化療藥物使用,毒副作用的預(yù)防與護(hù)理

1、化療藥物的毒副反應(yīng)及護(hù)理彌勒市人民醫(yī)院西區(qū)門診 二月份理論學(xué)習(xí)內(nèi)容2017.2.15 張艷發(fā)皰性化療藥物刺激性化療藥物非發(fā)皰性化療藥物藥物外滲后可以引起局部組織壞死的藥物 藥物滲出后可以引起局部灼傷或輕度炎癥。當(dāng)?shù)巫⒒煏r，因?yàn)樗幬锏拇碳ば宰饔茫瑫鹱⑸洳课坏难苤車械教弁椿蜓刂麠l血管都有疼痛感覺，但藥物外滲后很少發(fā)生急性反應(yīng)或組織環(huán)死 在藥物外滲時無明顯 發(fā)皰或刺 激作用阿霉素（ADM）表阿霉素（E-ADM）絲裂霉素（MMC）柔紅霉素（DNR）氮芥（HN2）長春新堿（VCR）長春花堿（VLB）長春花堿酰胺（VDS）去甲長春花堿（NVB）放線菌素D(ACTD) 等 卡氮芥（BCNU）氮烯

2、咪胺（DTIC）鬼臼乙叉甙（VP-16）鬼臼噻吩甙VM-26紫杉醇丙脒腙氟脲嘧啶（5-FU）等 博萊霉素（BLM）順鉑（DDP）甲氨喋呤（MTX）環(huán)磷酰胺（CTX）噻替哌（TSPA）阿糖胞紺（CA）等根據(jù)化療藥物損傷程度不同，分為三類:化療的定義化學(xué)治療：對病原微生物、寄生蟲、惡性腫瘤所致疾病的藥物治療（簡稱化療）?；熓抢没瘜W(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化的一種治療方式?；熕幬镏委熓悄壳爸委煇盒阅[瘤的主要手段之一 。與手術(shù)、放療并列成為三大治療手段。 化療的作用1.根治性治療：作為治愈癌癥主要治療方法。2 .術(shù)前輔助性治療：作為一種輔助治療以增強(qiáng)手術(shù)的療效，

3、殺滅可能殘留的微小病灶，其目的是為了治愈。3.術(shù)后/放療后化療:目的是消滅術(shù)后或放療后的殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶。減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。4.姑息性治療：作為減輕癌癥癥狀和改善生活質(zhì)量的手段。 化療的副作用化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時也會損害人體的正常細(xì)胞局部反應(yīng)（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應(yīng)（包括消化道，造血系統(tǒng)，心臟反應(yīng)，肺毒性反應(yīng)，腎功能障礙及其他反應(yīng)）。生殖功能障礙致癌作用致畸作用人體中增生活躍的正常造血細(xì)胞、消化道粘膜細(xì)胞和毛囊細(xì)胞更容易受到損傷化療藥近期毒性遠(yuǎn)期毒性化療的副作用系統(tǒng)性毒副作用骨髓抑制白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔

4、吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝腎毒性肝腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔黏膜炎或潰瘍、食管炎過敏癥狀呼吸困難，血壓下降，蕁麻疹，心動過速化療藥物的局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為血管外滲漏及化學(xué)性靜脈炎?；熕幫鉂B局部可應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷恢復(fù)。而化學(xué)性靜脈炎尚無有效方法，主要依靠預(yù)防。PICC預(yù)防靜脈炎濕敷治療靜脈炎一局部組織炎性反應(yīng)期 靜脈炎性反應(yīng)期 組織壞死期 化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物的外滲見于早期，局部腫脹，紅斑、持續(xù)刺痛 滲漏后23天，靜脈條索狀腫脹、發(fā)紅，淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱

5、 淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。 預(yù)防靜脈輸入化療藥物前應(yīng)評估患者血管情況，并用生理鹽水建立靜脈通路?；熕幬飸?yīng)在深靜脈置管中輸入（PICC、鎖穿）。如為外周靜脈輸入化療藥應(yīng)使用封閉留置針，置管位置宜選用前臂，避開關(guān)節(jié)及手背。留置針當(dāng)日拔出。如為深靜脈輸入化療藥輸注前后應(yīng)沖管。外周靜脈輸入化療藥時加藥前后應(yīng)檢查回血，確定在血管內(nèi)時再加藥?；熗鉂B漏和化學(xué)性靜脈炎的預(yù)防預(yù)防如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。指導(dǎo)患者保護(hù)好血管： （1）接受靜脈輸液側(cè)肢體不宜過多活動，以免穿刺針頭異位，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。 （2）拔針后局部按壓57

6、 min，如果早松開，會造成穿刺處皮膚青紫，影響以后的靜脈穿刺。 （3）寒冷天氣靜脈穿刺前，將穿刺側(cè)肢體用溫水泡洗，使血管擴(kuò)張，便于穿刺，減少多次穿刺對靜脈血管的損害?；爻椋航右蛔⑸淦鬟M(jìn)行多方向穿刺作強(qiáng)力抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。及時通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。原位保留針頭應(yīng)用解毒劑冰敷或熱敷觀察并記錄記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍毒性反應(yīng)嚴(yán)重時，請外科會診是否有外科指征加強(qiáng)交接，觀察局部變化 原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射相應(yīng)的拮抗藥物局部封閉：對外滲部位劇烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療 冷敷可有效地緩解強(qiáng)刺激性藥物對血管的損傷，

7、適用于蒽環(huán)類藥物熱敷適合于植物堿類藥物的外滲，如長春新堿/依托泊苷等患肢抬高24到48小時，促進(jìn)血液回流 ，避免受壓化療藥外滲的處理化療藥對應(yīng)解毒劑三、化療藥物引起毒副作用的預(yù)防及護(hù)理 措施過敏反應(yīng)常見引起過敏反應(yīng)的化療藥順鉑 氨甲喋呤 阿糖胞苷VP-16博來霉素L-門冬酰胺酶紫杉醇局部反應(yīng)：蕁麻疹，藥疹，皮炎全身反應(yīng)：表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，可危及生命預(yù)防： 紫杉醇、紫素給藥前給予皮質(zhì)類固醇和抗組織膠藥可預(yù)防或減輕過敏反應(yīng)發(fā)生。 L-門冬酰胺酶需做皮試。處理：腫瘤給藥途中應(yīng)密切觀察病情變化,嚴(yán)密觀察生命體征變化。 輕度癥狀：如瘙癢、潮紅等皮膚反應(yīng),一般不需中斷用藥, 可

8、對癥使用H1，H2受體拮抗劑嚴(yán)重過敏反應(yīng)：應(yīng)及時停藥就地?fù)尵龋⒏鶕?jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥。 紫杉醇Paclitaxel,taxol，PTX泰素、紫素、安素泰親脂性，不溶于水對放射有增敏作用乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌等有明顯療效避光，28保存靜滴3小時稀釋濃度：0.3-1.2mg/ml,NS,GS,GNS紫杉醇-過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：發(fā)生率39%，嚴(yán)重者2%多為型變態(tài)反應(yīng)：支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓幾乎所有的反應(yīng)都發(fā)生在用藥后最初10分鐘內(nèi)，嚴(yán)重反應(yīng)常發(fā)生在23分鐘內(nèi)紫杉醇治療前12小時給予地塞米松1020mg口服，治療前3060分鐘給予苯海拉明肌注，靜滴西米

9、替丁多西紫杉醇1Docetaxel,taxotere多西他賽、希存、泰索蒂，艾素不溶于水，可溶于有機(jī)溶劑，專用溶媒 NS,GS,稀釋濃度至0.3-0.9mg/ml乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌28 保存劑量限制性毒性：白細(xì)胞減少靜脈炎、水腫綜合征用法、用量 只能靜脈滴注。滴注時間為1h。預(yù)處理:為減輕體液潴留和過敏反應(yīng)的發(fā)生率和程度，治療期前預(yù)服糖皮質(zhì)激素類藥物如地塞米松，在多西滴注一天前服用，8mg,bid3d。 用法、用量 只能靜脈滴注。滴注時間為1h。預(yù)處理:為減輕體液潴留和過敏反應(yīng)的發(fā)生率和程度，治療期前預(yù)服糖皮質(zhì)激素類藥物如地塞米松，在多西滴注一天前服用，8mg,bid3d。 消化道反

10、應(yīng)1 惡心、嘔吐、食欲下降在化療中最常見副作用，發(fā)生頻率和程度因不同藥物和不同人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、長春花堿、長春新堿、絲裂霉素?；熕幋碳I吐中樞延髓或大腦5-HT3受體腸細(xì)胞受損，5-HT釋放興奮胃腸道啟動嘔吐惡心、嘔吐機(jī)制營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)消化道反應(yīng)1預(yù)防和護(hù)理 在飲食方面應(yīng)避免食用辛辣，油膩及有強(qiáng)烈氣味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等 注意少食多餐，進(jìn)食后切忌立即臥床，適當(dāng)限制餐前餐后1小時的飲水量，以免食物反流而引起惡心感 焦慮、抑郁、情緒不

11、良均可使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂觀情緒及適當(dāng)加用小劑量抗焦慮藥物（如舒樂安定）和小劑量胃腸動力藥物（如胃復(fù)安、嗎丁啉）等，對改善化療后惡心嘔吐癥狀亦有幫助。 目前最為有效控制惡心嘔吐癥狀的方法是使用止吐藥物 ： 吩噻嗪類（如非那根，苯海拉明等）、 多巴胺受體拮抗劑（如胃復(fù)安等） 5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊，帕洛諾司瓊）消化道反應(yīng)2腹瀉-腹瀉每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉需停止化療并及時對癥治療用藥前評估腹瀉次數(shù)，嚴(yán)重程度，有無脫水、發(fā)熱，伴隨用藥、食物非藥物處理：暫停用容易引起腹瀉的食物和藥物奶制品，辛辣食物，飲酒，含咖啡因食物，高纖維、高脂肪食物通便藥促胃腸動力藥如西沙比

12、利補(bǔ)液治療護(hù)理措施飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣飲食，避免對胃腸有刺激性的食物。嚴(yán)重腹瀉先進(jìn)食流食，腹瀉停止后逐漸恢復(fù)普食，便秘與有神經(jīng)毒性化療藥相關(guān)，長春新堿類、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纖維開塞露射肛口腔炎口腔炎護(hù)理措施 用含有利多卡因、Dxm的生理鹽水于餐前漱口，在口內(nèi)保留每次1-2分鐘，可減輕咀嚼和吞咽的疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會，促進(jìn)粘膜上皮的恢復(fù)。 若疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉素漱口液漱口，疑厭氧菌感染用3%雙氧水漱口 進(jìn)食對粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收，富含維生素并高含蛋白質(zhì)的食物，促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍的愈合。 口腔潰瘍出血嚴(yán)重者，可用凝血酶外敷 及

13、時應(yīng)用抗生素，局灶感染惡化常為全身感染的基礎(chǔ)。口腔潰瘍是消化道潰瘍的表現(xiàn)形式，標(biāo)志其他部位的消化道也發(fā)生了潰瘍，常用化療藥中，以MTX及放線菌素D發(fā)生的潰瘍多且重，5-FU，VP-16次之，脫發(fā)化療后會出現(xiàn)一過性脫發(fā)，以頭部最常見，是化療的常見副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見于化療后1-2周，化療停止1-2月后再生。最容易引起脫發(fā)的是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來霉素，平陽霉素。預(yù)防措施 使用性質(zhì)溫和的洗發(fā)劑 避免熱電吹風(fēng)，染發(fā)劑，卷發(fā)器及過度梳頭脫發(fā)的護(hù)理 心理護(hù)理：告知患者大多數(shù)化療藥都有可能容易脫發(fā)，停止化療后1個月就可以再生，使病人消除顧慮。 脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理將脫

14、發(fā)掃干凈，減少脫發(fā)對患者的刺激 幫助患者選擇合適的假發(fā)，糾正形象紊亂。目前沒有很好的處理脫發(fā)的方法更重要的是心理護(hù)理。肝腎毒性肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重，表現(xiàn)為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療 保肝藥，降酶藥，極化液復(fù)查肝功能 ，正常后可繼續(xù)化療腎毒性DDP對腎臟影響最大，腎小管的損傷是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最嚴(yán)重的副作用護(hù)理措施觀察患者鞏膜有無黃染和排尿情況，準(zhǔn)確記錄出入量。鼓勵患者多飲水，加速藥物排出，飲食清淡，避免大量肉類加重尿酸的形成。遵醫(yī)囑堿化利尿，化療前后檢測腎功能，肺毒性多種化療藥物都有肺毒性，其中以博萊霉素為著，其

15、次有亞硝脲類、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等。 可能與其反應(yīng)性氧代謝物的產(chǎn)生及其引起的肺炎性反應(yīng)有關(guān) 。最初表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，以后可發(fā)展成肺纖維化。處理病人原有慢性支氣管炎、肺功能減退或老年患者，博來霉素絕對不可應(yīng)用，可用其他藥物進(jìn)行治療一旦出現(xiàn)肺毒性，應(yīng)立即停用博萊霉素，但癥狀仍會繼續(xù)加重，可給予糖皮質(zhì)激素，并給予霧化吸人，吸氧對癥處理當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸功能減退時，可以做呼吸體操，目的是進(jìn)行肺功能的鍛煉。平時還注意防治呼吸道感染，應(yīng)預(yù)防感冒，做耐寒鍛煉，以提高病人的免疫力。 心臟毒性蒽環(huán)類（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）對心肌的影響與劑量相關(guān)，表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，左室射血分?jǐn)?shù)下降。嚴(yán)重

16、時為充血性心力衰竭。右雷佐生、參芪扶正可減輕蒽環(huán)類心臟毒性紫杉醇類（泰素，紫素，特素）對心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，與蒽環(huán)類聯(lián)合使用毒性加重。治療措施用蒽環(huán)類及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜 化療期間要心電監(jiān)測。一旦出現(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)停止使用蒽環(huán)類藥物并對癥治療，應(yīng)用心臟保護(hù)劑，患者心臟癥狀一般都能得到緩解。 神經(jīng)毒性 周圍神經(jīng)：草酸鉑，長春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。 中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)順鉑可引起聽神經(jīng)損傷，是停藥指征?；颊呷缬兄髟V，及時請耳鼻喉科會診。周圍神經(jīng)毒性為可逆性，嚴(yán)重者需及時停藥，

17、化療間歇補(bǔ)充大量B族維生素有利于減輕末梢神經(jīng)炎。護(hù)理措施 .及時詢問患者有無麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無力等癥狀。 . 對有手指麻木的患者，指導(dǎo)使用高溫，尖銳器具及其他危險物品時要注意安全。對平衡感受影響的患者尤其要預(yù)防跌倒墜床，浴室加防滑墊。骨髓抑制大多數(shù)化療藥物均可引起骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，甚者紅細(xì)胞、血色素下降等 ,同時可表現(xiàn)為疲乏無力，抵抗力下降，易感染，出血等。bone marrow 中性粒細(xì)胞減少癥是化療常見死因預(yù)防感染一般護(hù)理措施 空氣清潔：因病人全血細(xì)胞減少，抵抗力低下，易并發(fā)感染，應(yīng)保持病室清潔，陽光充足，室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時患者要戴口罩，減少探

18、視以降低交叉感染機(jī)會。室內(nèi)嚴(yán)格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細(xì)胞缺乏患者要保護(hù)性隔離。皮膚清潔：病人常因發(fā)熱、出汗，皮脂腺豐富處（毛發(fā)密集部位）易發(fā)生癤腫，故應(yīng)保持皮膚清潔，勤洗澡，及時更換內(nèi)衣，勤理發(fā)、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發(fā)生阻塞致感染。長期臥床病人，按時翻身，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。保持口腔清潔：減少口腔內(nèi)細(xì)菌積存和感染的機(jī)會，每天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口。肛門及外生殖器的清潔：每次便后用溫水沖洗干凈，大便后用15000高錳酸鉀溶液坐浴1520 min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。 預(yù)防出血 血小板低的病人行動要小心，防止碰撞擠壓，肌注或靜脈穿刺后應(yīng)用消毒棉球壓迫止血5 min以上。當(dāng)全身皮膚瘙癢時不要搔抓，不用牙簽剃牙，有黑便或嘔血時及時報告醫(yī)生。女病人月經(jīng)量過多時即通知醫(yī)生給予處理.平時防止用力揉擦眼球，當(dāng)視物模糊，視力有障礙時應(yīng)安靜休息減少活動。血小板減少時