艾滋病自學(xué)課件

1、艾滋病Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS 概述 又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS） 由HIV所致性慢性傳染病 通過性接觸、血液或母嬰垂直傳播感染 病毒主要侵犯和破壞CD4細胞，導(dǎo)致機體細胞免疫缺陷，繼發(fā)各種機會性感染（opportunity infection）或腫瘤 “雞尾酒療法”:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART），是最有效的治療手段 切斷傳播途徑是控制HIV感染流行的最佳方法HIV為單鏈RNA病毒屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科中的慢病毒屬HIV-1和HIV-2兩個亞型 病原學(xué)（1

2、）gp120 外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白雙層脂質(zhì)膜p17基質(zhì)蛋白P24核心蛋白逆轉(zhuǎn)錄酶RNA5LTR3LTRgagpolenvvifvprtatnefvpu/vpxrev編碼分子量為55kU的核心蛋白前體（p55），隨后被裂解為成熟的p17，p24，p6和p9編碼逆轉(zhuǎn)錄酶P51/P66、整合酶p32和RNA酶H編碼分子量為88kU的蛋白，糖基化為160kU的包膜糖蛋白前體gp160，隨后裂解為gp120和gp41編碼的蛋白質(zhì)促進HIV復(fù)制編碼的R蛋白使HIV在吞噬細胞中增殖編碼反式激活因子，增強mRNA轉(zhuǎn)錄的起始和延伸效率增強gag和env的表達編碼的負因子有抑制HIV增殖圖 HIV基因組的結(jié)

3、構(gòu)基因和調(diào)控基因及其功能病原學(xué)（2） HIV為高變異病毒 HIV-1可分為M、N和O三個亞型組，共13個亞型；HIV-2 至少有A-G七個亞型 存在流行重組型（circulating recombinant forms, CRF) HIV可感染猩猩、恒河猴和長臂猿，可在淋巴細胞中增殖 HIV對抵抗能力較弱，對熱敏感，一般消毒劑均可滅活 HIV感染人體后可產(chǎn)生抗體，但無保護作用，血清抗體 和病毒血癥可同時持續(xù)存在 傳染源：患者和無癥狀HIV感染者 傳播途徑： 性接觸傳染：約占95%以上 血液傳染：藥癮者共用針頭，輸注含HIV的血制品 母嬰傳播：胎盤、產(chǎn)程中及哺乳 高危人群：男同性戀者、性亂交者、

4、靜脈藥癮者、反復(fù)接受血制品者流行病學(xué)2007年5萬新發(fā)感染者異性性傳播占44.7男男性傳播占12.2注射吸毒占42.0母嬰傳播占1.1 艾滋病病毒感染者中性傳播途徑構(gòu)成中國艾滋病流行特點不會傳播HIV的途徑HIV不能通過空氣、一般的社交接觸或公共設(shè)施傳播與艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接觸不會感染HIV一般接觸如握手、擁抱、共同進餐、共用工具、辦公用具等不會感染艾滋病HIV不會經(jīng)馬桶圈、電話機、餐炊具、臥具、游泳池或公共浴池等而傳播蚊蟲叮咬不傳播艾滋病HIV-1亞型各亞型的地理分布A亞型非洲中部和東部盧旺達、扎伊爾、烏干達，俄羅斯、中國B亞型美洲、歐洲、非洲、澳大利亞、日本、泰國、俄

5、羅斯、中國C亞型南美洲、南非、東非、中非地區(qū)、俄羅斯、印度、中國D亞型非洲中部和東部、法國、俄羅斯、中國E亞型泰國、中非共和國、東南亞、法國、印度、中國F亞型巴西、羅馬尼亞、中非地區(qū)、喀麥隆G亞型加蓬、尼日利亞、烏干達、贊比亞、俄羅斯H亞型加蓬、俄羅斯、喀麥隆、扎伊爾、中非共和國I亞型塞浦路斯J亞型扎伊爾表 HIV亞型的地理分布CD4 cellsantibodyvirus發(fā)病機制HIV主要侵犯CD4+ T淋巴細胞，及富含CD4+ T淋巴細胞的組織 HIV復(fù)制與感染 病毒吸附與穿入 逆轉(zhuǎn)錄和整合 轉(zhuǎn)錄和翻譯 裝配和釋放gp120-CD4-CCR5/CXCR4 DC-SIGN/gp120-樹突狀細

6、胞 gp120和整合素47 宿主免疫功能受損圖 HIV的黏附圖 HIV吸附靶細胞并自身復(fù)制和釋放的過程 CD4+ T淋巴細胞減少和功能障礙 破壞增加 產(chǎn)生減少 T細胞在淋巴組織的滯留 功能障礙 B淋巴細胞功能受損 單核吞噬細胞功能受損 HIV感染后的免疫應(yīng)答 長期非進展者（long term nonprogressors, LTNPs）宿主免疫功能受損圖 HIV-1對免疫細胞的影響 免疫缺陷：常見于淋巴結(jié)、胸腺、脾及其它淋巴樣組織，以淋巴細胞顯著減少，淋巴濾泡和生發(fā)中心缺如為表現(xiàn)機會性感染：最常見的是CMV和PCP，AIDS病人的主要死因 腫瘤： 卡波西氏肉瘤（KS），廣泛分布于體表任何部位或

7、體內(nèi)任何器官，是AIDS的標記性病變 非何杰金氏惡性淋巴瘤，分化低，惡性度高病理改變 急性期 無癥狀期 （潛伏期）艾滋病相關(guān)綜合征 艾滋病 臨床表現(xiàn)急性期 75%80%的HIV感染者有發(fā)熱 60%的感染者可出現(xiàn)皮疹，伴隨乏力、惡心、納差、 頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛等非特異性癥狀全身廣泛淋巴結(jié)的輕度腫大，較固定、有觸痛，可活動 皮疹可以是斑疹、丘疹、或痤瘡樣等，特別是出現(xiàn)在 上胸背部，一般沒有疼痛和瘙癢 口腔和生殖器的皮損較為常見 少數(shù)患者表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎 血液中可見非典型的單核細胞，提示急性病毒活動期 病變輕微，持續(xù)314日，無需特異性治療可自行緩解圖 急性原發(fā)性感染期的軀干斑丘疹圖 急性原發(fā)性感染期

8、的口瘡無癥狀期 從HIV急性感染期延伸而來，或是急性感染期缺如直 接進入本期 一般情況較好，無臨床癥狀 對感染沒有過度的易感性，也能從普通的或季節(jié)性感 染中很快恢復(fù)艾滋病期 艾滋病相關(guān)綜合征期：開始出現(xiàn)與艾滋病有關(guān)的癥狀和 體征，直至發(fā)展成典型艾滋病的一段時期 具備艾滋病的最基本特點：細胞免疫缺陷 持續(xù)1月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、乏力 體重減輕10%以上 頭痛、性格改變、記憶力減退、表情淡漠、乃至癡呆 的神經(jīng)精神癥狀 全身廣泛的持續(xù)淋巴結(jié)腫大，直徑大于1cm，無壓痛、 不粘連；兩個或兩個以上部位淋巴結(jié)腫大（腹股溝 除外）；淋巴結(jié)腫大持續(xù)3個月以上 艾滋病期 機會性感染和腫瘤：隨著CD4+ T淋

9、巴細胞的下降和病毒載量的增高，機會性感染逐漸常見，即在正常機體很少致病的有機物所引發(fā)的感染，這些發(fā)生在于免疫缺陷患者時，往往是潛在性的致瘤性的感染臨床表現(xiàn)艾滋病期：原蟲感染 剛地弓形蟲（Toxoplasma gondii） 微小隱孢子蟲（C. parvum） 阿米巴原蟲 賈第鞭毛蟲 貝氏等孢子球蟲 臨床表現(xiàn)艾滋病期：病毒感染 巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV） 單純皰疹病毒（herpes simplox virus, HSV） 出現(xiàn)帶狀皰疹常是AIDS發(fā)病的前兆 人類乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV） 人皰疹病毒6/8型 HIV合并HCV或H

10、BV感染 圖 毛狀白斑：EB病毒感染臨床表現(xiàn)艾滋病期：細菌感染 鏈球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌導(dǎo)致細菌性肺炎 結(jié)核病 非典分枝桿菌鳥分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacterium avium complex, MAC）感染：發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下 降、腹痛和腹瀉 巴爾通體屬（Bartonella genus）菌 馬紅球菌（Rhodococcus equi） 臨床表現(xiàn)艾滋病期：真菌感染 卡氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia， PCP）僅感染嚙齒類動物 耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci）所致的肺孢子菌 肺炎（pneumocystis

11、 pneumonia，縮寫仍用PCP）是最 常見的艾滋病患者合并的感染 曲霉菌 的肺部感染 假絲酵母菌中的白色假絲酵母菌感染（白念） 隱球菌（新型隱球菌） 組織胞漿菌病 馬爾尼菲青霉菌 圖 卡氏肺孢菌病的X線改變（雙肺毛玻璃樣改變）圖 AIDS、口腔毛狀白斑男，40歲，發(fā)熱伴納差2周，兩側(cè)舌緣白色斑塊表面不規(guī)則，為皺褶裝突起和毛刷狀皮損，CD4淋巴細胞65/mm3圖 食管和胃的黏膜假絲酵母菌感染臨床表現(xiàn)艾滋病期：腫瘤 卡波西肉瘤（Kaposisarcoma） 淋巴瘤 宮頸侵襲性的腫瘤 原發(fā)性漿膜腔性淋巴瘤 Kaposis sarcoma（KS） typically produces one o

12、r more reddish purple nodules on the skin Patients with AIDS-related Kaposis sarcoma Clinical Progression of HIV Disease急性期無癥狀期（潛伏期）艾滋病期窗口期 一般檢查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出現(xiàn)尿蛋白和肝功能或腎功能的異常 免疫學(xué)檢查: CD4+T細胞減少，CD4/ CD81.0 病毒及特異性抗原抗體檢測 抗體檢測 急性HIV感染的檢測 艾滋病機會性感染的相關(guān)檢查 實驗室檢查初篩試驗：通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、凝集法和 免疫層析法在HI

13、V感染后13月，可從血液、血清、血 口腔液、手指針刺或尿液中檢查到抗體。但是因窗口期的 存在，不能確定急性感染 確認試驗：常采用免疫印跡試驗（Western blot）、條帶免疫試驗及免疫熒光試驗等方法 HIV抗體快速檢測：目前美國FDA批準上市了一批HIV抗體快速檢測試劑盒，其特異性和敏感性均較高，我國尚未開展相應(yīng)檢查抗體檢測 HIV p24抗原檢測和HIV核酸檢測可于HIV感染后11日內(nèi) 檢測到 抗原檢測：p24抗原可用于窗口期的檢測，敏感性近 89%，特異性可達100% 。常用于HIV陽性母親所生嬰兒的早期輔助鑒別診斷 HIV核酸檢測：采用RT-PCR技術(shù)檢測血漿中HIV RNA, 敏感

14、性為100%，特異性為97%。HIV核酸檢測陽性，可 作為診斷HIV感染的輔助指標，不能單獨用于HIV感染的 診斷。急性HIV感染的檢測Time of detection of specific markers of HIV infection 診斷原則 需結(jié)合流行病學(xué)史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等需進行綜合分析，慎重診斷。 診斷標準 急性期 患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合抗-HIV由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。 無癥狀期 有流行病學(xué)史，結(jié)合抗-HIV陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗-HIV陽性即可診斷。 艾滋病期 有流行病學(xué)史、HIV抗體陽性，

15、結(jié)合以下任何一項 HIV抗體陽性，CD4+ T細胞計數(shù)200/l 對于18個月的嬰兒，首選PCR法檢測HIV cDNA，陽性可診斷 可用RT-PCR法檢測HIV RNA，兩次檢測陽性可診斷HIV感染診 斷2005年3月艾滋病診療指南（草案） 原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，體溫38，時間1月原因不明的持續(xù)不規(guī)則性發(fā)熱，慢性腹瀉，3次/日，持續(xù)時間1月6個月內(nèi)體重下降10%以上反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反復(fù)發(fā)作的細菌性肺炎活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病侵襲性真菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變中青年出現(xiàn)癡呆活動性巨細胞病毒感染弓形蟲腦病青霉菌感染反

16、復(fù)發(fā)生的敗血癥皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病學(xué)史、HIV抗體陽性，結(jié)合以下任何一項即可診斷為艾滋?。?圍生期HIV感染的嬰兒平均于48個月內(nèi)發(fā)病，并于15年內(nèi)死亡 新生兒期感染HIV，常在1歲前出現(xiàn)臨床癥狀和體征，50%嬰兒在半年內(nèi)死亡，直接死亡原因為全身衰竭、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和低血容量性休克 未接受HAART治療的HIV感染兒童約20%于第1年進展為艾滋病，多數(shù)兒童于5年內(nèi)死亡。接受抗病毒治療的兒童10年存活率大于60% HIV感染的成年患者，預(yù)后取決于HAART治療的早晚預(yù) 后治療以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）為主的綜合治療機會性感染治療免疫調(diào)節(jié)治療對癥治療、支持

17、治療HAART治療目標 減少HIV相關(guān)的發(fā)病率和病死率 改善生活質(zhì)量 重建或者維持免疫功能 抑制病毒載量至小于50 copies/ml 預(yù)防母嬰傳播 減少免疫重建綜合征 較少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率 獲得正常的期望壽命 減少HIV的傳播HAART主要藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）：齊多夫定、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、去羥肌苷 雙汰芝（拉米夫定+齊多夫定）、三協(xié)唯（拉米夫定+阿巴卡韋）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）：奈韋拉平、地拉韋啶、依非韋倫蛋白酶抑制劑：沙奎那韋、茚地那韋、利托那韋、奈非那韋、安普那韋成人及青少年AZT 300mg3TC 150mgNVP 2

18、00mg，2次/日*d4T 30mg3TC 150mgNVP 200mg，2次/日兒童AZT 300mg3TC 150mg（2次/日）EFV 600mg（1次/每晚）d4T 30mg3TC 150mg（2次/日） EFV 600mg（1次/每晚）AZT/d4T3TCNVP/EFV（用于3歲以上且能吞服膠囊的兒童）AZT/d4T3TCNVP（用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童）我國推薦的一線抗病毒藥物治療方案*對于基線CD4+ T淋巴細胞250個/l的女性病人或基線CD4+ T淋巴細胞550個/l的男性病人要盡量避免使用含NVP的方案臨床及實驗室指標推薦意見急性期建議治療有癥狀建議治療無癥狀 C

19、D4+T淋巴細胞數(shù) 10000copies/ml） CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低100/ mm3） 心血管疾病高風(fēng)險 合并HBV/HCV感染 HIV相關(guān)腎臟疾病注：無法檢測CD4細胞數(shù)且出現(xiàn)臨床癥狀時，淋巴細胞總數(shù)1200/mm3 時可開始HAART 在開始HAART前，如果病人存在嚴重的機會性感染，應(yīng)控制感染后，再開始治療我國成人和青少年HARRT治療時機 免疫學(xué)指標5 歲CD4+T淋巴細胞百分比任何水平20%15%15%CD4+T淋巴細胞數(shù)（/ mm3）任何水平750 350 350我國嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時機機會性感染推薦治療方案卡氏肺孢菌肺炎（PCP） - 復(fù)方新諾明（SMZ+TMP） - 輕癥：TMP+氨苯砜 - 中重癥：戊烷脒 - 中重癥PaO270mmHg：早期使用激素機會性感染推薦治療方案鵝口瘡：氟康唑或伊曲康唑念珠