羅自然流產(chǎn)的研究思路與方法香港中大

1、中醫(yī)藥防治自然流產(chǎn)的研究思路與方法2008年10月 1概 述 定義： 妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而自然終止,稱自然流產(chǎn)。 早期流產(chǎn)（墮胎）：發(fā)生在妊娠12周以內(nèi)； 晚期流產(chǎn)（小產(chǎn)）：發(fā)生在妊娠12-28周。 妊娠20周以上，或胎兒體重達(dá)到1000克以上，胎兒娩出后尚有存活的機(jī)會，稱之為“有生機(jī)兒”。 有學(xué)者提出新的概念：妊娠20周以內(nèi)自然終止。2先兆流產(chǎn)：妊娠期間發(fā)生少量陰道出血，或下腹痛、腰痛等癥狀，中醫(yī)稱為“胎漏”、“胎動不安” 。習(xí)慣性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上，中醫(yī)稱之為“滑胎”。 連續(xù)流產(chǎn)2次或以上者稱為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（RSA）。原發(fā)性RSA：任何一次妊娠均未超

2、過20周者；繼發(fā)性RSA：曾有過20周以上妊娠，又連續(xù)自然流產(chǎn)2次或以上者。 3中醫(yī)藥研究的內(nèi)容理論研究：孕育機(jī)理、病因病機(jī)、證治機(jī)理臨床研究：診斷與辨證的規(guī)范化、證候?qū)W、治法、方藥運(yùn)用、療效評價、安全性應(yīng)用基礎(chǔ)研究：病與證的相關(guān)性、證候的物質(zhì)基礎(chǔ)、方藥的作用機(jī)制4流行病學(xué)研究19761985：中國總自然流產(chǎn)率3.60% 地區(qū)差：上海7.30%，北京6.37% 海南1.70%，青海1.87% 城鄉(xiāng)差： 城市4.94%，農(nóng)村3.37% 國外：自然流產(chǎn)率 3.6%16.8%5中醫(yī)病因病機(jī)諸病源侯論：“其母有疾以動胎”， “胎有不牢固以疾母”。母有疾：1.腎虛：先天稟賦不足、孕產(chǎn)頻多、房勞不節(jié)；2.

3、脾虛：勞倦過度、憂思不解、飲食不節(jié)；3.氣血虛弱：素體虛弱，久病、失血；4.血熱：素體陰虛、感受熱邪、飲食辛燥；5.血瘀：宿有癥瘕，或孕后跌仆閃挫。胎不固：1、父母精氣不足，以致胎不成實(shí)；2、妊娠誤食毒藥，內(nèi)傷胎氣。6中醫(yī)病因病機(jī) 稟賦不足 久病傷腎 孕產(chǎn)頻多 孕后房勞 素體虛弱 飲食勞倦 憂思過度 素體不足 耗損過度 腎虛脾虛氣血不足封藏失職統(tǒng)攝失常胎失所載胎失所養(yǎng)沖任損傷，胎元不固7中醫(yī)病因病機(jī)素體陽盛、陰虛 五志化火 過用溫燥 感受熱邪 素有癥瘕 跌仆創(chuàng)傷 血熱血瘀熱擾胎元損傷沖任 沖任損傷，胎元不固8西醫(yī)病因病理 胚胎因素遺傳因素（親代、子代染色體異常，遺傳性疾病純合子） 孕卵發(fā)育異常

4、（精、卵異常，基因突變） 母體因素全身性疾患（病毒感染、傳染病、心腎功能不全、高血壓） 內(nèi)分泌異常（黃體不健、甲狀腺功能異常）生殖器官異常（子宮形態(tài)異常、宮頸機(jī)能不全、盆腔腫瘤） 免疫因素母-胎免疫應(yīng)答低下（封閉抗體不足、TH1/TH2失衡） 自身同種免疫損傷（ACL、血型抗體等） 環(huán)境因素及創(chuàng)傷 9對病因病機(jī)的研究思路病因的研究臨床流行病學(xué) 建立動物模型病因的量化西醫(yī)病理與中醫(yī)病機(jī)的相關(guān)性10證候?qū)W研究 歷版教材以及各家報道對證候的分類不一“中藥新藥治療早期先兆流產(chǎn)的臨床研究指導(dǎo)原則” 設(shè)腎虛、氣血虛弱、血熱和跌仆傷胎等4型 腎虛是最常見的證候體質(zhì)與證候的相關(guān)研究11自然流產(chǎn)的中醫(yī)證候分布情

5、況485例先兆流產(chǎn)住院病人的中醫(yī)證候分布 證候 n % 腎 虛 235 48.45 脾腎兩虛 173 35.67 腎虛血瘀 19 3.92 血 熱 49 10.11 氣血虛弱 5 1.03 外 傷 4 0.8212治法與方藥研究 診療規(guī)律的研究治法的研究方藥的研究作用機(jī)理 藥效物質(zhì)基礎(chǔ) 效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)13（一）診療規(guī)律的研究診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)14早期先兆流產(chǎn) 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)： 國家中醫(yī)藥管理局中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則有“中藥新藥治療早期先兆流產(chǎn)的臨床研究指導(dǎo)原則”，包括診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥狀分級量化指標(biāo)，療效標(biāo)準(zhǔn)。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)可按照研究內(nèi)容與方法具體擬訂。 15習(xí)慣性流產(chǎn)（復(fù)發(fā)性

6、自然流產(chǎn)） 按照廣東省常見病基本診療規(guī)范，對習(xí)慣性流產(chǎn)的診斷包括臨床表現(xiàn)（病史、臨床過程和婦科檢查）及輔助檢查： 測定女方甲狀腺功能、血糖、腎功能、血壓，以除外內(nèi)科并發(fā)癥； 精液分析； 夫婦雙方染色體核型； 進(jìn)行必要的遺傳咨詢； 卵巢功能監(jiān)測，特別是黃體功能檢測； 子宮輸卵管造影、子宮鏡，以了解有無生殖道畸形、粘膜下肌瘤和子宮頸內(nèi)口松弛等； 超聲顯像，了解生殖道情況； 各種感染，如風(fēng)疹病毒、弓形蟲、人類巨細(xì)胞病毒（TORCH）、衣原體、支原體、人微小病毒B19等病原體感染的檢查；夫婦雙方ABO和Rh血型、組織相容性抗原（HLA）等； 夫婦雙方免疫方面的有關(guān)抗體，如出現(xiàn)抗心磷脂抗體、子宮內(nèi)膜抗體

7、、抗精子抗體、透明帶抗體等，或封閉抗體缺乏。 16（二）治法的研究治療原則：固沖任，養(yǎng)胎元 滑胎的治療：預(yù)培其損 孕前調(diào)理，以培固其本， 孕后安胎，以防再次流產(chǎn)。 17辨證論治腎 虛 證： 補(bǔ)腎固沖壽胎丸；滋腎育胎丸脾 虛 證： 健脾益氣舉元煎；脾腎兩虛證：補(bǔ)腎健脾壽胎丸合四君子湯； 助孕丸氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血胎元飲或泰山磐石散；血 熱 證： 養(yǎng)陰清熱保陰煎；跌仆傷胎： 調(diào)理氣血加味圣愈湯；血瘀癥瘕： 行氣散結(jié)安胎桂枝茯苓丸合壽胎丸 橘荔散結(jié)片18（三）方藥的研究對名醫(yī)驗方、成方的研究 滋腎育胎丸、孕康口服液、 補(bǔ)腎益氣方、助孕3號方方藥作用機(jī)理的研究19滋腎育胎丸防治自然流產(chǎn)的臨床研究在廣州

8、 3 家醫(yī)院治療155例，有效率92.90%，在北京 8 家醫(yī)院驗證231例，有效率91.89%，上海 4 家中醫(yī)院驗證118例，有效率88.98%，上海 4 家西醫(yī)院驗證120例，有效率90.80%。對安胎治療后出生的部分嬰幼兒進(jìn)行隨訪，體格與智力發(fā)育正常。1983年獲衛(wèi)生部二等獎，1997年獲國家教委科技進(jìn)步三等獎?，F(xiàn)為國家中藥保護(hù)品種，進(jìn)入基本用藥目錄。20方劑配伍與劑量的研究方劑的配伍加味與減味劑量的優(yōu)化正交試驗提取與制劑工藝優(yōu)化21藥效學(xué)與作用機(jī)理研究對子宮興奮性的影響 對神經(jīng)-內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié) 對妊娠免疫耐受的調(diào)節(jié)22（一）對子宮興奮性的影響離體試驗 動物：大鼠或小鼠 藥物：中藥水

9、提液或含藥血清 指標(biāo)：子宮平滑肌的收縮頻率、強(qiáng)度、張力 對縮宮素的拮抗作用，量效相關(guān)性在體試驗 動物：家兔或大鼠 藥物：實(shí)驗前用藥3-5天23助孕3號方對大鼠離體/在體子宮平滑肌興奮性的影響助孕3號方水提液和含藥血清均能顯著降低離體子宮肌條收縮的強(qiáng)度，呈量效相關(guān)性；灌服助孕 3 號方后，在體子宮收縮強(qiáng)度顯著減弱。24（二）對神經(jīng)-內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié)臨床研究 動態(tài)觀察治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)的變化 -內(nèi)啡肽、 -HCG、 雌二醇（E2）、孕酮（P）、建立動物模型針刺或縮宮素流產(chǎn)模型米非司酮（RU486）流產(chǎn)模型溴隱停流產(chǎn)模型病證結(jié)合模型：腎虛-黃體抑制、脾虛-黃體抑制25內(nèi)分泌調(diào)節(jié)指標(biāo)：激素及其受體

10、 E2與ER、P與PR、PRL與PRL-R卵巢黃體與卵泡 數(shù)目、形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)子宮蛻膜形態(tài)與激素受體表達(dá) ER、 PR、 PRL-R 等胚胎流產(chǎn)率26滋腎育胎丸對非妊娠雌兔卵巢功能的影響用藥后卵巢、子宮血液供應(yīng)顯著增加，卵巢出現(xiàn)較豐富的紅體、黃體，子宮內(nèi)膜腺體增多，分泌現(xiàn)象明顯。助孕3號方對妊娠期病證結(jié)合模型黃體功能的調(diào)節(jié)建立腎虛-黃體抑制模型和脾虛-黃體抑制模型，其流產(chǎn)率均達(dá)到86%。上調(diào)血清P水平和子宮蛻膜PR的mRNA表達(dá)。對卵巢和子宮形態(tài)學(xué)的影響。27妊娠期病證結(jié)合模型子宮形態(tài)學(xué)的改變28妊娠期病證結(jié)合模型卵巢形態(tài)學(xué)的改變29（三）對妊娠免疫耐受的調(diào)節(jié)臨床研究：封閉性抗體APLA、ML

11、C封閉效應(yīng)、抗獨(dú)特型抗體TH1/TH2細(xì)胞因子TNF-、IFN-、IL-2 IL-4、IL-10建立動物模型：CBADBA/2流產(chǎn)模型溴隱停流產(chǎn)模型30補(bǔ)腎益氣方對溴隱亭流產(chǎn)模型內(nèi)分泌-免疫功能的調(diào)節(jié)提高血清PRL、P水平和蛻膜PRL-R與PR的mRNA表達(dá)；下調(diào)蛻膜 Th1 Cytokine（TNF-、IFN-），上調(diào) Th2 Cytokine（ IL-4、IL-10 ），Th1/Th2 比率下降31助孕3號丸對病-證結(jié)合模型的作用降低流產(chǎn)率；母胎界面協(xié)同刺激分子CD80/CD86和CD28表達(dá)下調(diào)，CTLA-4表達(dá)上調(diào)；Th1型細(xì)胞因子表達(dá)下調(diào)，Th2型細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào) 32藥效物質(zhì)基礎(chǔ)與

12、效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)復(fù)方中的主要藥效部分構(gòu)建指紋圖譜 確定主要峰群主要化學(xué)成分群的各組分對藥效的貢獻(xiàn)度主要有效成分之間的配比藥物體內(nèi)代謝組學(xué)研究效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)確定可被吸收的藥物藥效成分及代謝成分藥效成分與藥靶的研究 33 對于中藥作用機(jī)理的研究需要創(chuàng)新的思路和先進(jìn)的方法。 應(yīng)建立符合臨床證候與病理特征的模型，選擇能反映證候與病理變化的指標(biāo)，注意藥物配伍、劑量、給藥途徑等多種因素對療效的影響，設(shè)立合理的對照，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神進(jìn)行認(rèn)真的分析、歸納，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與結(jié)果的可信。34安全性研究中藥安胎的安全性是醫(yī)患共同關(guān)心的問題： 妊娠早期使用中藥是否產(chǎn)生不良反應(yīng)？ 安胎中藥是否會引起胚胎的發(fā)育異?；蚧蛲蛔?？

13、 安胎治療后出生的孩子體質(zhì)與健康狀況 35安全性試驗急性毒性LD50長期毒性心、肝、腎功能，血糖等 生殖毒性生育力與早期胚胎發(fā)育 胚胎一胎仔發(fā)育、圍產(chǎn)期毒性 傷寒沙門氏菌回復(fù)突變試驗（Ames試驗） 小鼠骨髓細(xì)胞微核試驗 小鼠精子畸變試驗等 36臨床應(yīng)用的安全性嬰幼兒隨訪：體格檢查和智商測定 多中心、大樣本、規(guī)范化的臨床研究母嬰體質(zhì)的相關(guān)性研究 37隨訪1999年至2003年在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院安胎，腎虛或脾腎兩虛證，以補(bǔ)腎法治療，未使用安胎西藥者。中藥組幼兒100例（女57，男43），22.0842.50月。對照組50例（女28，男22），妊娠早期未經(jīng)中藥或西藥安胎，幼兒23.4344.24月。比較其出生時的身長、體重、頭圍、胸圍，以及現(xiàn)時身高、體重、頭圍、胸圍、臂圍等蓋塞爾量表（Gesell Developmental Schedules）測定小兒智力情況 38結(jié)果：中藥組男嬰和女嬰出生時身長明顯優(yōu)于正常對照組（P 0.05）。中藥組女童現(xiàn)時體重及身高也顯著高于對照組女童（P 0.05）。中藥組言語能優(yōu)于對照組（P 0.05），男童的應(yīng)物能和應(yīng)人能亦優(yōu)于對照組男童（P 0.0