宮頸癌的治療進(jìn)展

1、宮頸癌的治療進(jìn)展第1頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三前言我國(guó)宮頸癌仍居?jì)D科惡性腫瘤第一位，每年新發(fā)病例13.5萬，約為8萬死亡。 治療方法主要手術(shù)、放射及化療聯(lián)合應(yīng)用。第2頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三患病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，組織病理類型中非鱗癌成分增加以及人們對(duì)生活質(zhì)量的要求提高。對(duì)宮頸癌的治療，除應(yīng)力求根除疾病，提高生存率外，還應(yīng)盡可能爭(zhēng)取保留患者的生殖內(nèi)分泌功能，特別是對(duì)年輕的患者。第3頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌的手術(shù)治療第4頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三淋巴結(jié)活檢術(shù)

2、對(duì)宮頸癌患者是否行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)歷來存在爭(zhēng)議。臨床上多將其常規(guī)列入廣泛手術(shù)范圍。第5頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三研究顯示，宮頸癌的前哨淋巴結(jié)活檢具有重要的臨床意義，理論上，前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)也不存在轉(zhuǎn)移。第6頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三國(guó)外：Sakuragi等報(bào)道宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率b期11.5，a期26.7，b期39.2。國(guó)內(nèi)：安云婷等報(bào)道盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率a期0，b期9.8，a期18.52，b期57.15。宮頸鱗癌8.2，宮頸腺癌42.27。第7頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三淋巴結(jié)活檢

3、術(shù)有認(rèn)為，淋巴清掃術(shù)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃?，沒有轉(zhuǎn)移的淋巴組織也一律被清除，而完全破壞淋巴系統(tǒng)免疫防線。部分病人在沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下實(shí)施了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)造成了血管和神經(jīng)損傷、術(shù)后粘連、淋巴囊腫等并發(fā)癥。 第8頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了前哨淋巴結(jié)的概念，前哨淋巴結(jié)是指最早接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。第9頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)檢測(cè)方式多種多樣，如異硫藍(lán)和專利藍(lán)的生物染料示蹤法，放射性膠體如99mTc標(biāo)記的硫膠體、銻膠體或人血白蛋白等的放射性膠體示蹤法，以及結(jié)合

4、兩種方法使用的聯(lián)合示蹤檢測(cè)法等都取得了一定的成果。第10頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三前哨淋巴結(jié)的適應(yīng)癥目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床分期早、腫瘤直徑4 cm和無淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、壓迫等）者。由于淋巴結(jié)位置的不確定性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多方向性和跳躍性，以及檢測(cè)過程中的假陰性等問題，使前哨淋巴結(jié)在臨床應(yīng)用上仍有一定的局限性。 第11頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三保留生育功能的手術(shù) 包括：宮頸錐切術(shù)廣泛性子宮頸切除術(shù)廣泛性子宮全切除后輔助助孕技術(shù)。第12頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸錐切術(shù)適用于年青未育的宮頸原位癌

5、患者保留生育功能者。第13頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三廣泛性子宮頸切除術(shù)是近年來提出的對(duì)早期宮頸癌患者保留生育功能的新術(shù)式。第14頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三廣泛性子宮全切后輔助助孕技術(shù)，以體外人工授精移植至代孕母親子宮解決生育問題，目前此法尚存在爭(zhēng)議。 第15頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一的指征。一般適用于有強(qiáng)烈生育要求。臨床分期為a1b1期。病灶直徑2 cm、浸潤(rùn)深度3 mm。無脈管浸潤(rùn)及融合型浸潤(rùn)、行腹腔鏡淋巴活檢后無淋巴結(jié)受侵的早期宮頸癌患者。 第16頁(yè)，共115頁(yè)，2

6、022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三廣泛性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy） 經(jīng)腹或經(jīng)陰道將宮頸在子宮峽部截?cái)噙B同部分宮頸旁組織（主韌帶）及陰道組織一并切除，將陰道壁組織縫合于宮頸峽部。保留子宮體。同時(shí)在腹腔鏡下或經(jīng)腹行盆腔淋巴結(jié)切除。第17頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三保留卵巢功能的手術(shù) 子宮頸癌生存率相對(duì)較高，早期患者卵巢轉(zhuǎn)移率低。第18頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三國(guó)外：Yamamoto等報(bào)道，宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為0.4%,其他組織學(xué)類型的宮頸癌患者卵巢轉(zhuǎn)移率為8.2%。國(guó)內(nèi)：張美琴等報(bào)道，宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)

7、移率為0.8%。 第19頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三鱗癌不是激素依賴性腫瘤故對(duì)年輕婦女不需要切除卵巢第20頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三保留卵巢功能的手術(shù)目前手術(shù)方法主要有三種：移植、埋藏和移位，目的主要避免術(shù)后追加放射治療破壞卵巢功能。第21頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三移位術(shù)因未離斷原有血供，操作簡(jiǎn)單易行，是目前最常用的方法。將一側(cè)或兩側(cè)的卵巢保留并移位至同側(cè)的側(cè)腹壁下，該點(diǎn)距常規(guī)盆腔放射照野邊緣有5 cm的安全距離。第22頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三保留卵巢功能的手術(shù)適應(yīng)證

8、a期。非頸管浸潤(rùn)型。年齡40歲。腫瘤直徑3 cm的宮頸鱗癌患者。對(duì)于b期以上采用放療者，可先用腹腔鏡進(jìn)行卵巢移位后再放療。術(shù)后可避免應(yīng)用激素替代治療 。第23頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三延長(zhǎng)陰道長(zhǎng)度的手術(shù) 為解決宮頸癌根治術(shù)后所致陰道長(zhǎng)度縮短，從而影響患者術(shù)后性生活質(zhì)量的問題。第24頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三目前有兩種方法即腹膜返折陰道延長(zhǎng)術(shù)乙狀結(jié)腸陰道延長(zhǎng)術(shù)，前者較簡(jiǎn)單，后者效果好。第25頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三陳忠東等報(bào)道施行陰道延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后陰道長(zhǎng)度與術(shù)前比較無差異性(P0.05)，大多數(shù)患者在

9、術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)性生活。第26頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三縮小手術(shù)范圍的嘗試 傳統(tǒng)的宮頸癌手術(shù)為廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其手術(shù)危險(xiǎn)性高，術(shù)后并發(fā)癥多。目前臨床上采用縮小手術(shù)范圍結(jié)合放療的綜合治療方法。第27頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三優(yōu)點(diǎn)是：減少根治術(shù)中的操作困難，減少手術(shù)后的并發(fā)癥。手術(shù)可減小腫瘤體積，有利于放療；亞臨床病灶及殘存腫瘤可被射線殺死；不進(jìn)行淋巴清掃，有利于維持免疫功能；可減少局部復(fù)發(fā)。 此種嘗試適用于臨床期別a期的宮頸癌患者。第28頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三腹腔鏡下的宮頸癌手

10、術(shù) 第29頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy） 后腹膜淋巴結(jié)狀況是宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有一定的治療意義。第30頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三盡管目前主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除并未被列為宮頸癌的常規(guī)手術(shù)，但由于它對(duì)預(yù)后及制定術(shù)后治療計(jì)劃具有重要意義，現(xiàn)已被許多醫(yī)院列入高危宮頸癌的手術(shù)范圍之內(nèi)。第31頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在腹腔鏡下行

11、盆腔淋巴結(jié)切除成為可能。 第32頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除及陰式子宮廣切（laparoscopic pelvic lymphadenectomy and vaginal radical hysterectomy） 1901年Schauta氏首先描述了陰式子宮廣切（VRH），但因當(dāng)時(shí)盆腔淋巴結(jié)切除仍需經(jīng)腹進(jìn)行，宮頸癌根治術(shù)較少采用Schauta手術(shù)。1991年Querleu等報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除（LPL），為Schauta手術(shù)注入了新的活力。第33頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三Roy等比較LPL后經(jīng)陰道子宮廣

12、切與經(jīng)腹腔子宮廣切（ARH）的效果。兩者的手術(shù)時(shí)間相似，并發(fā)癥也很相似，似乎經(jīng)陰道子宮廣切者的術(shù)后發(fā)熱與感染要少一些。VRH的優(yōu)點(diǎn)還有腹部無大創(chuàng)口，術(shù)后恢復(fù)快等。 第34頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三腹腔鏡協(xié)助下的陰式廣切（LARVH）同樣可以取得較好的長(zhǎng)期生存效果。LARVH術(shù)者適應(yīng)癥：腫瘤分期晚、淋巴結(jié)陽(yáng)性及脈管受累。第35頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三腹腔鏡廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（total laparosocopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy） 總的手

13、術(shù)平均出血量少，平均住院時(shí)間短，并發(fā)癥少。有一定難度，要求術(shù)者熟悉盆腔解剖，有較好的腹式廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)有配合默契的助手。手術(shù)的平均時(shí)間較長(zhǎng)。第36頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三適應(yīng)證為臨床期以內(nèi)，無嚴(yán)重心、肺疾患；無腹腔鏡的禁忌癥，如腹膜炎、嚴(yán)重腹腔粘連及腹裂孔疝等。第37頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三腹腔鏡手術(shù)存在一些不足之處，如腹腔暴露不如開腹理想；多數(shù)報(bào)道腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)較經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高；也有報(bào)道輸尿管損傷率較高。腹腔鏡手術(shù)本身還有一些特有的并發(fā)癥，如腹內(nèi)臟器損傷（膀胱，腸管，甚至大血

14、管），電灼傷及空氣栓塞等。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有輸尿管狹窄，輸尿管瘺，腸梗阻及腸瘺等。第38頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三隨著手術(shù)技術(shù)的提高，這些問題會(huì)逐漸減少。鑒于腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)的大宗病例報(bào)道不多，觀察的時(shí)間也不夠長(zhǎng)，特別是有對(duì)比的前瞻性研究較少，因此對(duì)其正確與可靠的評(píng)價(jià)尚待時(shí)日。 第39頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌的放射治療 第40頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌是一個(gè)以局部侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移為主的一個(gè)疾病。其發(fā)展主要是以局部的一個(gè)蔓延和一個(gè)局部的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移為主，遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移幾率比較少。因此，80%

15、以上患者都是局部的病變。因此，如果局部的病變得到很好的控制，那么這些人就可以長(zhǎng)期的生存下來。所以，對(duì)于一個(gè)局部病變的病人來說，放射治療和手術(shù)一樣，都能夠發(fā)揮很好的作用。第41頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三放射治療有一定的局限性，如卵巢功能就受到破壞，而且這些病人在接受放射治療以后會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。第42頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三所有期別的病人都能進(jìn)行放射治療。不適于手術(shù)的原位癌患者，可采用放療；不宜行根治性治療的晚期患者，亦可采用放療進(jìn)行姑息性治療，以改善癥狀、延長(zhǎng)生命。第43頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期

16、三在宮頸癌放療初期階段，或者放療期間，或者放療剛結(jié)束的時(shí)候，給予化療會(huì)取得良好的療效。第44頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三外照射技術(shù)經(jīng)歷了更長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展才趨成熟。所謂外照射就是放射源位于人體處一定的距離進(jìn)行照射。第45頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三早期治療往往是給予一次或幾次大劑量外照射的方法，這種方法常會(huì)導(dǎo)致超出正常組織耐受量的壞死。后來采用分次照射的方法，即將總量分配在幾個(gè)星期里給予多次小劑量照射，在沒有正常組織嚴(yán)重?fù)p傷下取得了腫瘤治愈。第46頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三上世紀(jì)50年代中期，能達(dá)到更深皮膚

17、下劑量的高能量設(shè)備不斷涌現(xiàn)，首先是鈷60治療儀，隨即是直線加速器，70年代CT的出現(xiàn)，為放射治療提供了更詳細(xì)精確的定位第47頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌的放射治療，由宮體腔內(nèi)鐳療開始至今已超過一個(gè)世紀(jì)，目前仍是宮頸癌的基本治療方法之一。第48頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三自上個(gè)世紀(jì)60年代開始的體腔內(nèi)后裝技術(shù)使醫(yī)護(hù)人員得到了很好的放射線防護(hù)。后裝技術(shù)治療經(jīng)由以往的手工后裝到機(jī)械控制，發(fā)展到今天，很多先進(jìn)的醫(yī)院已開始應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制、帶有治療計(jì)劃系統(tǒng)的多功能后裝治療機(jī)。第49頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三伴

18、隨著后裝技術(shù)的出現(xiàn)，高劑量率體腔內(nèi)治療開始應(yīng)用于宮頸癌的放療。由于高劑量率治療時(shí)間短，所以方便了病人，同時(shí)提高了單位時(shí)間內(nèi)治療病人的數(shù)量。我國(guó)目前多采用高劑量率治療。第50頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三放射源多采用易于防護(hù)、短半衰期的同位素。在放射源中，同位素锎的研究及臨床應(yīng)用為近幾年的一個(gè)進(jìn)展。第51頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三體外照射技術(shù)的改進(jìn) 宮頸癌體外照射是為了增加A點(diǎn)以外的宮旁浸潤(rùn)區(qū)和淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)的劑量，可彌補(bǔ)體腔內(nèi)放療的不足。第52頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三一個(gè)世紀(jì)以來，體外照射治療機(jī)經(jīng)歷了從常

19、規(guī)X線治療機(jī)、同位素鈷治療機(jī)到目前多種加速器的應(yīng)用三個(gè)階段。由于放射能量的不斷增加，也就增加了深部照射劑量，減少了皮膚劑量，提高了療效，減少了副反應(yīng)。第53頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三從臨床使用技術(shù)上講，除了垂直照射外，亦出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、鐘擺等中心技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌放療的方法。而且，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年又出現(xiàn)了刀、刀、三維適形照射、調(diào)強(qiáng)治療等新技術(shù)。但是，這些新技術(shù)用于宮頸癌的治療尚處于探索階段。 第54頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個(gè)問題消除量：消除量是指對(duì)外生型、體積大的腫瘤給予一定劑量，使患者宮頸大

20、致恢復(fù)至正常外形的劑量。一般在開始放療時(shí)，施行陰道治療或組織間插植。消除量可以在源旁10mm處作劑量參照點(diǎn)，一般消除量為1020Gy。但在放療時(shí)應(yīng)注重的是，腫瘤消除需要的時(shí)間。換句話說，就是當(dāng)治療開始之初，在全盆腔照射時(shí)給予消除量，當(dāng)全盆腔照射結(jié)束時(shí)，宮頸外形才能得以恢復(fù)。 第55頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個(gè)問題注重宮腔劑量。國(guó)外有研究者道，宮腔受侵的宮頸癌患者在b期為7.8%、a期為25.5%、b期為38.2%，總受累率為21.6%。而當(dāng)宮頸癌患者的宮體受累時(shí)，又常伴淋巴及四周組織的轉(zhuǎn)移，所以不應(yīng)忽視宮體因素。 第56頁(yè)，共115頁(yè)，20

21、22年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個(gè)問題子宮移位：由于某些原因所致子宮移位，在臨床非常多見。例如，炎癥、腫瘤、盆腔手術(shù)等經(jīng)常導(dǎo)致子宮位置不在盆腔中間，而是側(cè)向移位。第57頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三應(yīng)考慮宮腔治療對(duì)宮旁劑量的影響，即遠(yuǎn)離側(cè)劑量降低、移位側(cè)劑量增加。所以，應(yīng)仔細(xì)分析造成移位的原因，并對(duì)體外放療劑量加以調(diào)整，以彌補(bǔ)對(duì)宮旁劑量的影響。 第58頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個(gè)問題注重宮腔、陰道的解剖位置：正常的子宮宮體前傾，子宮與陰道成一定角度，治療時(shí)應(yīng)考慮此因素對(duì)劑量及分布的影響

22、。第59頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮腔和陰道分別治療，可減少這種影響，并減少宮口水平部位及直腸、膀胱部位的劑量，對(duì)減少并發(fā)癥有益。 第60頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個(gè)問題個(gè)體化治療：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、治療設(shè)備以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等，在上述的原則基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。第61頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三例如：宮頸早期浸潤(rùn)癌，單純體腔內(nèi)放療即可；陰道侵犯多且狹窄，宮頸呈空洞合并炎癥，治療應(yīng)從全盆腔照射開始，并可增加全盆腔照射劑量，相應(yīng)減少體腔內(nèi)治療劑量；明顯陰道浸潤(rùn)腫物或孤立轉(zhuǎn)移可用陰道塞子或

23、模子進(jìn)行治療；對(duì)于宮頸殘端癌應(yīng)適當(dāng)增加體外劑量，體腔內(nèi)劑量因患者無宮體所以劑量應(yīng)減少，具體劑量根據(jù)殘端宮頸管的長(zhǎng)度、陰道彈性、病變情況及體外照射方式與劑量綜合考慮。 第62頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三合并卵巢腫瘤或炎性包塊者，可考慮行手術(shù)切除。第63頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三放療與手術(shù)的聯(lián)合治療：包括術(shù)前照射和術(shù)后照射。第64頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌術(shù)后放療對(duì)于其價(jià)值尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后照射可以提高生存率；但也有學(xué)者持相反意見，認(rèn)為術(shù)后照射不但不能提高生存率，反而增加了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率

24、。第65頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三一般認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格把握宮頸癌的手術(shù)指征，不能對(duì)一些不適于手術(shù)的病例進(jìn)行不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)。對(duì)盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移、血管及淋巴管有瘤栓等具有預(yù)后不良因素者，以及切緣未凈或可疑未凈的病例，可考慮輔助應(yīng)用術(shù)后放療。第66頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三術(shù)后放療多以體外照射為主，陰道殘端有癌者則予體腔內(nèi)治療。應(yīng)注重的是，術(shù)后照射并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，與手術(shù)的廣泛程度、放射野面積及劑量有關(guān)第67頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌術(shù)前放療術(shù)前放療近幾年受到關(guān)注，這主要是因?yàn)橐恍┚哂胁涣?/p>

25、預(yù)后因素的病例，如局部腫瘤巨大的b期病例單純手術(shù)療效較差。術(shù)前體腔內(nèi)放療可改善局部情況，使腫瘤體積縮小，提高手術(shù)切除率。第68頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三由于盆腔放療后再行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴清掃并發(fā)癥很多，因此在多數(shù)醫(yī)院，術(shù)前放療一般僅予體腔內(nèi)治療，劑量給予體腔內(nèi)全量放療的1/31/2。第69頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三由于腫瘤消除需要一定的時(shí)間，因此切忌放療后手術(shù)時(shí)間過早而失去術(shù)前放療的意義。例如，術(shù)前給予患者體腔內(nèi)放療的半量，則可于放療結(jié)束兩周后進(jìn)行手術(shù)。第70頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三放療與

26、化療的聯(lián)合治療由于宮頸癌病灶大多較為局限。宮頸癌對(duì)放療較為敏感。一些臨床試驗(yàn)未證實(shí)新輔助化療可提高宮頸癌放療的療效。 不提倡宮頸癌新輔助化療常規(guī)用于宮頸癌放療患者。第71頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌的化療 第72頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三放射治療及手術(shù)治療是兩種最主要的宮頸癌治療手段，但對(duì)中、晚期宮頸癌的治療效果迄今仍較差，長(zhǎng)期生存率不超過40%，無復(fù)發(fā)的生存率則更低，不超過30%。這主要是因?yàn)榧膊〉臄U(kuò)散與轉(zhuǎn)移。第73頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三單純手術(shù)、放療或手術(shù)加放療并不能解決腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

27、，因?yàn)楫吘故中g(shù)或放療皆屬局部性的治療。為此，近年有人將化療作為宮頸癌，特別是中、晚期癌的治療手段之一，并取得了一定成效。第74頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三主要應(yīng)用于3個(gè)方面初始治療：主要是針對(duì)晚期或已擴(kuò)散宮頸癌的治療。作為放療增敏劑，用于同步放化療。新輔助化療，針對(duì)局部巨塊型腫瘤放療或手術(shù)前的應(yīng)用。第75頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT；又稱先期化療，術(shù)前化療） 是先行數(shù)個(gè)療程化療后再行手術(shù)或放療，以期提高療效。NACT的目的是減少腫瘤體積，使手術(shù)易于施行，并控制亞臨床

28、轉(zhuǎn)移。 第76頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三NACT的適應(yīng)證主要適應(yīng)于巨塊型（4cm）宮頸癌，B2期及A期者。第77頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三B1期（腫瘤5cm），可使腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)下降40%60%，死亡危險(xiǎn)下降30%50%。第89頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三也有少數(shù)研究認(rèn)為其療效尚不能肯定。 CCR的毒副反應(yīng)主要在于3級(jí)及4級(jí)的血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性明顯增加。但一般認(rèn)為這些毒副反應(yīng)是可以耐受的，是暫時(shí)性的。 第90頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三晚期與復(fù)發(fā)宮頸癌的化療化療對(duì)晚期或

29、復(fù)發(fā)宮頸癌有一定的姑息性效果。第91頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三應(yīng)用于宮頸癌最多的化療藥物為鉑類藥物。單一的DDP對(duì)轉(zhuǎn)移性宮頸癌約1/4有效，另外一些對(duì)宮頸癌有一定療效的藥物如前所述也可產(chǎn)生約10%25%的療效。通常這種療效維持的時(shí)間不長(zhǎng)。近年有些報(bào)道多藥聯(lián)合化療的療效可達(dá)50%60%，但主要是用于一些晚期病人初治。第92頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三晚期與復(fù)發(fā)宮頸癌的化療從80年代起，GOG(Gynecologic Oncology Group 婦科腫瘤組)針對(duì)復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌進(jìn)行了一系列的III期臨床試驗(yàn) 。第93頁(yè)，共115頁(yè)，2

30、022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三順鉑50mg/m2，5天給藥是最佳方案。(1985年) 快速順鉑給藥法和24小時(shí)順鉑持續(xù)給藥沒有差異。 (1989年) 卡鉑和異丙鉑治療晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌的療效不優(yōu)于順鉑的療效。 (1989年) 第94頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三晚期與復(fù)發(fā)宮頸癌的化療聯(lián)合方案提高了晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌治療的有效率，但是聯(lián)合方案沒有提高晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌患者的生存時(shí)間。 (1997年) 第95頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三紫杉醇聯(lián)合鉑類是晚期卵巢癌的一線治療的金標(biāo)準(zhǔn) 。但是在晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌治療中提高了有效率，一樣沒有提高

31、晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌患者的生存時(shí)間，并且副反應(yīng)增加。(2004年) 第96頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三和美新(鹽酸托泊替康)是拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑。和美新與拓?fù)洚悩?gòu)酶I-DNA復(fù)合物結(jié)合，從而阻礙斷裂的DNA單鏈重新連接，使細(xì)胞喪失DNA復(fù)制能力，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。1996年，和美新單藥被FDA批準(zhǔn)為卵巢癌二線的標(biāo)準(zhǔn)方案;1998年和美新被FDA批準(zhǔn)用于小細(xì)胞肺癌二線治療。 第97頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三和美新(鹽酸托泊替康) 單藥順鉑50mg/m2，和和美新 0.75 mg/m2(d1, 2 & 3) 聯(lián)合順鉑50 mg/m2(d1)

32、Q21天比較（2005年）和美新聯(lián)合順鉑在復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌中既提高了治療有效率，又同時(shí)提高了復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌的生存率。 第98頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三血液學(xué)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)亦有增加。 非血液學(xué)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加。和美新的不良事件并沒有影響患者的生活質(zhì)量。 2006年FDA批準(zhǔn)了和美新聯(lián)合順鉑用于晚期宮頸癌的治療。這是目前FDA批準(zhǔn)的用于復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌的唯一方案。 第99頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三宮頸癌的介入治療欒朝輝等報(bào)道先期化療中，介入栓塞化療聯(lián)合放療治療效果明顯優(yōu)于靜脈化療聯(lián)合放療,副作用明顯低于靜脈化療聯(lián)合放療 。第

33、100頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三王英芳等報(bào)道，對(duì)手術(shù)困難的中晚期宮頸癌患者術(shù)前實(shí)施介入治療能有效殺滅腫瘤細(xì)胞、縮小腫瘤體積,使部分病例組織分級(jí)得以逆轉(zhuǎn),從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì),為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。 凌冰等報(bào)道，中晚期宮頸癌急性大出血及反復(fù)出血時(shí),超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞是迅速而又有效的止血方法之一,可提高手術(shù)切除率。 第101頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三盡管化療對(duì)宮頸癌有一定的作用，但迄今為止尚未見有化療對(duì)宮頸癌達(dá)到根治的報(bào)道。目前對(duì)宮頸癌的化療僅是一種輔助手段，特別是與放療同步進(jìn)行；或作為一種姑息的手段。更有效的聯(lián)合化療方案及同步放化療方案尚有待于進(jìn)一步開發(fā)。第102頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三CIN1有報(bào)道在陰道鏡下活檢診斷CIN1的宮頸癌組織，經(jīng)LEEP切除后病理為CIN2,3的占55%。多數(shù)CIN1可以自然消退，發(fā)展為原位癌的僅占11%。第103頁(yè)，共115頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)18分，星期三美國(guó)2001年的Guideline建議對(duì)滿意的陰道鏡下活檢為CIN1的處理是：隨訪，不處理。 612個(gè)月細(xì)胞學(xué)復(fù)查或12個(gè)月重復(fù)HPV-DNA檢測(cè)，