心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，以神識(shí)不清為特征的急危重癥?！静∫虿C(jī)】【護(hù)理總則】【辯證施護(hù)】（一）邪毒內(nèi)閉（二）正氣虛脫（三）內(nèi)閉外脫證