中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治課件

1、中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治前 言血液透析血管通路是血透患者的生命線搶救危重病人的關(guān)鍵步驟之一良好的血管通路保證血液凈化達(dá)到最理想的目標(biāo)建立理想的血管通路是血液凈化工作者面臨的一個(gè)重要課題，透析患者存活時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致血管通路難題凸顯前 言血液透析血管通路是血透患者的生命線搶救危重病人的血管通路的分類臨時(shí)血管通路直穿：臨時(shí)，快速，但血管使用時(shí)間有限，痛苦，血流量小，動(dòng)脈瘤形成深靜脈導(dǎo)管置入：簡(jiǎn)單，痛苦小，血流量大，可保留數(shù)小時(shí)到數(shù)月，但微炎癥，感染，堵管，適合重危病人和過(guò)度到永久通路長(zhǎng)期血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：最安全，使用時(shí)間最長(zhǎng)，但有時(shí)建立困難

2、，需要成熟時(shí)間，有心衰可能，肢體功能障礙血管移植：自身、異體、人造血管搭橋造瘺，但昂貴，3年開放通暢率32%，而內(nèi)瘺達(dá)70%，因而不作為首選血管通路的分類臨時(shí)血管通路直穿：臨時(shí)，快速，但血管使用時(shí)間有Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4)Basic Principles【基本原則】2019QDOQI CPG 2.4Uncuffed HD catheters should only be used in hospitalized patients and for less than 1 week. Uncuffed femoral cathet

3、ers should only be used in bed-bound patients. 【無(wú)滌綸套導(dǎo)管（短期導(dǎo)管）只能用于住院病人并且留置期不超過(guò)1周。短期股靜脈導(dǎo)管只能用于臥床病人】Short-term catheter tips should be in the superior vena cava (SVC) and confirmed by using chest radiograph or fluoroscopically at the time of placement before initiating dialysis therapy. 【在開始透析置管，短期導(dǎo)管管尖應(yīng)該

4、在上腔靜脈內(nèi)并且在插入時(shí)用透視或胸片確認(rèn)】There should be a plan to: i) discontinue, or ii) convert any short-term catheter to a long-term catheter within 1 week. 【應(yīng)該有計(jì)劃：1.終止導(dǎo)管；2. 在一周內(nèi)將短期導(dǎo)管轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期導(dǎo)管?！緾atheters and Port Catheter SyCatheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4)Basic Principles【基本原則】2019QDOQI CPG 2.4 Catheter

5、 devices can be defined according to design, intent, and duration of use. For the entirety of the discussion, catheters will be referred to as acute short-term noncuffed catheters (NCCs) or long-term TCCs intended as access for dialysis over weeks to months. Long-term catheters usually are tunneled.

6、 The catheters themselves usually are dual lumen and can be coaxial (now unusual) or “double D” (most common) and are either stepped (ie, the arterial and venous tips are staggered by 1 to 2 cm) or split so that the tips are not next to each other. Newer designs incorporate a spiral separator allowi

7、ng either lumen to be used as the arterial port catheter system.導(dǎo)管裝置可以根據(jù)設(shè)計(jì)、用途和使用時(shí)間進(jìn)行定義。在指南的整個(gè)討論中，導(dǎo)管被定義為急性短期應(yīng)用的非滌綸套導(dǎo)管（NCCs）或作為數(shù)周至數(shù)月透析使用的長(zhǎng)期TCCs長(zhǎng)期導(dǎo)管通常都埋隧道導(dǎo)管管腔常時(shí)雙腔或者同心圓形或雙“D”形（最常見），既可以是階梯形（如動(dòng)靜脈口被錯(cuò)開12cm），或者尖端分裂形較新的管尖設(shè)計(jì)是一種螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，該設(shè)計(jì)可以允許動(dòng)靜脈端口互換使用Catheters and Port Catheter Sy短期導(dǎo)管系列單腔、雙腔、三腔導(dǎo)

8、管(不推薦使用三腔管)三種雙腔導(dǎo)管形狀：直頭、彎頭（M形）和預(yù)彎型導(dǎo)管常用材料為聚胺酯和聚乙烯硬導(dǎo)管，但其在體溫環(huán)境下變軟短期導(dǎo)管系列單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管(不推薦使用三腔管)常用材目前新型短期導(dǎo)管（MAHURKAR QUINTON） 防損傷“綠色”管尖激光切槽13.5 Fr, 450ml/min流量太空耐磨材料接頭硅膠外延管聚氨酯材料激光切槽常用11.5 Fr 血流量一般300-350ml/min高流量13.5Fr 短期導(dǎo)管第三腔用于給藥，輸血等激光切槽防損傷“綠色”管尖12 Fr，血流和感染率與雙“D”管腔導(dǎo)管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異階梯形管尖目前新型短期導(dǎo)管（MAHURKAR QUINTON） 防損傷

9、雙腔、無(wú)滌綸套導(dǎo)管硬性或半硬性材料插入頸內(nèi)靜脈（首選） 、鎖骨下靜脈或股靜脈導(dǎo)管尖端位于鎖骨下或頸內(nèi)靜脈近右心房處無(wú)菌條件下床邊插入固定導(dǎo)管插入后胸部X光檢查以確認(rèn)位置正確臨時(shí)雙腔導(dǎo)管特點(diǎn)雙腔、無(wú)滌綸套導(dǎo)管臨時(shí)雙腔導(dǎo)管特點(diǎn) 早期并發(fā)癥氣胸、血胸誤穿動(dòng)脈、組織穿孔導(dǎo)管內(nèi)血栓形成心律不齊臨時(shí)雙腔導(dǎo)管優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu) 點(diǎn) 急性腎衰的快速通路 在等待永久通路成熟、通路出現(xiàn)堵塞或需要再造時(shí)使用 永久導(dǎo)管感染需要拔出而臨時(shí)使用 在腹透開始前或出現(xiàn)腹膜炎時(shí)可使用 價(jià)廉，拔出方便缺 點(diǎn) 晚期并發(fā)癥空氣栓塞感染、凝血血管狹窄導(dǎo)管功能不良或位置不正確 臨時(shí)雙腔導(dǎo)如何選擇穿刺部位對(duì)初學(xué)者或技術(shù)不熟練者應(yīng)首選股靜脈插管對(duì)要

10、求留置時(shí)間短于2周的患者也可選擇股靜脈。應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈插管。在熟練掌握插管技術(shù)的前提下，頸內(nèi)靜脈應(yīng)作為首選的插管途徑。如何選擇穿刺部位對(duì)初學(xué)者或技術(shù)不熟練者應(yīng)首選股靜脈插管如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）5天，病人應(yīng)臥床。 臨時(shí)性導(dǎo)管可保留3-4周，如4周，則要考慮采用帶滌綸套皮下隧道留置導(dǎo)管。 病人減少多次穿刺插管手術(shù)，也保護(hù)將來(lái)制作血管通路的部位。 選擇臨時(shí)留置導(dǎo)管的注意點(diǎn) 、了解病情，確定置管的部位，選擇臨時(shí)留置導(dǎo)管的注意點(diǎn) 、如果病人接受抗凝治療最好采用超聲引導(dǎo)穿刺插管，以減少穿入動(dòng)脈引起并發(fā)癥的可能性、穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)盡量避免接近感染部位，否則繼發(fā)

11、感染發(fā)生率很高。、對(duì)于最終需要維持性血透或當(dāng)前需反復(fù)血透者，如有可能采用其它方法，盡量不采用鎖骨下靜脈插管作為血管通路,報(bào)道認(rèn)為，其血栓和/或狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高?？赡軠p少今后同側(cè)上肢制作永久性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功率。 選擇臨時(shí)留置導(dǎo)管的注意點(diǎn) 、如果病人接受抗凝治療最好采頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動(dòng)脈重疊情況頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動(dòng)脈重疊情況中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí) 建議有條件的單位采用超聲波引導(dǎo)穿刺插管，或者超聲波定位穿刺插管； 特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強(qiáng)直或以往有頸部手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)使用超聲波引導(dǎo)或定位穿刺。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí) 建議有條件的單位采用超聲超聲引導(dǎo)置管技術(shù)優(yōu)勢(shì)能快速定位,可為操作者

12、提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測(cè),可提高并發(fā)癥的早期診斷超聲引導(dǎo)置管技術(shù)優(yōu)勢(shì)能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條B超引導(dǎo)穿刺B超引導(dǎo).mp4B超引導(dǎo)穿刺B超引導(dǎo).mp4中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4)Basic Principles【

13、基本原則】2019QDOQI CPG 2.4Long-term catheter systemstunneled cuffed catheters (TCCs) and tunneled port catheter systemsshould have their tips within the right atrium confirmed by fluoroscopy for optimal flow. 【長(zhǎng)期導(dǎo)管系列隧道滌綸套導(dǎo)管（TCCs）和隧道port導(dǎo)管系統(tǒng)，應(yīng)該用透視方法確定管尖位置在右心房?jī)?nèi)，以保證理想血流。】Long-term catheters and port cathet

14、er systems, if possible, should not be placed on the same side as a maturing AV access. 【可能的情況下，長(zhǎng)期導(dǎo)管和導(dǎo)管port系統(tǒng)不應(yīng)該與成熟中的動(dòng)靜脈瘺同側(cè)】Femoral catheters should be a suitable length to deliver high-volume flow and be positioned to minimize recirculation. One that does not reach the IVC frequently cannot deliver

15、 300 mL/min. Longer catheters (24 to 31 cm) are more likely to reach the desired position, although there is more resistance from the catheter length. 【股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該有合適的輸送長(zhǎng)度以輸送高流量血液和將再循環(huán)減到最小。不能達(dá)到下腔靜脈的導(dǎo)管常不能提供300ml/min的血流。更長(zhǎng)的導(dǎo)管(24 to 31 cm)更易達(dá)到理想的位置，盡管這樣會(huì)因?qū)Ч茌^長(zhǎng)而產(chǎn)生更多阻力。】Catheters and Port Catheter Sy帶“滌綸套”的中心

16、靜脈留置導(dǎo)管特點(diǎn)雙腔、“滌綸套”導(dǎo)管柔軟、易彎曲材料（硅脂）首選置入頸內(nèi)靜脈外科手術(shù)置入（插管困難時(shí)偶爾使用）導(dǎo)管經(jīng)皮膚下隧道進(jìn)入血管管前端在右心房（有爭(zhēng)議）置入后行胸部X光檢查確認(rèn)管尖位置組織生長(zhǎng)入滌綸套套管里達(dá)到固定導(dǎo)管目的滌綸套使細(xì)菌不易通過(guò)皮下隧道慢性透析使用帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管特點(diǎn)帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管優(yōu)缺點(diǎn) 缺 點(diǎn) 導(dǎo)管相關(guān)血栓 細(xì)菌性栓塞 盡管與無(wú)滌綸套導(dǎo)管相比感染發(fā)生較少，但是仍可見出口感染 優(yōu) 點(diǎn) 可以立即使用 透析時(shí)不需要靜脈穿刺 等待內(nèi)瘺成熟或內(nèi)瘺再造的患者 可用于不適合內(nèi)瘺或人造血管的患者 幼童 糖尿病患者 過(guò)度肥胖 使用時(shí)間長(zhǎng)于人造血管帶“滌綸套”的

17、中心靜脈留置導(dǎo)管優(yōu)缺點(diǎn) 1、 不能建立瘺管并短期內(nèi)不能進(jìn)行腎移植的患者2、 腎移植前過(guò)渡期的患者3、 對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者4、 長(zhǎng)久性瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者5、 患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者（不建議內(nèi)瘺手術(shù)）6、 低血壓而不能維持瘺管血流量(如心衰)的患者7、 個(gè)別害怕反復(fù)血透穿刺的患者帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)癥1、 不能建立瘺管并短期內(nèi)不能進(jìn)行腎移植的患者帶“滌綸套”的帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管的發(fā)展 Staggered TipSplit TipDual CatheterSpiralZ Tip(Tal PALINDROME)帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管

18、的發(fā)展 Staggered T新HemoSplit末端分叉設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)導(dǎo)管末端360 側(cè)孔為透析提供額外的血流通路，可減少動(dòng)脈血流不足的危險(xiǎn)普通階梯式導(dǎo)管易產(chǎn)生吸附效果,導(dǎo)管會(huì)吸附在血管壁上新HemoSplit末端分叉設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)導(dǎo)管末端360 側(cè)孔新型導(dǎo)管Tal Palindrome 14.5 Fr 配套單向閥安全撕脫鞘對(duì)稱螺旋“z”形管尖14.5 Fr, 優(yōu)化聚氨酯材料激光切槽對(duì)稱螺旋“Z”形管尖；2019年美國(guó)醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)大獎(jiǎng)：導(dǎo)管正反接時(shí)再循環(huán)率小于5激光切槽：自我沖刷，防血栓，防貼壁，減少感染 Carbothane 材料(聚碳酸酯基聚氨酯),抗打折性能優(yōu)異 管徑為14.5Fr，血流量可達(dá)45

19、0ml/min 新型導(dǎo)管Tal Palindrome 14.5 Fr 配套單單向閥安全撕脫鞘 單向閥撕脫鞘技術(shù):預(yù)防空氣栓塞，減少出血 可滑動(dòng)閥門:使用方便，不影響手術(shù)操作 PTFE 材料:光滑，易撕脫 鎖環(huán):允許擴(kuò)張器在鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)和固定 表面光滑:插入阻力小 撕脫鞘柄:容易持握和撕脫單向閥安全撕脫鞘 單向閥撕脫鞘技術(shù):預(yù)防空氣栓塞，減少出血帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管兩大臨床挑戰(zhàn)|血栓形成40%導(dǎo)管失敗的原因歸因于靜脈血栓和纖維蛋白鞘形成約17%-33%的導(dǎo)管因血栓形成而拔管血栓形成導(dǎo)致血流不足，透析時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加導(dǎo)管表面細(xì)菌生長(zhǎng)插管部位周圍的皮膚是中心靜脈導(dǎo)管最常見的細(xì)菌生長(zhǎng)源頭皮膚的

20、細(xì)菌定植在中心靜脈導(dǎo)管后，形成菌膜并最終引起導(dǎo)管相關(guān)性感染皮膚出口部位感染的拔管率高達(dá)50%，如發(fā)生隧道感染，拔管率更高至70%帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管兩大臨床挑戰(zhàn)|血栓形成導(dǎo)管表 肝素涂層Palindrome Emerald 銀離子涂層Palindrome Ruby 肝素銀離子涂層Palindrome SAPPHIRE第四代長(zhǎng)期透析導(dǎo)管： 帶涂層 肝素涂層Palindrome Emerald第四代長(zhǎng)期透析帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管位置示意圖“cuffs”滌綸套帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管位置示意圖“cuffs”經(jīng)頸內(nèi)靜脈法: 利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時(shí)性插管，最常

21、用右頸內(nèi)靜脈 經(jīng)頸外靜脈法、經(jīng)鎖骨下靜脈法、經(jīng)股靜脈法（少用） 帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管的置管方法 經(jīng)頸內(nèi)靜脈法: 利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時(shí)性 置管流程 置管流程中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治置管即刻并發(fā)癥1、出血/血腫 血腫形成原因：意外傷及動(dòng)脈系統(tǒng);損傷靜脈分支;穿刺進(jìn)針次數(shù)太多,滲血明顯；局部沒(méi)有很好壓迫;凝血功能障礙;肝素使用太多處理 少量出血壓迫止血; 誤入動(dòng)脈要慎重處理,在充分準(zhǔn)備下,控制血壓,小心拔出,良好壓迫止血,必要時(shí)需外科手術(shù)修補(bǔ); 腹膜后血腫為股靜脈插管

22、時(shí)最有危險(xiǎn)性的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果穿刺插管在腹股溝韌帶上方，很可能發(fā)生此并發(fā)癥。此并發(fā)癥的最初臨床懷疑點(diǎn)是無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。此時(shí)應(yīng)警覺(jué)這種并發(fā)癥的可能性，必須進(jìn)行超聲波檢查以便明確。置管即刻并發(fā)癥1、出血/血腫置管即刻并發(fā)癥2 、血(氣)胸： 當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈偶爾被損傷時(shí)，可發(fā)生血胸，如病人有凝血功能障礙，可發(fā)生大量出血，尿毒癥病人血小板功能異常也可能加重這種并發(fā)癥。 發(fā)生這種嚴(yán)重并發(fā)癥，最好的處理辦法是在患側(cè)放置一根大口徑的胸腔閉式引流管。必須注意引流導(dǎo)管的位置要低于胸腔，口徑要夠粗；做好心胸外科手術(shù)的準(zhǔn)備，如果出血不止或出血量大，必須開胸止血。 置管即刻并發(fā)癥2 、血(氣)胸：置管即刻并

23、發(fā)癥3、一過(guò)性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：避免導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^(guò)深，如發(fā)生應(yīng)立即將其退出心臟,部分可緩解與原發(fā)病有關(guān) 可使用抗心律失常藥物 應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備充分,操作輕柔置管即刻并發(fā)癥3、一過(guò)性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：置管即刻并發(fā)癥4、氣管胸膜損傷： 鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，如果位置太靠?jī)?nèi)，則可能發(fā)生這種并發(fā)癥，如病人主訴他(她)的胳臂在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)刺痛感，必須停止穿刺，并拔除穿刺針，頸內(nèi)靜脈穿刺極少出現(xiàn)這種并發(fā)癥。 5、胸導(dǎo)管損傷： 左側(cè)頸內(nèi)或左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺可能出現(xiàn) 。置管即刻并發(fā)癥4、氣管胸膜損傷：置管即刻并發(fā)癥6、空氣栓塞 特別是操作不熟練的醫(yī)生，尤應(yīng)注意這一點(diǎn)； 如病人突發(fā)低血壓、紫紺、咳嗽等急性

24、缺氧癥狀，必須懷疑空氣栓塞； 如發(fā)生空氣栓塞，病人須立即左側(cè)臥位，頭低腳高體位，防止空氣從心臟右心房排出，避免重要臟器空氣栓塞，高純度氧或100%氧氣治療可加速空氣中氮?dú)馕杖胙汉椭車M織，重吸收后就減少栓塞空氣的體積，并且加快正常血液循環(huán)的再建立。置管即刻并發(fā)癥6、空氣栓塞 置管即刻并發(fā)癥7、其它： 臂叢損傷、心包積氣和心包填塞、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損傷、心臟穿孔、甚至導(dǎo)引鋼絲掉入血管內(nèi)等。置管即刻并發(fā)癥7、其它： 導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.血栓形成和血管狹窄 導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率20-70%，血管狹窄30-50%，鎖骨下靜脈置管最易發(fā)生.導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.血栓形成和血管狹窄K/DOQI推薦尿激酶

25、溶栓方案 1、抽吸堵塞導(dǎo)管，去除肝素 2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞導(dǎo)管 3、用生理鹽水填充導(dǎo)管剩余部分4、每隔10min，追加生理鹽水0.3ml，共2次， 將尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端 5、抽吸導(dǎo)管6、必要時(shí)，重復(fù)上述步驟 K/DOQI推薦尿激酶溶栓方案 血管狹窄可導(dǎo)致同側(cè)上肢靜脈回流障礙，若是同側(cè)上肢制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋，則會(huì)有重要的臨床意義，可引起同側(cè)上肢嚴(yán)重水腫，又會(huì)影響瘺管的打針穿刺，同時(shí)也可導(dǎo)致血透時(shí)靜脈壓增高和再循環(huán)增加。 可以采用球囊擴(kuò)張和血管成形術(shù)。 血管狹窄可導(dǎo)致同側(cè)上肢靜脈回流障礙，若是同側(cè)上肢制作動(dòng)導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥2.感染出口感染皮下隧道感染透析導(dǎo)管相關(guān)血流

26、感染(CRBSI)導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥2.感染導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI) 短期無(wú)隧道經(jīng)皮導(dǎo)管菌血癥發(fā)生率3-10%CRBSI隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加， 4d明顯增加股靜脈1W10%鎖骨下靜脈3W8%(頸內(nèi)與鎖骨下相似)導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI) 臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。 臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出 如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)

27、和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無(wú)法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。 如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器 中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎; 對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管; 念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管. 中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確防治: 無(wú)菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無(wú)菌技術(shù)。嚴(yán)格的無(wú)菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。 封管：沉