病歷書寫基本規(guī)范講座課件

1、病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定培 訓(xùn)萬盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 謝志君 目錄 一、為什么要寫好病歷 二、病歷中存在的問題 三、病歷書寫中應(yīng)注意的問題 四、病歷書寫的基本要求 五、病歷書寫種類與格式要求為什么要寫好病歷？為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。 4、病歷是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。 5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。 為什么要寫好病歷？ 侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定：患者在診

2、療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。為什么要寫好病歷？ 該條表明在醫(yī)療損害責(zé)任中采用過錯責(zé)任原則。即患者需證明：1、醫(yī)療機構(gòu)存在過錯和違法行為；2、過錯與損害后果的因果關(guān)系；3、有損害后果。只有舉證證明上述內(nèi)容后，醫(yī)療機構(gòu)才承擔(dān)責(zé)任。如果未能舉證證明，醫(yī)療機構(gòu)將不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。為什么要寫好病歷？ 此前，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條第1款第（八）項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。 根據(jù)該規(guī)定，在醫(yī)療損害賠償案件中，采取完全的過錯推定原則，即由醫(yī)療機構(gòu)對因果關(guān)系和過錯承

3、擔(dān)舉證責(zé)任。為什么要寫好病歷？案例參考： 某患者認為醫(yī)療機構(gòu)對其實施的手術(shù)違反了診療常規(guī)，遂提起訴訟。 侵權(quán)責(zé)任法實施之前，實行的是完全的過錯推定原則，醫(yī)療機構(gòu)為了完成舉證責(zé)任，需要在訴訟中提出鑒定申請；在侵權(quán)責(zé)任法實施后，首先應(yīng)當由患方申請鑒定以完成其舉證責(zé)任，但醫(yī)療機構(gòu)仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責(zé)任。注：最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條最后一款規(guī)定關(guān)法律對侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任有特殊規(guī)定的，從其規(guī)定。為什么要寫好病歷？ 所謂過錯責(zé)任原則，就是由患方承擔(dān)舉證責(zé)任，患方需要證明的內(nèi)容除了包括損害后果、違法行為，還包括過錯、因果關(guān)系。 患者不懂醫(yī)學(xué)，要完成鑒定就必須依托于司法鑒

4、定。進行司法鑒定又必須要托于病歷進行。雖然患方承擔(dān)舉證責(zé)任，但作為醫(yī)療機構(gòu)，必須完成行為意義上的舉證責(zé)任，提交完整、規(guī)范的病歷資料，否則將被推定有過錯。所以，表面看來好像增加了患方的舉證責(zé)任，但實際上，醫(yī)方的舉證責(zé)任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫(yī)院。為什么要寫好病歷？ 侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。為什么要寫好病歷？ 根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件中，一般是實行過錯責(zé)任原則，但侵權(quán)責(zé)任法同時又規(guī)定如果出

5、現(xiàn)上述三種情形，實行過錯推定。 即在出現(xiàn)上述任一種情形時，如果患方能證明系因醫(yī)療機構(gòu)的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關(guān)系時，即可要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，無需證明醫(yī)療機構(gòu)具有主觀過錯，此時，實行舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機構(gòu)提出反證證明自己沒有過錯。如果醫(yī)療機構(gòu)不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。案例參考： 某患者狀告醫(yī)院沒有提供完整病歷，認為隱匿病歷，推定醫(yī)院存在過錯，但醫(yī)院舉證證明醫(yī)患雙方已經(jīng)按照相關(guān)規(guī)定對病歷進行了封存，法院遂委托鑒定機構(gòu)用該封存的病歷進行過錯鑒定，經(jīng)鑒定，醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯，即醫(yī)療機構(gòu)用該鑒定結(jié)論作為證明自己沒有過錯的證據(jù)，原來的過錯推定不成立。為什么要寫好病歷

6、？為什么要寫好病歷？ 民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第77條的規(guī)定，國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。 病歷是醫(yī)療機構(gòu)（國家依法設(shè)立的事業(yè)單位）依據(jù)法律規(guī)定制作的公文。根據(jù)中華人民共和國檔案法的若干規(guī)定，病歷文件是國家當然的檔案資料，其證效力非常明顯且容易確定。 病歷作為書證必須經(jīng)過法庭之證。要提高病歷的證明效力，達到證明醫(yī)療機構(gòu)沒有瑕疵醫(yī)療行為的目的，真正讓病歷為醫(yī)院說話、為醫(yī)院在法庭上做出無聲的辯護就必須強調(diào)病歷的規(guī)劃化，從形式上保證病歷無懈可擊、實體上保證病歷真實有效，從而為法庭所認可。 寫好病歷就是保護自己！病歷中存在的問題病歷中存在的問題（一）基礎(chǔ)質(zhì)量問題1、影響

7、真實性的問題（1）捏造（2）涂改（法律上認為無效），字跡潦草，簽名難辨；（3）自相矛盾（4）計算機打印病歷存在拷貝錯誤（5）醫(yī)生之間、醫(yī)護之間記錄的矛盾；醫(yī)囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報告之間的矛盾；（6）代簽、托簽（7）上級閱簽不及時病歷中存在的問題參考案例： 2014年11月，在北京市朝陽區(qū)人民法院審理的一起案件，案情為：某2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，導(dǎo)致司法鑒定機構(gòu)在進行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議：病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書

8、寫要求工整，如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。病歷中存在的問題2、資料不完整問題（1）缺某項記錄內(nèi)容 書寫者不符合資質(zhì) 缺某項記錄 缺患者或談話者簽名 同意書漏項 寫了記錄未歸入病歷視同缺如（2）完成各項記錄不及時（3）輔助檢查報告未歸入病歷中病歷中存在的問題3、記錄不規(guī)范問題（1）格式不規(guī)范（2）內(nèi)容不規(guī)范 文字描述不準確 錯字、別字，標點一“”到到底 不規(guī)范縮寫（3）記錄內(nèi)容超范圍 記流水賬 亂抒發(fā)感情病歷中存在的問題（二）內(nèi)涵質(zhì)量問題1、診斷問題（1）診斷依據(jù)不充分，甚至誤診（2）鑒別診斷不到位（3）診斷缺漏或誤放到既往史中（4）缺必要輔助檢查。對輔檢報告缺乏分析病歷中

9、存在的問題參考案例： 2013年7月，于某夫婦起訴至北京某區(qū)法院稱，2013年4月18日7時許，其子出現(xiàn)前胸、后背及腹部疼痛的癥狀，后送至df醫(yī)院急診。入院后，其子病情加重，各項檢查提示急性心肌梗死，但醫(yī)院僅予以抗感染等一般性治療。當日17點50分，兒子經(jīng)搶救無效死亡。夫婦二人認為，其子入院后癥狀、體征、輔助檢查均提示存在心肌梗死，但df醫(yī)院未采取針對性搶救措施，延誤最佳救治時機致其死亡，存在重大過錯，故訴諸法院。一審中，法院就醫(yī)院的診療行為是否有過錯，委托司法鑒定所進行鑒定。病歷中存在的問題 鑒定報告分析認為，患者入院時醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)，根據(jù)當時的客觀檢查，不能確定有“急性心肌梗死

10、”，醫(yī)方處理無過錯?；颊呷朐簳r病情較重，既往有高血壓病史，病情急、進展快。分析患者死亡的主要原因應(yīng)為自身所患疾病嚴重及疾病的發(fā)展、演變和轉(zhuǎn)歸。 但是，鑒定機構(gòu)同時認為：醫(yī)方病歷記載欠完善，患者病情危重，入院9小時內(nèi)僅見一份病歷記錄和一份搶救記錄。醫(yī)方后下達病重通知單，但未有相關(guān)記錄和進一步的診治措施?；疾∷劳龊笪催M行尸體解剖檢查，無法明確病理死因。 最終鑒定結(jié)論為：df醫(yī)院對于患者的醫(yī)療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關(guān)系，其責(zé)任程度為次要責(zé)任。對此，原告申請重新鑒定，但未獲法院準許。一審法院據(jù)此酌定醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。最終，法院判決被告賠償357878.2元。后原告上訴，二審維

11、持病歷中存在的問題2、治療問題（1）目的性不明確（用藥指征不確定）（2）濫用藥（用藥原則不明了）（3）忽略并發(fā)癥的治療及輔助治療3、其他（1）手術(shù)前一天或術(shù)后前三天無手術(shù)者查房（2）醫(yī)囑發(fā)“病危通知”的卻未按規(guī)定記病程（3）體征異常的未記錄治療（搶救）后恢復(fù)情況（4）術(shù)后未記錄病理報告病歷中存在的問題（5）出院前一天無病人情況記錄（6）患方拒檢、拒治的情況無記錄（7）風(fēng)險交代不細。病歷中存在的問題（三）我院病歷質(zhì)量存在的問題1、病歷書寫原則（1）運行病歷書寫不及時；（2）病歷修改無簽字；（3）復(fù)制粘貼。2、首頁填寫（1）死亡病歷是否尸檢未填寫；（2）疾病編碼未書寫；（3）其他欄目有漏填。病歷中

12、存在的問題3、病程記錄 三級醫(yī)師查房不能體現(xiàn)（主任查房內(nèi)容不能體現(xiàn)上級醫(yī)師指導(dǎo)；三級醫(yī)師查房雷同；上級醫(yī)師查房記錄不簽字；輔助檢查異常無分析處理意見；重要病情變化無分析處理記錄。）4、入院記錄（1）格式不規(guī)范；（2）一般項目書寫不全；（3）缺乏診斷依據(jù)；（4）無鑒別診斷。病歷中存在的問題5、體格檢查記錄與專科記錄不符6、知情同意執(zhí)行（1）重要病情變化沒有做到病情變化隨時溝通；（2）風(fēng)險交代不夠。病歷中存在的問題參考案例： 某男性患者因病不能自行排小便，醫(yī)療機構(gòu)為其實施尿道擴張術(shù)，但未簽署知情同意書，后患者出現(xiàn)睪丸出血，但鑒定機構(gòu)認為睪丸出血與未簽署手術(shù)知情同意書沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)賠償精神撫

13、慰金4000元。病歷中存在的問題案例參考： 某患者因肝右葉占位性病變到某醫(yī)院住院，針對患者的情況，醫(yī)院認為可以采取手術(shù)切除或冷循環(huán)射頻治療。由于患者家屬對手術(shù)治療的風(fēng)險不能承受，在經(jīng)過充分考慮后決定暫不考慮手術(shù)，首先選擇風(fēng)險性相對較小的冷循環(huán)射頻治療。后患者病灶增大，腹腔淋巴結(jié)長大，在患者及家屬要求下，實施了手術(shù)，但術(shù)后患者效果不佳，患者死亡?；挤狡鹪V醫(yī)院，認為醫(yī)院未告知可以進行手術(shù)治療，延誤了病情等。由于該案中，病程記錄詳細記載了醫(yī)生告知其可以手術(shù)、射頻治療等的情況，法院認為醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)盡到告知義務(wù)，駁回原告的訴訟請求。病歷書寫中應(yīng)注意的問題病歷書寫中應(yīng)注意的問題病歷書寫的及時和規(guī)范病歷的防

14、盜、保全勿忽略過敏史注意告知（內(nèi)容應(yīng)詳細記載）和履行知情同意制度。交代過的病情相關(guān)事項均需記錄在案拒絕診療措施、轉(zhuǎn)診、住院時應(yīng)有記載病歷書寫中應(yīng)注意的問題搶救記錄最好能記錄在場的患者方人員及其對搶救的意見先寫好病歷后囑檢門診病歷如三次不能確診的應(yīng)提請會診或收住院。請示經(jīng)過及上級意見應(yīng)記錄診斷證明應(yīng)復(fù)寫記錄應(yīng)在門診病歷上病歷書寫中應(yīng)注意的問題記錄勿混淆左、右（可加注L、R)醫(yī)護記錄要一致，如死亡時間病危（重）通知應(yīng)及時下達。其中一聯(lián)應(yīng)有患方簽字并附在醫(yī)囑單背面門診病歷應(yīng)將藥品名具體、規(guī)范（不簡寫），劑量及用法應(yīng)注明門診診斷未明時應(yīng)記載需進一步進行的醫(yī)學(xué)檢查的建議和注意事項。病歷書寫中應(yīng)注意的問題

15、 存在問題的病歷作為書證時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己的醫(yī)療工作沒有過錯，反而在法庭上幫助患方證實了確實存在問題，陷自己于被動的境地！ 詳盡而及時的記錄是自我保護，切勿掉以輕心！病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求（一）基本要求1、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表訴正確，語

16、句通順，標點正確。參考案例 2010年8月7日，孫某夫婦的女兒因“嚴重頭暈、眼花”，經(jīng)120急救車接診至某醫(yī)院處，先被安排入住保健科病區(qū)，次日下午轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，后在急救室內(nèi)死亡。孫某夫婦認為某醫(yī)院在診療、護理以及搶救過程中發(fā)生嚴重失誤致女兒死亡，要求被告賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等經(jīng)濟損失。醫(yī)院持住院病歷辯稱其診療護理行為無過錯，拒絕賠償。孫某以該院所持病歷為虛假病歷為由，堅持要求該院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。 法院經(jīng)審理查明，醫(yī)院提交的病歷，有部分醫(yī)生未在醫(yī)囑處簽名，而病歷中醫(yī)囑處簽名的治療醫(yī)生在救治患者的一個小時內(nèi)卻未在治療現(xiàn)場;有部分病歷系治療醫(yī)生事后補錄，并一次性打印形成

17、，該病歷不能保證是對孫某夫婦女兒治療、搶救過程的真實記錄。 法院經(jīng)審理后認為，病歷資料系醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實、明確責(zé)任的最重要依據(jù)，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是其本質(zhì)要求，醫(yī)院必須按照相關(guān)法律規(guī)定真實、全面地記錄對患者診治的整個過程。但醫(yī)院提供的病歷存在瑕疵，其真實性不能確定。最后，法院推定醫(yī)院的診療行為存在過錯，應(yīng)對該患者死亡承擔(dān)賠償責(zé)任，故判決醫(yī)院賠償孫某夫婦各項損失共計40余萬元。病歷書寫的基本要求5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當用雙劃線劃在錯別字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

18、蓋或除去原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫的基本要求案例參考： 某醫(yī)療機構(gòu)在修改患者病歷時，采用了刀刮的方法，導(dǎo)致原來的記錄無法辨識，在法庭組織質(zhì)證時，患方對該記錄的真實性不予認可。法院認為醫(yī)療機構(gòu)對病歷進行修改時違反了病歷書寫基本規(guī)范的要求，直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。病歷書寫的基本要求6、病歷應(yīng)當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫的基本要求案例參考： 某醫(yī)院在對患者進行搶救的過程中，有

19、三名實習(xí)醫(yī)生進行搶救，實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷沒有上級醫(yī)生簽名。患者死亡后，其法定繼承人訴至法院，認為醫(yī)院非法行醫(yī)，要求醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。后經(jīng)法院審理，認定系醫(yī)療過失造成患者死亡，判令醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)75萬余元的賠償責(zé)任。病歷書寫的基本要求 因此，本院醫(yī)務(wù)人員對實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷，一定要及時審閱修改并簽名，對進修生書寫的病歷要結(jié)合其勝任本專業(yè)工作的實際情況確定是否由本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生簽名。如果實習(xí)醫(yī)生或尚不能勝任本專業(yè)工作的進修生書寫的病歷未經(jīng)本院醫(yī)務(wù)人員簽名，有可能被認定為非法行醫(yī)。病歷書寫的基本要求7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄8、對需要取得患者書面統(tǒng)一方可進行的醫(yī)療活

20、動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 參考案例： 某患者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)需要變更手術(shù)方式，醫(yī)生遂到手術(shù)室外告知家屬并讓家屬再次簽署手術(shù)同意書，家屬簽署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶狀告醫(yī)院未經(jīng)許可擅自變更手術(shù)方式，經(jīng)鑒定，手術(shù)同意書上的簽名不是其配偶的筆跡，加之存在病理檢驗報告未告知家屬等問題，為避免敗訴風(fēng)險，醫(yī)院賠償患方1萬元。病歷書寫的基本要求 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當

21、將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫的基本要求（二）打印病歷要求1、打印病歷是指應(yīng)用處理軟件編輯生產(chǎn)并打印的病歷（如word文檔、WPS等）。打印病歷應(yīng)當按照病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，必須由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)當清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。3、打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限進行修改，已完成錄入并打印簽名的病歷不得修改。病歷書寫的基本要求（三）時限要求入院記錄：入院后24小時內(nèi)2

22、4小時出入院記錄：出院后24小時內(nèi)，24小時入院死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄：入院后48小時內(nèi)上級醫(yī)師日常查房記錄：視病情診療情況而定病歷書寫的基本要求危重患者病程記錄：每天至少一次病情穩(wěn)定患病程記錄：至少3天一次病情穩(wěn)定慢性病患者病程記錄：至少5天一次階段小結(jié)：每月1次手術(shù)記錄：術(shù)后24h內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后及時完成其去年國際記錄：搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成出院記錄：出院后24h內(nèi)完成死亡記錄：死亡后24h內(nèi)完成死亡討論記錄：死亡后1周內(nèi)Thank you!病歷書寫種類與格式內(nèi)容病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷（一）定義 患者每次

23、就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構(gòu)就診時的記錄。復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構(gòu)的同一科室再次就診時的記錄。參考案例： 某女青年因鏈珠菌陰道炎癥行沖洗治療，治療后出現(xiàn)陰道出血，后發(fā)現(xiàn)處女膜破裂。此案中門診醫(yī)師出摘抄部分檢查結(jié)果外，未書寫任何病歷記錄，因此沒有能夠證明陰道沖洗的規(guī)范性和正確性，導(dǎo)致賠償發(fā)生。門診病歷的記錄非常重要，不可不加重視!病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷 （二）門（急）診病歷內(nèi)容 1、門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面） 2、病歷記錄、 3、輔助檢查報告單 注：門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括

24、患者姓名、性別、出生年月日、名族、婚姻狀況、執(zhí)業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別。年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷（三）要求1、急診患者的病歷，就診時間應(yīng)具體到分鐘2、門（急）診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”3、暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷4、門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實

25、記錄在門（急）診病歷中5、搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6、法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報告情況。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷7、基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史（現(xiàn)病史與既往史）、體檢、診斷、處理和簽名8、須注明就診日期、時間、醫(yī)院、?？?、病史要重點描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過程，其他伴隨癥狀和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個人史也應(yīng)略寫病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷10、體格檢查記錄重點：一般情況（T、P、R、BP)、陽性體征、有重要意義的陰性體

26、征、重要臟器（心、肺、肝、脾）11、與本次患病有關(guān)的實驗室和其他輔助檢查結(jié)果，并注明檢查時間和醫(yī)院12、初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?”病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷13、處理意見 （1）所采取的主要治療,寫清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達法 （2）需要注意的其他問題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進一步檢查等如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫上請別的科室會診病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷 （四）復(fù)診病歷內(nèi)容及要求1、只限于同一次患病的幾次就診過程2、重點記錄上次診治后的病情變化，與前次癥狀相同者可用“病史同前”3、體檢記錄要求同初診一樣，但重點描述原來陽性體

27、征的變化和新的陽性體征4、對前次已確診者，如診斷無變化，可寫“診斷同前”病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷（五）急診病歷內(nèi)容及要求1、一般要求同門診病歷。危重病人應(yīng)先搶救后記錄2、就診時間應(yīng)記錄到時、分3、兒科病人、有意識障礙及嚴重創(chuàng)傷者應(yīng)注明陪伴者（包括姓名、與病人關(guān)系等）4、體檢內(nèi)容應(yīng)重點記錄生命體征、意識狀態(tài)、陽性體征等病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷5、如在急診實施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理”一欄中詳細記錄搶救經(jīng)過。6、急診搶救無效死亡者尚應(yīng)記錄死亡時間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名7、急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時應(yīng)注意執(zhí)業(yè)范圍病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病

28、歷（五）急診留觀病歷內(nèi)容及要求1、屬于留觀病例，則應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時記錄病情變化，結(jié)束觀察、離開醫(yī)院時還應(yīng)記錄離院時的癥狀和體征，并注明回家后的治療方案及注意點2、屬于補液病人在治療中出現(xiàn)反應(yīng)和病情突然變化，則應(yīng)由原診治醫(yī)生及時補記3、留觀病人應(yīng)有三級醫(yī)生查房記錄，必要時有會診記錄等病歷書寫種類與格式內(nèi)容 門（急）診病歷（六）門診病歷常見問題1、封面填寫不全，（未明確填寫的責(zé)任人，可由掛號人員、醫(yī)生或接待護士填寫）2、缺就診日期、時間、科室、缺主訴3、病史敘述或/和體檢過于簡單4、診斷不規(guī)范甚至未寫5、治療措施不具體或不合理6、字跡潦草難辯，簽名不正規(guī)病歷書寫種類與格

29、式內(nèi)容 入院記錄（一）定義 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄 （二）主要內(nèi)容 1、患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄2、主訴 主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。 主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生

30、時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄3、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況 （2）發(fā)生發(fā)展經(jīng)過：（3）伴隨癥狀 （4）加重緩解的因素（5）診療經(jīng)過及療效 （6）其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄4、個人史、婚育史、月經(jīng)史 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康

31、狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。5、家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄6、體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進行書寫（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。（2）詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。（3）心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。（4）需記錄?？魄闆r的科

32、室，按照專科要求記錄?？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項目部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄7、診斷部分 入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。 初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按順序編碼。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄8、輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)

33、療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。 注：書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 入院記錄（三）再次或多次入院記錄 1、定義 指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄，但半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄（一）首次病程記錄1、基本要求 患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)

34、療機構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。 （1） 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。 （2）記錄內(nèi)容主要包括：病例特點、擬診討論和診療計劃，在同一段落中書寫 （3）不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄2、書寫格式要求：（1）第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；（2）居中書寫“首次病程記錄”。（3）第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄 1)病例特點： 2)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措

35、施進行討論。 3)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄 3、如何列舉診斷依據(jù)： （1）性別、年齡、主訴 （2）重要簡單病史或既往史 （3）重要陽性體格檢查和陰性體格檢查 （4）化驗及器械檢查結(jié)果病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄 （二）日常病程記錄 1、定義 對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師審核、簽名。 2、書寫要求 （1）病危患者應(yīng)根據(jù)病情

36、變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄 （2）告知病危（重）當天，應(yīng)記錄告知時間、地點、 內(nèi)容、主要人員及簽字情況。 （3）重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄 （4）術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄 （5）合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況

37、應(yīng)有明確記錄。 （6）出院前一天或當天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄3、 主要內(nèi)容（1）時間（具體到分鐘）（2）患者當天主訴（主要自覺不適的變化情況）（3）當天的重要體查（4）當天檢查化驗結(jié)果回報（5）目前主要的治療病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄（6）對自覺癥狀體查及檢查化驗結(jié)果的分析（7）當前的治療調(diào)整（8）需要繼續(xù)完善的化驗檢查（9）尚存在的診療困難（10）醫(yī)生簽字病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄 （四）上級醫(yī)生查房病程記錄 1、基本要求 上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者

38、應(yīng)于72小時內(nèi)完成。 2、記錄內(nèi)容 查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 病程記錄3、上級醫(yī)生查房病程記錄內(nèi)容、格式與日常病程記錄相比較： （1）題頭：加某某（級別）醫(yī)師查房記錄 （2）內(nèi)容：今隨某某（級別）醫(yī)師查房+.+某某（級別）醫(yī)師看過病人后（分析病情）.+治療處理指導(dǎo)內(nèi)容.+目前治療處理病歷書寫種類與格式內(nèi)容 交接班記錄（一）定義指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄 （二）交班記錄內(nèi)容 入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

39、院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容 交接班記錄 （三） 接班記錄內(nèi)容 入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 轉(zhuǎn)科記錄（一）定義 患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、 以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 轉(zhuǎn)科記錄（二）轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入 科室，患者姓名性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同

40、意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。（三）轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容 入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 階段小結(jié)（一）定義 階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。（二）記錄內(nèi)容及要求 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 搶救記錄（一

41、）定義 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。 （二）記錄內(nèi)容及要求 病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。 因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 有創(chuàng)操作記錄（一）定義 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫病歷書寫種類與格式內(nèi)容 有創(chuàng)操作記錄（二）內(nèi)容 內(nèi)容包括

42、操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 注： 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 術(shù)前小結(jié)（一）定義; 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。（二）內(nèi)容 簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 疑難病例討論記錄（一）定義： 指由科主任

43、、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。 （二）內(nèi)容診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 疑難病歷討論記錄 （三）書寫要求： 1、書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 2、所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 3、一、二、三級醫(yī)師，護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 術(shù)后首次病程記錄（一）定義 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記

44、錄。（二）內(nèi)容 手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察事項等。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄 手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 疑難病例討論記錄 4、首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名。 5、病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，

45、并于討論當日或次日完成。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 會診記錄 （一） 定義 患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。（二）內(nèi)容 會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間（急會診記錄到分鐘）、會診醫(yī)師職稱與簽名。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容 會診記錄 （二）基本要求 1、 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成； 2、科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 3、科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容

46、 會診記錄 4、申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。 5、申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容 術(shù)前討論記錄 （一）定義 因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。 （二）討論內(nèi)容 前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 術(shù)前討論記錄（三）基本要求 1、書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 2、所有參加

47、討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 3、參加手術(shù)者、護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 病歷書寫種類與格式內(nèi)容 術(shù)前討論記錄 4、首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名。 5、病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 手術(shù)記錄 （一）定義 手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況

48、的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。 （二） 記錄內(nèi)容 患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 手術(shù)記錄 （三）基本要求 1、術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標本外觀和送檢情況。 2、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。 3、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄 定義 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的患者還應(yīng)核對血型和用血量。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認并簽名。病歷書寫種類與格式內(nèi)容 出院記錄 （一）定義 經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。 記錄